許闖+李物華+王芳+喬冬梅+王偉炳

摘要：目的 分析社區(qū)高血壓細節(jié)管理的血壓控制效果及其影響因素，為完善社區(qū)高血壓細節(jié)管理模式提供理論依據。方法 運用流行病學社區(qū)干預研究，按照入選標準，選取400例楓林社區(qū)當年新發(fā)現的原發(fā)性高血壓患者，隨機分為兩組，每組200人；干預組研究對象采用群體健康教育和個性化指導相結合的方式，對照組采取常規(guī)的高血壓分組管理，在基線（2007年1月）和末期（2015年1月）比較兩組的血壓控制效果。結果 干預后，干預組的平均收縮壓（SBP）和平均舒張壓（DBP）較對照組凈下降8.03mmHg 和6.56mmHg，在血壓達標率、危險分層、及服藥依從性方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）；影響血壓控制效果的主要因素為性別、體質指數、高鹽膳食和吸煙。結論 上海市社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者的血壓控制方面效果顯著，是促進高血壓患者血壓穩(wěn)定的有效途徑。

關鍵詞：高血壓；細節(jié)管理；控制效果

Abstract：Objective To assess the effects and influent factors of the Hypertension Detail Management Program in communities on blood pressure control， which can provide the theoretical bases for improving this management model. Methods A community-based intervention study was conducted in Feng lin Community from 2007 to 2015. Following inclusion criteria， a total of 400 cases who were newly diagnosed with hypertension were randomly divided into two groups with 200 patients each. The patients in intervention arm took health education and personalized guidance， while those in control arm received routine management. Blood pressure control of the two groups patients were compared before and after the intervention. Results After the intervention， the SBP and DBP of the intervention group had average net decline of 8.03 mmHg and 6.56 mmHg respectively， compared with the control group. The level of blood pressure， compliance rate， risk factor of the intervention group were better than that of the control group （P <0.05）. The level of blood pressure were affected by sex， BMI， high salt diet and smoking. Conclusion T he community-based Hypertension Detail Management Program shows effectiveness for the controlling of blood pressure.

高血壓是腦卒中和冠心病的主要危險因素，我國有超過半數的心血管病發(fā)病與高血壓相關，據估算，2012年全國高血壓患病人數為2.7億，每10個成年人中至少有2個患高血壓[1]。高血壓不僅是常見的心血管疾病，也是其他心血管疾病最主要的危險因素之一，可導致心、腦、腎等靶器官的嚴重損害[2-4]。其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率以及由此帶來的巨額醫(yī)療費用，成為我國政府、社會和家庭的沉重負擔。目前，社區(qū)綜合干預是控制高血壓的基本模式和最有效途徑[5]，為完善和推動社區(qū)高血壓管理工作，2006年上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理項目在現行的高血壓管理模式基礎上，引入了疾病細節(jié)管理理念。本文主要對高血壓細節(jié)管理項目對高血壓患者的血壓控制效果及其影響因素進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象 本研究為社區(qū)干預性研究，2006年8-12月期間，在徐匯區(qū)楓林社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記的高血壓患者中隨機選取400例高血壓患者，患者住址均在楓林街道轄區(qū)內，無地域差異，并隨機分為干預組和對照組[x1]，干預組200人，對照組200人。納入標準：年齡35～75 歲；新發(fā)現的原發(fā)性高血壓患者或2006 年以后納入社區(qū)常規(guī)管理的患者；至少有1 項可改變的心血管危險因素[體質指數（BMI）、腹圍、血脂或吸煙]；按預后分級為中危（高血壓1～2級并有1～2項其他心血管危險因素）或高危（高血壓1～2級并有3 項或以上其他心血管危險因素）；排除標準：依據《高血壓防治指南 （2005版）》[6][A2]：血壓高于180/110 mm Hg患者 ；高血壓1 級且無其他心血管危險因素患者；高血壓3 級并有1 項以上其他心血管危險因素患者；需要住院的患者；血清肌酐升高（男性>133 μmol/L，女性>124 μmol/L），尿蛋白≥1個加號；有糖尿病、夾層動脈瘤、充血性心力衰竭（CHF）、腫瘤、視網膜病變如視乳頭水腫、出血或滲出；心血管病史（心肌梗死、腦卒中、急性冠脈綜合征及短暫缺血發(fā)作）；肝、腎、肺嚴重疾病者；既往有心臟介入性操作史的患者，包括經皮冠狀動脈腔內血管成形術（PTCA）及冠脈搭橋術（CABG）疾病?；颊呔炇饡嬷橥鈺?。

1.2 方法

1.2.1 干預方式 按照隨機數字表法，將患者分為兩組，在基線（2007年1月）和末期（2015年1月）比較兩組的血壓控制效果。 干預組[A3]：依據《高血壓防治指南 （2005版）》[6][A4]，根據患者具有的心血管危險因素分為低危、中危和高危層，對低危層、中危層患者每3個月隨訪1次，高危層患者每1個月隨訪1次。在楓林社區(qū)衛(wèi)生服務中心慢性病管理醫(yī)務人員中設立高血壓健康管理專員，系統(tǒng)培訓其溝通和健康教育技巧，對患者進行個性化健康教育[x5]，社區(qū)醫(yī)生定期監(jiān)測患者血壓，同時密切關注心血管疾病危險因素[（體質指數（BMI）、腹圍、血脂或吸煙等），并進行生活方式干預，使患者改變不良的生活習慣，在常規(guī)隨訪的基礎上進行群體健康教育和個性化指導。

具體干預方式：群體干預 定期（2次/ 年）邀請專家開展高血壓專題講課（疾病知識、合理膳食），并提供患者與專家咨詢及交流的機會；應用自我管理理念，成立高血壓自我管理小組，開展高血壓自我管理活動，鼓勵組員積極參與小組活動，交換治療疾病的經驗和知識（2次/年）；社區(qū)醫(yī)生根據患者危險分層隨訪，高危層隨訪1次/月，中危層每季度隨訪1次。個體干預：利用社區(qū)門診、家庭訪視等途徑，對高血壓患者進行隨訪，設立健康管理專員，協(xié)助社區(qū)醫(yī)生確定患者的隨訪方案，督促患者遵從隨訪管理，根據患者的危險因素制訂個性化的生活行為指導，提供有針對性的干預措施，提高健康管理的效率。

對照組：研究對象采取常規(guī)的分組管理方式。方法為根據《中國高血壓防治指南（2005 版）》6將高血壓患者按照危險度分層后，進行常規(guī)的隨訪，高危層每月隨訪1次，中危層每季度隨訪1次。

1.3 診斷標準 （1）在未用抗高血壓藥情況下，依據中國高血壓防治指南（2005版）[6]將高血壓定義為：收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，按血壓水平將高血壓分為1、2、3級。收縮壓≥140 mmHg和舒張壓<90 mmHg單列為單純性收縮期高血壓。（2）患者既往有高血壓史，（3）目前正在用抗高血壓藥者。血壓測量方法 按照上海市疾病預防控制中心統(tǒng)一培訓要求和測量標準，被測者上午未服降壓藥的情況下，排空膀胱，不喝咖啡及濃茶等易興奮飲料，采取坐位，用汞柱血壓計測量右側上臂血壓3次，每次間隔放松袖帶休息2 min，記錄3次SBP和DBP的讀數，取平均值。血壓達標標準為SBP<140 mmHg 和DBP<90 mmHg。

1.4 質量控制 由上海市疾病預防控制中心制定統(tǒng)一的質量控制方法[A6]，并培訓質控員，采用2次詢問、現場觀察、上機核對的方法，對問卷詢問、體格檢查、數據錄入等環(huán)節(jié)的準確性和真實性進行了嚴格的質量控制。從血壓測量患者中隨機抽取10%進行質控，通過詢問結果，調查表內容、現場觀察血壓測量技術，血壓測量通過率100%，合格率100%；再從問卷填寫和數據錄入中抽取10%的患者查看數據填寫與錄入質量情況，查看表格填寫的完整性和邏輯性，通過率100%，合格率95%；數據錄入符合紙質信息與錄入信息的符合程度，通過率90%，合格率95%。[A7]

1.5 統(tǒng)計方法 調查問卷通過EpiData 3.1軟件進行數據錄入，運用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計描述及分析，符合正態(tài)分布的計量資料用來表示，計數資料用頻數或率來表示。計量資料組間比較采用t檢驗，構成比或率的比較用χ2檢驗等，以干預后血壓值是否達標（SBP<140 mmHg，DBP<90 mmHg）為因變量，以性別、年齡、受教育程度、吸煙等可能的危險因素為自變量，進行多元非條件logistic回歸分析，變量賦值見表1[A8]，檢驗水準α= 0.05。

2 結 果

2.1 基線時兩組的一般情況比較 在400例研究對象中，干預組200例，男性占52.5%，女性占47.5；對照組200例，男性占47.0%，女性占53.0%。兩組患者的平均年齡相近，分別為（59.85±8.99）歲和（58.36±7.92）歲；干預組中高中及以上學歷者占56%，危險分層為中危的占92%，吸煙者占16.5%，對照組分別為67%、95%和10.5%；對照組中有45.5%的患者體質指數（BMI）達標，高于干預組的36.5%；兩組的服藥依從性和血壓值達標知曉率情況較為接近，干預組和對照組服藥依從性分別為79.0%和74.5%，高血壓值達標知曉率分別為92.0%和90.5%；血壓值方面，干預組SBP平均值為（148.07±9.20）mmHg，DBP平均值為（90.86±7.29）mmHg，對照組SBP平均值為（148.33±6.95）mmHg，DBP平均值為（89.84±5.40）mmHg。經分析，兩組間在性別、年齡、學歷、危險分層等一般情況的[A9]差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（見表 2）。

2.2 干預后兩組間比較 干預后，調查顯示[A10]，干預組182例，對照組179例。干預組干預后的血壓達標率、BMI達標率、遵從醫(yī)囑服藥率，血壓達標值知曉率分別為90.7%、46.7%、86.8%和98.4%，均高于對照組78.2%、39.1%、77.1%和93.9%；干預組的吸煙率為7.1%，低于對照組的10.6%；干預后，高血壓危險分層中，干預組中高危、中危、低危層分別為（3.8%、4.4%、91.8%），與對照組相比，高危、中危層患者分別降低了（14.1%、7.9%），低危層患者提高了22.0%。血壓值方面，末期干預組SBP、DBP分別為（130.23±6.40 mmHg、81.79±4.03 mmHg），低于對照組的（138.26±7.19 mmHg、88.34±4.10 mmHg）。經統(tǒng)計檢驗分析，干預后對照組和干預組[A11]在BMI值達標和吸煙這兩個指標差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），在血壓值達標、服藥遵醫(yī)囑、高血壓達標值知曉、危險分層及血壓值這幾個方面組間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表 3）

2.3 干預前后血壓值的凈差異 干預后，干預組平均SBP 較對照組凈下降8.03 mmHg，平均DBP較對照組凈下降6.56 mmHg，經分析，兩組間干預前后血壓凈變化差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（見表 4）

2.4 干預組高血壓危險因素的多因素logistic回歸分析 結果顯示：影響患者血壓值達標的危險因素有性別（OR值2.89，95%CI：1.39～6.02）、吸煙（OR值2.09，95%CI：1.02～4.31）、BMI（OR值1.65，95%CI：1.21～3.79）和高鹽膳食（OR值2.65，95%CI：1.15～3.96）。即女性患者血壓值不達標的危險性比男性大，吸煙者血壓值不達標的危險性比不吸煙者大，BMI未達標的患者血壓值不達標的危險性高于BMI達標者，高鹽膳食的患者血壓值不達標的危險性高于非高鹽膳食的患者。（見表 5）

3 討 論

本次研究顯示，干預后干預組患者的血壓達標值知曉率較基線提高了6.4%；中危和高危層患者明顯降低，分別占3.8%和4.4%，低危層占91.8%，這與賈貢獻，余金明，林凡禮等[7]及李惠娟[8]的研究結果相似；干預組患者吸煙率下降了9.4%；BMI達標率為46.7%，比干預前有所提高，遵從醫(yī)囑服藥患者占86.8%，高于干預前的79.0%；在血壓值方面，平均SBP值和DBP值均低于干預前。在以上指標中，對照組僅在心血管危險因素分層和血壓值這兩個方面高于干預前。干預后兩組間比較顯示，除BMI達標率和吸煙兩個指標間無差異外，而血壓值、遵從醫(yī)囑服藥、高血壓達標值知曉率及危險因素分層這幾個方面組間差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預組和對照組的平均SBP值及平均DBP值干預后比干預前均有明顯下降，但通過凈差異比較，干預組的平均SBP值和平均DBP值較對照組凈下降了8.03 mmHg和6.56 mmHg，兩組間的血壓值凈差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明，本次干預在降低高血壓患者的血壓水平上產生了明顯的效果，本研究結果與芬蘭非藥物干預2年隨訪研究的結果[9-10]相似。取得以上效果可能是由于社區(qū)醫(yī)生在隨訪中全面了解高血壓患者的實際情況，對高血壓患者提出個性化的指導和建議，有利于患者提高對自身高血壓病情的認識和治療依從性；另外通過定期開展的各類高血壓防病知識活動，鞏固和提高了患者的高血壓防病、治病知識，增強了患者自我控制意識和能力。這與李惠娟、于少萍[11]等的研究結果一致，表明在社區(qū)開展高血壓細節(jié)管理是行之有效的措施。

在干預后，干預組[A12]高血壓危險因素的多因素logistic回歸分析中，高血壓的危險因素有性別（OR值2.89，95%CI：1.39～6.02）、吸煙（OR值2.09，95%CI：1.02～4.31）、BMI（OR值1.65，95%CI：1.21～3.79）和高鹽膳食（OR值2.65，95%CI：1.15～3.96）。即女性患者血壓值不達標的危險是男性的2.89倍，提示在高血壓防治中可以將女性患者作為重點人群開展膳食、運動等健康宣傳教育。吸煙患者血壓值不達標的危險是不吸煙者的2.09倍，吸煙可造成高血壓患者心跳加快，血管收縮，血壓升高，此外，煙草中的有害物質還可刺激血管內的化學感受器，反射性地導致血壓升高，有吸煙習慣的高血壓患者，對降壓藥物的敏感性會有所降低，抗高血壓治療不易有較好效果。BMI較高和高鹽膳食的患者血壓值不達標的危險性較大，研究表明：超重或肥胖是高血壓的重要危險因素，BMI是高血壓發(fā)病的一個獨立危險因素，BMI每增加—個單位（kg/m2），確診高血壓發(fā)病風險比增加約10.8%[12]。大量研究證實，膳食鈉攝入量與血壓呈正相關，高鹽攝入是導致血壓升高的一個重要因素，而且隨著年齡的增長，這種關系也越來越密切。由此可知，通過高血壓細節(jié)干預，在平時的隨訪和健康教育活動中，督促患者養(yǎng)成良好的膳食行為習慣，不吸煙，控制體重，適量運動，以維持血壓的平穩(wěn)。

綜上所述，細節(jié)管理對高血壓患者的血壓控制效果明顯且優(yōu)于現有管理模式，本研究與細節(jié)管理的其他一些項目點報道結果[8，13-14]一致。高血壓是一種終身伴隨的疾病，高血壓患者健康行為習慣的形成和危險因素的改變有一個過程。實施高血壓疾病細節(jié)管理是對現行社區(qū)慢性病管理模式的一種探索和補充，高血壓患者從過去的被動管理逐步走向主動防治。以全科團隊與預防保健人員為主體的慢性病防治隊伍融入社區(qū)、服務社區(qū)，全科醫(yī)生肩負起了社區(qū)居民健康守護人的職責，為降低社區(qū)各類慢性病的患病率，提高居民的健康水平發(fā)揮了越來越重要的作用。健康教育是“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務的重要組成部分，也是健康管理專員最常用的工作方法。通過健康宣教，將正確的健康理念不斷灌輸給患者，可促使患者自覺地采納有益于健康的行為習慣和生活方式，減少和消除影響健康的危險因素，提高高血壓知曉率、治療率及控制率，幫助患者控制血壓水平，使血壓維持在正常值以內。本次研究通過對社區(qū)高血壓疾病的細節(jié)管理，不但降低了高血壓患者的血壓水平，還有助于改善高血壓患者的危險因素，由此可見，在社區(qū)慢性病管理中引入以患者自我管理，制定個體化的管理方式為核心內容的高血壓疾病細節(jié)管理模式尤為重要。

參考文獻

[1] 《中國心血管病報告2013》正式發(fā)布 死亡率呈平臺期走勢[J]. 上海醫(yī)藥，2014，17（17）：36-37.

[2] 高琦. 112例高血壓病患者腦、心、腎等靶器官并發(fā)癥的臨床分析[J]. 醫(yī)藥與保健，2014，14（2）：61-63.

[3] 趙連友. 保護心腦腎是高血壓病治療的重要目標[J]. 中國實用內科雜志，2010，24（11）： 968-969.

[4] 郎玉潔. 高血壓病治療的重要目標是保護腦心腎[J]. 中外醫(yī)療，2012，31（6）75-77.

[5]. 宋小紅. 膳食營養(yǎng)和高血壓病的關系研究[J]. 中國衛(wèi)生產業(yè)，2014，38（25）：22-23.

[6]. 周智林. 中國高血壓防治指南 2005年修訂版[A]. 浙江省中西醫(yī)結合學會.浙江省中西醫(yī)結合學會臨床藥學專業(yè)委員會第六次學術年會暨省級繼續(xù)教育學習班論文匯編[C].浙江省中西醫(yī)結合學會，2006，11（6）50-86.

[7]. 賈貢獻，余金明，林凡禮等. 高血壓患者吸煙狀況與心血管危險分層的關系[J]. 中華高血壓雜志，2013，11（4）：340-345.

[8]. 李惠娟. 疾病細節(jié)管理在社區(qū)高血壓管理中的作用初探[J].上海預防醫(yī)學，2010，22（ 6） ： 332-335.

[9]. Kastarinen MJ， Ruska PM， Korhonen MH， et al. for LIFEH Study Group. Non- pharmacological Treatment of hypertension in primary health care： a 2-year open randomized controlled trial of lifestyle intervention against hypertension in eastern Finland[J].J Hyper tens，2002，20 （ 12） ： 2505-2512.

[10]. 沈恬，倪劍文，施榕. 上海市社區(qū)高血壓疾病管理比較研究[J].中華疾病控制雜志，2010，14（ 8） ： 757-759.

[11]. 于少萍，傅弦琴，喬穎芬.高血壓細節(jié)管理對患者高血壓危險分層的影響[J].實用心腦肺血管病雜志，2009，17（10）：908-909.

[12]. Ghosh JR，Bandy opadhyay AR.Comperative evaluation of obesity measures： relationship with blood pree，sures and hypertension[J].Singapore Med J，2007，48（ 3） ： 232-235.

[13]. 程旻娜， 李新建， 王玉恒，等 上海社區(qū)高血壓疾病細節(jié)管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究[J].中國全科醫(yī)學，2011，14（4）：394-397.

[14] 周杰，高霞，喬國良，等. 社區(qū)高血壓細節(jié)管理血壓控制效果及影響因素分析[J]. 上海預防醫(yī)學，2012，24（2）：95-97.