李宗師 李 哲 康志宇

超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用

李宗師 李 哲 康志宇

目的觀察超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面(TAP)阻滯在結(jié)直腸癌根治術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法 選擇我院近兩年全麻下行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者50例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各25例。A組手術(shù)結(jié)束后拔管前在超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP分別注射0.45%甲磺酸羅哌卡因20 mL，B組雙側(cè)TAP阻滯注射等量生理鹽水。所有患者術(shù)后均使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛泵。觀察兩組術(shù)后2、4、8、12、24 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)，記錄術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量，鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)，患者鎮(zhèn)痛滿意度及不良反應(yīng)。結(jié)果 術(shù)后2、4、8、12和24 h A組VAS評分分別為(1.08±0.86)、(1.60±0.71)、(1.92±0.49)、(2.28±0.61)、(2.44±0.51)，均低于B組(1.88±0.73)、(2.24±0.72)、(2.68±0.56)、(2.96±0.54)和(3.24±0.44)；舒芬太尼用量A組(53.20±1.39)μg，B組(59.18±2.82)μg；鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)A組(10.40±2.78)次，B組(22.36±5.63)次；患者鎮(zhèn)痛滿意度A組(9.12±0.78)，B組(7.52±0.77)；惡心嘔吐情況比較A組2例，B組8例；上述各項指標(biāo)差異除術(shù)后4hVAS評分外均有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組患者均無呼吸抑制出現(xiàn)。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以減少術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛藥的使用量，降低阿片藥物引起的不良反應(yīng)發(fā)生率，并使鎮(zhèn)痛效果更加完善，其定位準(zhǔn)確，操作方便，損傷較小，安全性高，適合臨床應(yīng)用。

超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；鎮(zhèn)痛

結(jié)直腸癌根治術(shù)是普外科較大手術(shù)，因其手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者疼痛感較強，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者的術(shù)后恢復(fù)以及身心健康[1-2]。腹橫肌平面(TAP)阻滯是在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層注射局麻藥阻滯前側(cè)腹壁的神經(jīng)，使前腹壁得到良好的鎮(zhèn)痛[3-4]。近年來TAP阻滯發(fā)展較快，應(yīng)用日趨廣泛，本文旨在研究超聲引導(dǎo)下TAP阻滯在結(jié)直腸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡45～78歲，體重50～83 kg，2014年5月—2016年5月于我院行結(jié)直腸癌根治術(shù)患者50例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，每組各25例。A組為雙側(cè)TAP分別注射0.45%甲磺酸羅哌卡因(揚子江藥業(yè)集團，南京海陵藥業(yè)有限公司)20 mL，B組為雙側(cè)TAP分別注射等量生理鹽水。排除標(biāo)準(zhǔn)：對羅哌卡因、阿片類藥物過敏；嚴(yán)重心、肺、肝、腎病史；凝血功能障礙；腹壁皮膚破損及感染等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，所有患者均簽署麻醉知情同意書，自愿接受本術(shù)后鎮(zhèn)痛方案。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 患者入室后建立上肢靜脈通道，監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(包括SBP、DBP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)，所有患者麻醉前肌肉注射0.5 mg阿托品。

1.2.2 手術(shù)麻醉 所有患者采用全身麻醉，咪唑安定0.06 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，阿曲庫銨1 mg/kg誘導(dǎo)，術(shù)中微量泵持續(xù)輸注丙泊酚4～10 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.05～0.2 μg·kg-1·min-1，按需間斷追加阿曲庫銨維持肌松，根據(jù)血流動力學(xué)的變化調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼的泵注速度。

1.2.3 TAP阻滯 手術(shù)結(jié)束后，拔管前行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。無菌注射器及其內(nèi)藥物由不參與操作的麻醉護士準(zhǔn)備，術(shù)后觀察者不知分組情況。阻滯方法：將超聲探頭(L38，5～10 MHz，SonoSite.美國)在髂棘及肋骨下緣中點、腋中線處呈軸狀位放置，從淺層到深層依次識別皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜和腹膜內(nèi)組織，并尋找背闊肌與腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的移行交界區(qū)，阻滯的目標(biāo)結(jié)構(gòu)為位于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的神經(jīng)血管叢[5]。穿刺使用100 mm長，22G短斜面針(神經(jīng)刺激針30°，B.Braun，德國)，在實時超聲引導(dǎo)下由前側(cè)以in-plane技術(shù)進針，使針尖在腋中線附近位于腹外斜肌和腹橫肌之間靠近背闊肌處，確認針尖位置，回抽無血后每側(cè)給予20 mL相應(yīng)藥液。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛

所有患者均在術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCIA)，PCIA配方為舒芬太尼100 μg+托烷司瓊5 mg加生理鹽水至100 mL，背景輸注速度2 mL/h，自控量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。

1.4 監(jiān)測指標(biāo)

(1)術(shù)后2、4、8、12、24 h靜息狀態(tài)下的疼痛視覺模擬評分(VAS)，VAS的評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛；(2)術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量；(3)術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)；(4)觀察并記錄有無惡心嘔吐，呼吸抑制等不良反應(yīng)；(5)記錄患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意程度，由0分至10分代表滿意程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、身高、體重及ASA分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。所有患者順利完成TAP阻滯，超聲下解剖結(jié)構(gòu)清晰，無相關(guān)并發(fā)癥(出血、血腫、局麻藥毒性反應(yīng)，腹膜及內(nèi)臟穿刺損傷等)發(fā)生。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparisons of two groups of patients with general information

Note：There was no significant difference in general data between the two groups.

2.2 術(shù)后觀察記錄情況比較

(1)術(shù)后各時點VAS疼痛評分比較A組均低于B組除術(shù)后4h外均有統(tǒng)計學(xué)意義(表2)；(2)術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量A組比B組少；(3)術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)A組比B組少；(4)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意度A組比B組高；(5)術(shù)后惡心嘔吐情況比較：A組2例，B組8例，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制的情況。

表2 兩組患者不同時點VAS評分的比較Table 2 Comparisons of two groups of patients with VAS score

Note：compared with group B in addition to the postoperative 4 h，P<0.05.

表3 舒芬太尼用量、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度、惡心嘔吐情況比較Table 3 Comparison of sufentanil，analgesia pressing times，analgesic satisfaction，nausea and vomiting

Note：Compared with group B，P<0.05.

3 討論

結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛的主要原因為腹部切口痛和內(nèi)臟牽拉損傷，我院以往常采用PCIA進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果雖然確切但藥物使用量較大，容易發(fā)生術(shù)后惡心嘔吐，呼吸抑制等不良反應(yīng)。TAP阻滯是針對前腹壁的區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)，大量研究已被證實可為腹部手術(shù)提供有效術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后PCIA藥物使用，增強鎮(zhèn)痛效果[6-9]，而傳統(tǒng)TAP阻滯是根據(jù)解剖定位盲探操作，有穿刺導(dǎo)致內(nèi)臟損傷或腹腔內(nèi)注射的風(fēng)險，超聲實時引導(dǎo)穿刺技術(shù)，顯示清晰，可監(jiān)測藥物注入及擴散過程，提高了穿刺的準(zhǔn)確性，保證了穿刺的成功率及安全性[10-14]，所以本研究50例患者均無TAP阻滯相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

甲磺酸羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥，對心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性低，阻滯時間長，不良反應(yīng)少，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中[15]。

本研究中術(shù)后各時點VAS疼痛評分比較A組均低于B組，說明TAP阻滯阻斷了腹部皮膚、肌肉和壁層腹膜的傷害性刺激，減輕了傷口疼痛。A組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼的使用量都比B組少，而且術(shù)后患者滿意度高，說明通過PCIA提供的少量阿片類藥物減輕了內(nèi)臟損傷所引起的鈍痛，這種模式的聯(lián)合鎮(zhèn)痛既減少了阿片藥物的用量[16]，降低了惡心嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率，又提高了患者術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果和滿意程度。

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5 種皓，周雁，趙旸，等.經(jīng)腹橫筋膜平面阻滯時使用不同濃度羅哌卡因?qū)ζ蕦m產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12(5)：72-76.

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(收稿：2016-09-02)

The application of postoperative analgesia of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in radical resection of colorectal cancer

LIZongshi，LIZhe，KANGZhiyu

Department of Anesthesiology，Yan Qing County Hospital，Beijing 102100，China.

Objective To observe the application effects of postoperative analgesia of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block in radical resection of colorectal cancer patients.Methods Fifty patients undergoing radical resection of colorectal cancer in our hospital within nearly two years were divided into two groups，according to number table mehtod，25 cases in each group.Patients of group A were injected with 0.45% ropivacaine mesylate 20 mL in ultrasound-guided bilateral TAP after the end of surgery before extubation；the patients of group B were injected with the same amount of normal saline in ultrasound-guided bilateral TAP block，Postoperative patient-controlled intravenous analgesia with sufentanil was provided to all patients.The VAS score of two groups after operation record the postoperative dosage of sufentanil in 24h，pressing times of analgesia pump，the satisfaction of patients with postoperative analgesia and adverse reactions.Results The VAS score of group A(1.08±0.86)，(1.60±0.71)，(1.92±0.49)，(2.28±0.61)，(2.44±0.51)were lower than that of group B(1.88±0.73)，(2.24±0.72)，(2.68±0.56)，(2.96±0.54)，(3.24±0.44).The dosage of sufentanil in group A(53.20±1.39)μgvs. group B(59.18±2.82)μg，pressing times of analgesia pump，group A(10.40±2.78)vs. group B(22.36±5.63)，the satisfaction of patients with postoperative analgesia，group A(9.12±0.78)vs. group B(7.52±0.77).There were 2 cases of postoperative nausea and vomiting in group B vs 8 cases in group A，The above-mentioned indexes difference had statistical significance except postoperative 4h score. The indicators of respiratory depression in the two groups did not occur.Conclusion The application of postoperative analgesia of ultrasound-guided transversus abdominis plane(TAP)block in radical resection of colorectal cancer patients，can reduce postoperative intravenous analgesic drug usage，decrease the incidence of adverse reactions induced by opioid drugs，and the analgesic effect is more effective with the positioning accuracy，convenient operation，less injury，high safety and suitable for clinical application.

Ultrasonography；Transversus abdominis plane block；Analgesia

首都醫(yī)科大學(xué)全科醫(yī)學(xué)與繼續(xù)教育學(xué)院 北京市延慶區(qū)醫(yī)院麻醉科(北京 102100)

李宗師，女，(1981-)，本科，主治醫(yī)師，從事臨床麻醉的研究。

李宗師，E-mail：wuchunlei000000@163.com

R614.4

A

10.11904/j.issn.1002-3070.2017.01.007