張銳明

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院普通外科， 廣州 511400)

對比前后入路腹膜前放置Kugel補(bǔ)片治療腹股溝疝的效果

張銳明

(廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院普通外科， 廣州 511400)

目的 對前后入路腹膜前放置Kugel補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效和并發(fā)癥進(jìn)行比較。方法 將84例腹股溝疝患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:前入路組(n=38)采用開放式前入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，后入路組(n=46)采用開放式后入路腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)，比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 前入路組手術(shù)時間少于后入路組[(36±14)min比(45±12)min，P=0.002 1]；而術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，2組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組均未見復(fù)發(fā)及補(bǔ)片感染現(xiàn)象。結(jié)論 前后入路兩種術(shù)式均安全有效，選擇適合患者的術(shù)式，均可獲得創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的效果。

疝，腹股溝; 疝修補(bǔ)術(shù); 前入路； 后入路

腹股溝疝是普外科的常見病，男女發(fā)病率約為15:1，右側(cè)多見，現(xiàn)代疝修補(bǔ)術(shù)要求技術(shù)上簡單、有效、安全、微創(chuàng)、無張力,患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，Kugel補(bǔ)片則基本可以滿足上述要求，其術(shù)式有多種，區(qū)別主要是層次和入路的不同[1-2]。本文回顧性分析2012年1月至2014年1月，廣東省廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院普通外科根據(jù)腹股溝疝患者不同情況，分別實施前入路及后入路放置Kugel補(bǔ)片，將其結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例腹股溝疝患者的診斷和治療方案的選擇參照文獻(xiàn)[3-4]。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為2組:前入路組38例,男34例、女4例，年齡23～78歲、平均55.3歲，斜疝25例、直疝13例;后入路組46例,男41例、女5例,年齡27～78歲、平均54.8歲,斜疝39例、直疝7例。2組性別、年齡、疝類型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前均與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

前入路組：患者均采用硬膜外間隙阻滯麻醉，于恥骨結(jié)節(jié)至髂前上棘連線中點上方約2.0 cm處作一長3～4 cm的斜形切口,順纖維方向打開腹外斜肌腱膜,無需打開外環(huán),向上拉開弓狀緣,顯露內(nèi)環(huán)及其周圍腹橫筋膜，找到疝囊后常規(guī)打開疝囊,手指伸入腹腔探查以明確是否有其他疝并存。與斜疝并存的直疝一般不大,無需特殊處理。與斜疝并存的股疝則應(yīng)先將其回納。小疝囊無需橫斷,大的疝囊橫斷后結(jié)扎,但無須作高位結(jié)扎。將斜疝疝囊作高位游離至疝環(huán),環(huán)形切開疝環(huán)外的腹膜外脂肪及其與內(nèi)環(huán)的疏松組織聯(lián)系,在腹膜外脂肪層內(nèi)鈍性分離腹膜與腹橫筋膜,用紗布填塞法分開腹膜與腹橫筋膜之間的疏松組織聯(lián)系,創(chuàng)建腹膜前間隙,內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)后,下達(dá)恥骨后方,外上方很容易分離,離內(nèi)環(huán)3～4 cm即可。分離完成后，將Kugel補(bǔ)片經(jīng)內(nèi)環(huán)口放入已分開的腹膜前間隙,展平,確定記憶彈力環(huán)位于恥骨結(jié)節(jié)及恥骨疏韌帶之后,且無折疊。外上方平鋪在髂血管之后即可。將補(bǔ)片與內(nèi)環(huán)縫合一針固定補(bǔ)片同時縮窄被擴(kuò)大的內(nèi)環(huán)。依次關(guān)閉切口[5-6]。

后入路組：患者均采用硬膜外間隙阻滯麻醉。內(nèi)環(huán)上方一橫指3～4 cm切口，順皮紋橫形切開皮膚至腹外斜肌腱膜，沿其纖維方向切開，鈍性分離腹內(nèi)斜肌與腹橫肌，垂直切開腹橫筋膜。斜疝較小者可在內(nèi)環(huán)口的上方將疝囊提起，將其完全游離后還納腹腔，疝囊大者可將其切除，或可將疝囊在頸部斷開。疝環(huán)口3-0可吸收線連續(xù)縫合關(guān)閉。在腹壁下血管和精索的深面，術(shù)者用手指進(jìn)行鈍性分離腹膜前間隙。內(nèi)側(cè)至腹直肌后方，內(nèi)下至恥骨聯(lián)合深面，上至腹內(nèi)斜肌和腹橫肌深面，下至恥骨梳韌帶以下，外至內(nèi)環(huán)口外上方3～4 cm，精索要完全腹壁化。待間隙創(chuàng)立后，術(shù)者將Kugel補(bǔ)片卷疊插入此間隙并將補(bǔ)片展平，3/5的補(bǔ)片位于腹股溝韌帶的上方，2/5位于下方。補(bǔ)片前層與腹橫筋膜固定，依次關(guān)閉切口[5-6]。術(shù)后均在手術(shù)區(qū)域壓沙袋12～24 h。

1.2.2 觀察指標(biāo)

2組均統(tǒng)計各組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料的比較采用t檢驗;計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

前入路組手術(shù)時間明顯少于后入路組(P=0.002 1);2組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。2組未見復(fù)發(fā)且無補(bǔ)片感染病例。

表1 2組各項指標(biāo)比較

組別n手術(shù)時間t/min術(shù)中出血量V/mL住院時間t/d并發(fā)癥/例尿潴留血腫積液重度疼痛發(fā)生率/%前入路組3836±1410±55±2111110.52后入路組4645±1212±54±312108.70t/χ23.17261.82471.75660.0809P0.0021>0.05>0.05>0.05

3 討論

由Fruehaud首次提出肌恥骨孔的概念:上界為大致水平走行的雙層肌肉結(jié)構(gòu)[6]，即淺層為腹外斜肌，深層為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，下界為髂骨前界，由恥骨梳韌帶和恥骨肌覆蓋，內(nèi)側(cè)緣為腹直肌終末部分和其上的錐狀肌，外側(cè)緣由髂腰肌和髂恥弓組成。斜疝、直疝和股疝均始發(fā)于此區(qū)域內(nèi)。自從恥骨肌孔和無張力疝修補(bǔ)術(shù)的概念提出以來,隨著人工材料科學(xué)的飛速發(fā)展并達(dá)到理想的要求,現(xiàn)代疝修補(bǔ)技術(shù)產(chǎn)生了飛躍性的進(jìn)步，Kugel補(bǔ)片從腹橫筋膜后、腹膜前覆蓋整個恥骨肌孔，完全覆蓋了斜疝、直疝和股疝可能發(fā)生的區(qū)域，故對較大的缺損、復(fù)發(fā)疝及馬鞍疝更適合。

本研究2組創(chuàng)建腹膜前間隙均要求切實做到精索腹壁化，在內(nèi)環(huán)上方將精索與其下緊貼的腹膜分開，使精索緊貼腹壁肌層，在這一點上后入路更為順暢，而前入路采用頸肩技術(shù)進(jìn)行分離的手術(shù)組經(jīng)常碰到疝環(huán)處粘連緊密，腹橫筋膜很難分離腹壁下血管，很難避開影響操作等情況造成補(bǔ)片放置困難。從解剖層面來看，后入路不經(jīng)過腹股溝區(qū)，能避免傷及髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)生殖股神經(jīng)等，可以減少術(shù)后疼痛，本研究因為手術(shù)例數(shù)較少，未出現(xiàn)上述情況。

后入路術(shù)式是一種完全后入路腹膜前修復(fù)技術(shù)，趙象文等[7]認(rèn)為后入路手術(shù)治療成年腹股溝疝具有一定優(yōu)勢,總體并發(fā)癥發(fā)生率較前入路低。但憑術(shù)者的個人感覺，手術(shù)難度相對較大，對術(shù)者的技術(shù)要求較高。這對小疝囊的處理很容易做到,但對于較大的疝囊,處理起來就有一定的困難，尤其是高齡、病程長、體型偏瘦、腹膜前脂肪較少，疝囊大且粘連重的患者[8]，在創(chuàng)建腹膜前間隙的過程中，在分離疝環(huán)外上方時，易將腹膜分破或撕裂，補(bǔ)片有可能與腸粘連，導(dǎo)致腸梗阻甚至腸瘺等并發(fā)癥，而患者就診時疝囊已經(jīng)較大,甚至已嵌頓或絞窄,如按原始術(shù)式進(jìn)行處理顯然會比較困難。而前入路術(shù)式組對疝囊的處理方式與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)時對疝囊的處理方式相同,甚至更為簡單(無須作高位結(jié)扎)，這是外科醫(yī)生非常熟悉的,無須進(jìn)一步學(xué)習(xí)和訓(xùn)練,可大大縮短學(xué)習(xí)曲線，這種入路省去了腹橫筋膜切口,免去了該切口的修補(bǔ)縫合,也就節(jié)省了操作,大大縮短了手術(shù)時間，這與本研究結(jié)果相符。

腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)中使用Kugel補(bǔ)片是針對解決恥骨肌孔結(jié)構(gòu)薄弱及缺損這一腹股溝疝發(fā)生的解剖學(xué)基礎(chǔ)的腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)[9]，從根本上解決腹股溝疝患者多種疝并存及術(shù)后容易復(fù)發(fā)的特點，是目前腹股溝疝治療中較理想的手術(shù)方式，但并不存在適用于所有類型疝修補(bǔ)的所謂“黃金術(shù)式”[10]。所以，根據(jù)患者自身病史特點，選擇合適的手術(shù)方式，同樣可以獲得住院時間短，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥低，復(fù)發(fā)再發(fā)率低的效果。

[1] 楊彥,崔明,莫平.腹腔鏡經(jīng)腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)379例報告[J].西南國防醫(yī)學(xué)，2013，23(3):281-283.

[2] 廖芝偉,董建,周遠(yuǎn)航.恥骨肌孔解剖認(rèn)知在經(jīng)腹股溝切口腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用研究[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2014，8(1):33-35.

[3] 蔣能孟,胡鄧迪.經(jīng)腹腹膜前補(bǔ)片植入術(shù)與開放式無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的前瞻性對照研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2014，9(6):886-888，889.

[4] 周金柱.腹股溝疝氣的不同手術(shù)治療方式效果探析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容：中旬刊,2014(10):418.

[5] 徐臣光.微創(chuàng)小切口疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝斜疝的療效觀察[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(16):2408-2410.

[6] 陳雙.解讀《成人腹股溝疝指南：2012年版》[J/CD].中華疝和腹壁外科雜志:電子版，2013，7(1)：4-6.

[7] 趙象文,湯治平,梁志成.腹股溝疝前、后入路無張力修補(bǔ)術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究[J].南昌大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2010,50(4):56-58,68.

[8] 胡知齊,許榕生,吳文周.腹股溝疝臨床路徑應(yīng)用體會[J].河南外科學(xué)雜志,2014,20(5):18-19.

[9] 袁喜紅,周凱華麗.輕質(zhì)量型補(bǔ)片在老年腹股溝疝無張力疝修補(bǔ)術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中國老年學(xué)雜志，2014，34(17)：4758-4760.

[10] 周永進(jìn).腹股溝疝氣的不同手術(shù)治療方式效果觀察[J].健康必讀：中旬刊,2013,12(7):195-197.

(責(zé)任編輯：羅芳)

Comparison of Anterior and Posterior Preperitoneal Placement of Kugel Patch for Inguinal Hernia

ZHANG Rui-ming

(DepartmentofGeneralSurgery，PanyuHospitalofTraditionalChineseMedicineofGuangzhou,Guangzhou511400,China)

Objective To compare the efficacies and complications of anterior and posterior preperitoneal Kugel patch repair in the treatment of inguinal hernia.Methods A total of 84 patients with inguinal hernia were treated with preperitoneal herniorrhaphy randomly through either anterior approach (n=38) or posterior approach (n=46).Operation time,intraoperative blood loss,length of hospital stay and incidence of complications were compared between the two groups.Results The operation time in anterior approach group was shorter than that in posterior approach group ((36±14) minutes vs (45±12) minutes,P=0.002 1).There were no significant differences in intraoperative blood loss,length of hospital stay and incidence of postoperative complications between the two groups (P>0.05).No recurrence and patch infection occurred in both groups.Conclusion Both anterior and posterior preperitoneal Kugel patch placement is safe and effective for inguinal hernia.The suitable surgical procedure can reduce trauma,accelerate recovery,and decrease postoperative recurrence and complications.

hernia,inguinal; herniorrhaphy; anterior approach; posterior approach

2016-08-23

張銳明(1983—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事腹腔鏡外科學(xué)的研究。

R656.2

A

1009-8194(2017)01-0034-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.01.014