張艷萍，楊長(zhǎng)玲，張雙雙(山東省淄博市婦幼保健院產(chǎn)科，山東 淄博 255029)

垂體后葉素聯(lián)合宮腔水囊在近子宮內(nèi)口處胎盤源性難治性產(chǎn)后出血時(shí)應(yīng)用

張艷萍，楊長(zhǎng)玲，張雙雙
(山東省淄博市婦幼保健院產(chǎn)科，山東 淄博 255029)

目的 評(píng)價(jià)垂體后葉素聯(lián)合宮腔水囊填塞在剖宮產(chǎn)術(shù)中近子宮內(nèi)口處胎盤源性難治性產(chǎn)后出血時(shí)的止血效果。方法 選擇剖宮產(chǎn)術(shù)中近子宮內(nèi)口處難治性出血經(jīng)常規(guī)處理不能止血的18例患者，應(yīng)用胎盤剝離面多點(diǎn)注射垂體后葉素聯(lián)合填塞宮腔水囊。結(jié)果 18例患者均成功止血，無(wú)子宮切除，無(wú)孕婦死亡。結(jié)論 垂體后葉素聯(lián)合宮腔水囊填塞是控制近子宮內(nèi)口處胎盤源性難治性產(chǎn)后出血的有效方法，值得臨床推廣。

垂體后葉素；宮腔水囊填塞；近子宮內(nèi)口處胎盤源性難治性產(chǎn)后出血；剖宮產(chǎn)術(shù)

近些年來(lái)，胎盤源性難治性產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯升高，究其原因是：超高剖宮產(chǎn)率、多次人工流產(chǎn)及輔助生殖后的多胎妊娠等因素，造成了胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入等產(chǎn)后出血高危因素的增加。當(dāng)前置的胎盤剝離后，粘連或植入的胎盤剝離面出血、滲血，特別是在子宮下段近子宮內(nèi)口處，暴露及縫扎都極為困難，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力、出血多，采用常規(guī)止血方法難以及時(shí)止血。山東省淄博市婦幼保健院近期采用垂體后葉素多點(diǎn)注射胎盤剝離面加宮腔水囊填塞壓迫治療剖宮產(chǎn)術(shù)中此種情況下的產(chǎn)后出血，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省淄博市婦幼保健院2014年1月～2015年5月期間確診為子宮內(nèi)口處胎盤源性難治性產(chǎn)后出血患者18例。年齡23～41歲，平均(28.10土6.56)歲，孕次1～8，平均(5.2±2.62)次，孕周33～38+6，平均(35.6±2.78)周。中央性前置胎盤7例，部分性前置胎盤3例，邊緣性前置胎盤2例；兇險(xiǎn)性前置胎盤6例。

1.2 方法 （1）常規(guī)操作：胎頭娩出同時(shí)靜滴縮宮素20 U，娩出新生兒后，迅速將子宮提出至腹腔外，宮體注射縮宮素20 U，鈍性分離、下推膀胱，于子宮下段近內(nèi)口處以止血帶環(huán)繞并扎緊（位置盡量靠近宮頸）?？ㄇ傲兴匕倍∪甲⑸湟?50μg子宮下段多點(diǎn)肌注，剝離、取出胎盤。（2）垂體后葉素使用：將垂體后葉素6～12 U用生理鹽水10～20 mL稀釋，然后在胎盤剝離面多點(diǎn)注射，特別在滲血部位。止血帶每隔10～15 min松解1次，子宮體部收縮良好，子宮下段胎盤剝離面滲血明顯處，Ⅰ號(hào)可吸收線8字或U形縫扎止血，子宮下段滲血減少。（3）宮腔水囊放置：選擇的患者子宮下段近子宮內(nèi)口處滲血，暴露及縫扎都困難。我們將球囊注水100 mL自宮腔放置，卵圓鉗將注水端伸出至到宮頸外口處，有臺(tái)下助手將注水端牽出陰道外，并將球囊下拉使其盡量貼牢子宮下段和宮頸內(nèi)口，Ⅰ號(hào)可吸收線全層間斷縫合子宮肌層，逐漸注水至400～500 mL，期間觀察子宮下段無(wú)明顯出血，縫合子宮。術(shù)后注意監(jiān)護(hù)，若有陰道流血多、宮底升高、血壓降低等情況時(shí)，及時(shí)行B超檢查了解宮腔球囊位置及積血情況。術(shù)后24～36 h取出球囊，取出前要肛塞米索前列醇片0.6 mg并靜滴縮宮素20 u，且備好血。第1次先緩慢放水100 mL，2～4 h后再次緩慢放凈球囊內(nèi)液體，取出球囊。放水觀察期間如有再次出血多者，可重新注水至血止。

1.3 出血量計(jì)算方法 采用容積法+稱重法。容積法：術(shù)中負(fù)壓吸引瓶中收集的血液量；稱重法：紗布使用前后的重量差+臺(tái)上積血墊使用前后的重量差。

2 結(jié)果

2.1 止血效果 18例患者中，5例出血量≤2 000 mL，9例出血達(dá)2 000～3 000 mL，4例出血達(dá)3 000～5 000 mL，并有2例并發(fā)了DIC。15例有胎盤粘連，3例胎盤部分植入，其中有1例植入宮頸管。17例24 h后球囊順利取出。1例24 h后首次放水100 mL時(shí)出現(xiàn)陰道流血，復(fù)注水后觀察24 h無(wú)異常，前兩次間隔4 h放水50 mL，無(wú)出血，緩慢放凈球囊內(nèi)液體，取出球囊，此球囊放置共60 h，孕婦為兇險(xiǎn)性前置胎盤，術(shù)中已證實(shí)為有胎盤附著宮頸管內(nèi)。無(wú)1例感染或晚期產(chǎn)后出血發(fā)生；1例因術(shù)后3 h宮縮時(shí)下腹部疼痛難以忍受，在放出球囊內(nèi)水約50 mL后球囊自行脫出，隨之陰道流血約200 mL，遂行二次放置球囊，陰道后穹隆處填塞紗布?jí)浩确乐骨蚰颐摮?，加?qiáng)宮縮后無(wú)異常陰道流血。無(wú)子宮切除，無(wú)孕婦死亡。

2.2 預(yù)后 術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素3～5 d，均無(wú)切口感染、盆腔感染或晚期產(chǎn)后出血發(fā)生。

3 討論

3.1 子宮下段胎盤源性難治性產(chǎn)后出血 難治性產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后發(fā)生的嚴(yán)重的甚至致命的出血，保守措施不能有效止血且出血量達(dá)2 000 mL以上，必須采用外科手術(shù)治療才能控制的出血[1-2]。難治性產(chǎn)后出血現(xiàn)在常用的保守性手術(shù)方法有：宮腔填塞紗條或球囊、各種子宮壓迫縫合、盆腔血管結(jié)扎、盆腔動(dòng)脈栓塞等。在短時(shí)間內(nèi)止血效果不顯著者，需盡快采取切除子宮[3]，重者會(huì)危及生命。所謂胎盤源性難治性產(chǎn)后出血是指胎盤前置、粘連或植入等時(shí)所導(dǎo)致的難治性產(chǎn)后出血[4]。因子宮下段肌肉組織菲薄，收縮性差，當(dāng)子宮下段的胎盤剝離后，子宮下段不能短時(shí)間有效收縮，就會(huì)出現(xiàn)胎盤剝離面的血竇不能快速有效閉合。當(dāng)再伴有胎盤粘連或植入時(shí)就會(huì)因大量的滋養(yǎng)細(xì)胞侵潤(rùn)子宮肌層螺旋小動(dòng)脈而引起更多、更洶涌的出血[5]。子宮下段胎盤源性難治性產(chǎn)后出血在剖宮產(chǎn)術(shù)中的處理有：有節(jié)律按摩子宮、使用有效宮縮劑促進(jìn)子宮下段及時(shí)收縮、兩側(cè)子宮動(dòng)脈縫扎、下段出血?jiǎng)?chuàng)面局部縫合止血和宮腔紗條/球囊填塞壓迫等。當(dāng)胎盤附著達(dá)至宮頸內(nèi)口處，甚至宮頸管時(shí)，這種胎盤源性產(chǎn)后出血處理更為棘手，暴露及縫扎都十分困難，勢(shì)必導(dǎo)致費(fèi)時(shí)、出血多，子宮切口遲遲不能關(guān)閉，致使發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)后出血，最終導(dǎo)致切除子宮。近年來(lái)，運(yùn)用盆腔動(dòng)脈栓塞介入治療出血量較大、病情較重的難治性產(chǎn)后出血成功率高，但是不適合基層醫(yī)院或婦幼專科醫(yī)院。

3.2 垂體后葉素加宮腔水囊填塞 垂體后葉素主要成分為縮宮素及血管加壓素，能增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而止血；使血管快速痙攣，注射部位附近的血流減少、血液凝固，特別是胎盤剝離面出血，可達(dá)到生物結(jié)扎的效果。腦垂體后葉素對(duì)子宮頸有強(qiáng)烈的興奮作用，對(duì)于產(chǎn)后宮頸收縮差者效果較好。胎盤剝離面多點(diǎn)注射垂體后葉素后，細(xì)小血管的出血得到止血，大的出血點(diǎn)得到暴露，利于清晰、準(zhǔn)確縫扎，有效地控制了出血。曾有報(bào)導(dǎo)，在凝血功能障礙的急性子宮出血危及生命時(shí)子宮內(nèi)膜去除術(shù)后的患者，成功應(yīng)用氣囊膨脹填塞止血。宮腔水囊填塞原理是利用球囊內(nèi)壓力超過(guò)子宮血管壓力，使得接近球囊的子宮血管閉鎖，達(dá)到壓迫止血的作用；水囊具有可塑性，可改變其形狀貼緊子宮內(nèi)腔結(jié)構(gòu)，充分填塞宮腔達(dá)到完全壓迫胎盤剝離面的目的；水囊有良好的彈性，不會(huì)影響子宮的正常收縮，避免了因紗布填塞過(guò)松或過(guò)緊所引致的各種并發(fā)癥；水囊的注液量依子宮張力感及出血情況而定，可多可少亦可復(fù)注；注水后宮腔內(nèi)升高的壓力刺激子宮肌層反射性收縮[6]；取出球囊時(shí)對(duì)宮壁無(wú)摩擦、創(chuàng)傷，避免了抽紗條時(shí)對(duì)宮壁的二次損傷。Georgiou總結(jié)出宮腔球囊填塞(包括Foley導(dǎo)尿管、安全套導(dǎo)尿管、Bakri球囊等)治療PPH的成功率為91.5%。宮腔填塞是治療產(chǎn)后出血的有效措施，而且創(chuàng)傷較小[7]。雖然近年來(lái)也有些新的手術(shù)方法如低位B-Lynch縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中的難治性性產(chǎn)后出血，但新的手術(shù)操作技術(shù)要求較高(術(shù)中要把膀胱充分分離下推，縫合時(shí)需要嫻熟的盆腔深部手術(shù)操作技巧)，而且很是費(fèi)時(shí)，失去最佳時(shí)機(jī)，導(dǎo)致DIC。而垂體后葉素局部多點(diǎn)注射配合宮腔水囊填塞治療近子宮內(nèi)口處胎盤源性難治性產(chǎn)后出血效果明顯，操作簡(jiǎn)單，縮短手術(shù)時(shí)間，無(wú)1例子宮切除。

綜上所述，近子宮內(nèi)口處胎盤源性難治性產(chǎn)后出血應(yīng)用垂體后葉素聯(lián)合宮腔水囊填塞，具有操作簡(jiǎn)便易行、快速、縮短手術(shù)時(shí)間、止血效果良好等特點(diǎn)，降低了輸血量和子宮切除率，是值得推廣應(yīng)用的好方法。

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Pituitrin joint uterine tamponade bladders application at placenta-derived intractable postpartum hemorrhage near the uterus mouth during cesarean section

Zhang Yan-ping,Yang Chang-ling,Zhang Shuang-shuang
(Department of Obstetrics,Zibo City Maternal and Child Health Hospital,Zibo,Shandong,255029,China)

Objective Evaluation of pituitrin joint uterine tamponade bladders at placenta-derived intractable postpartum hemorrhage near the uterus mouth during cesarean section.Methods To select near the mouth of the uterus refractory bleeding after conventional treatment of 18 patients could not stop the bleeding during cesarean section，apply placenta peeling surface multi-point injection vasopressin joint filling the uterine tamponade bladders.Results 18 patients were successfully stop bleeding,no hysterectomy,no maternal death.Conclusion Pituitrin joint uterine tamponade bladders is effective method at placenta-derived intractable postpartum hemorrhage near the uterus mouth during cesarean section，worthy of promotion.

Pituitrin;Uterine tamponade bladders;Near the mouth of the uterus at placenta-derived intractable postpartum hemorrhage;Cesarean section

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.024