郭長青，李志剛，潘建濤（河北省固安縣人民醫(yī)院骨科，河北 固安 065500）

無C型臂監(jiān)控帶鎖髓內(nèi)針手術(shù)治療脛骨骨折34例

郭長青，李志剛，潘建濤
（河北省固安縣人民醫(yī)院骨科，河北 固安 065500）

目的 探討基層醫(yī)院無C型臂X線電視監(jiān)控系統(tǒng)開展交鎖髓內(nèi)針治療脛骨干中1/3段骨折的可行性。方法 回顧4年來無C型臂X線電視監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用交鎖髓內(nèi)針治療脛骨干中1/3段骨折34例臨床資料，總結(jié)其操作方法。結(jié)果 34例手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)間平均70 min,術(shù)中出血平均約200 mL，全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間平均9個(gè)月(4～18個(gè)月)，平均愈合時(shí)間16周(10～36周)，1例經(jīng)二次手術(shù)后愈合。1例向內(nèi)側(cè)成角在5～10°,1例向后側(cè)成角在5～10°，1例鎖釘斷裂，2例鎖釘松動，經(jīng)保守治療骨性愈合，按Joher-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效，33例獲得優(yōu)良的結(jié)果。結(jié)論 在基層醫(yī)院，沒有術(shù)中影像監(jiān)視等設(shè)備情況下，只要正確操作，術(shù)后及時(shí)隨訪，仍可開展交鎖髓內(nèi)針治療脛骨干中1/3段骨折。

交鎖髓內(nèi)針；脛骨干中1/3段；骨折；內(nèi)固定

脛腓骨是全身長管狀骨中骨折發(fā)生率最高，約占全身骨折的13.7%[1]，由于營養(yǎng)血管位于脛骨中上段，脛骨全長內(nèi)側(cè)1/3面僅位于皮下軟組織覆蓋,局部血運(yùn)不良，故脛骨中下1/3骨折延遲或不愈合的發(fā)生率較高。采用交鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折具有易閉合復(fù)位、保護(hù)了脛骨軟組織合頁、操作簡單，術(shù)后能使患者早期活動和負(fù)重，相對愈合率較高等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用已越來越廣泛，帶鎖髓內(nèi)針在近20年中逐漸成為治療脛骨干中部骨折的首選治療方法。但基層醫(yī)院條件及設(shè)備落后，限制了先進(jìn)的治療方法的應(yīng)用。河北省固安縣人民醫(yī)院2012年1月～2015年4月期間應(yīng)用無C型臂監(jiān)控的帶鎖髓內(nèi)針方法手術(shù)治療脛骨中1/3段骨折34例，療效滿意，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組34例患者中，男23例，女11例；年齡18～59歲，平均年齡（37.00±5.25歲，致傷原因：交通傷11例，砸傷8例，高處墜落傷7例，扭傷8例，均為中1/3段閉合性新鮮骨折。按Johner和Wruhs脛骨骨折分型：簡單型骨折20例，蝶型骨折13例，粉碎性骨折1例。其中脛腓骨雙骨折28例。腓骨上2/3骨折14例,腓骨下1/3骨折14例，脛骨多段骨折1例。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證及時(shí)機(jī) 所有骨折在受傷后24 h內(nèi)或7～14 d接受手術(shù)。在無手術(shù)禁忌證的情況下盡早手術(shù)治療，不能在24 h內(nèi)手術(shù)的患者對骨折給予抬高患肢，跟骨骨牽引，踝關(guān)節(jié)及足趾主動屈伸活動，消腫藥物等治療，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，如有張力性水泡，待干癟后手術(shù)，但不易超過傷后2周。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）術(shù)前拍攝患者健側(cè)脛腓骨全長正位X線片，測量脛骨長度及髓腔直徑，以便術(shù)中選擇合適的主釘及鎖釘；（2）備厘米刻度尺1把；（3）備國產(chǎn)空心交鎖脛骨髓內(nèi)針，型號齊全，髓內(nèi)針一般選用直徑8～12 mm，長度240～320 cm。

1.4 手術(shù)方法 硬膜外麻醉，取仰臥位，對于腓骨上2/3段均保守治療；下1/3段骨折,13例做切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以利用脛骨復(fù)位及骨折固定牢固。常規(guī)不使用氣囊止血帶，屈髖屈膝，腘窩區(qū)需放足夠的襯墊子支托股骨，采用髕骨下縱切口,長6～8 cm，縱行劈開髕韌帶，向兩側(cè)牽開，顯露脛骨上段前緣斜面，直視下選好進(jìn)針點(diǎn)，用髓內(nèi)針作模板，于進(jìn)針點(diǎn)順?biāo)鑳?nèi)針近端角度方向打入1枚2.0 mm長克氏針，深度穿過骨皮質(zhì)下8～10 cm，用8 mm空心軟鉆順克氏針方向旋轉(zhuǎn)至穿透骨皮質(zhì)，開口成功，取出克氏針，術(shù)中注意保護(hù)膝部軟組織。一名助手用肘關(guān)節(jié)套住患膝腘窩部，另一名助手一手握住前足，一手把握足跟部，沿脛骨長軸作對抗?fàn)恳?，糾正重疊及成角畸形，術(shù)者兩手在骨折斷端通過端提、分骨擠按、搖擺等手法復(fù)位，助手持續(xù)牽引維持骨折復(fù)位后位置，自脛骨開口處向骨折近端髓腔插入8 mm髓內(nèi)針，逐漸通過折端達(dá)到骨折遠(yuǎn)端，術(shù)中通過對骨折處異?；顒拥臋z查決定髓內(nèi)針是否在髓腔內(nèi)，肯定髓內(nèi)針在髓腔內(nèi)后，順?biāo)鑳?nèi)針插入導(dǎo)針，拔出髓內(nèi)針，逐步擴(kuò)髓后，再次自脛骨近端順導(dǎo)針用力旋轉(zhuǎn)插入相應(yīng)型號髓內(nèi)針至骨折遠(yuǎn)端，不能使用暴力垂直擊打，避免造成骨質(zhì)劈裂，髓內(nèi)針選擇直徑比髓腔擴(kuò)大器小1號[2]，所需交鎖釘?shù)拈L度要求深度達(dá)踝關(guān)節(jié)平面以上2 cm，釘尾應(yīng)與脛骨骨皮質(zhì)相平，拔出導(dǎo)針，通過測量及手感觸摸骨性標(biāo)志判斷肢體長度及是否存在旋轉(zhuǎn)，判斷骨折復(fù)位達(dá)到要求標(biāo)準(zhǔn)是內(nèi)外翻＜5°，前后成角＜10°，短縮1 cm以下，不能存在分離[3]，用髂前上棘與足的Ⅰ、Ⅱ趾間連線通過髕骨的情況來檢查糾正旋轉(zhuǎn)畸形[4]，復(fù)位成功后安裝交鎖釘瞄準(zhǔn)器，先安裝骨折遠(yuǎn)端鎖釘，用導(dǎo)針在空心髓內(nèi)針腔內(nèi)移動的方法驗(yàn)證鎖釘是否在鎖釘孔內(nèi)，若骨折斷端有分離畸形，可用拔釘器輕輕回敲糾正骨折分離，最后更換近端瞄準(zhǔn)器，鎖定骨折近端?？p合切口結(jié)束手術(shù)。若不能閉合復(fù)位、分離或骨片嵌插，可補(bǔ)充小切口予以切開復(fù)位。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5天預(yù)防感染，抬高患肢、消腫等治療，不需要外固定，術(shù)后次日即可進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)屈伸活動，對于橫斷的穩(wěn)定骨折患者術(shù)后1～2周可扶雙拐完全負(fù)重行走；粉碎性骨折的患者術(shù)后可扶雙拐部分負(fù)重行走，根據(jù)復(fù)查X線片有明確骨痂形成后方可完全負(fù)重行走，一般為6～8周。術(shù)后1～1.5年，骨折堅(jiān)強(qiáng)愈合后拔除所有內(nèi)固定[4]。

1.6 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)X線結(jié)果,定義為在正側(cè)位片中的4個(gè)皮質(zhì)中至少有3個(gè)皮質(zhì)可見連續(xù)性骨[5]；患肢按脛骨骨折Joher-Wruh評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效[6]。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 隨訪時(shí)間4～18個(gè)月,平均9個(gè)月，每月復(fù)查拍片1次，并指導(dǎo)功能鍛煉。術(shù)后10周32例患者出現(xiàn)少量骨痂，5例無明顯骨痂。術(shù)后14周30例患者局部無壓痛、縱向叩擊痛及反?；顒?，下肢不扶拐連續(xù)步行3 min，并不少于30步，基本達(dá)到骨折臨床愈合。

2.2 臨床療效 36例脛骨1/3中骨折全部獲得骨性愈合,平均愈合時(shí)間16周(10～36周)。1例骨不愈合,為多段脛骨骨折合并腓骨上2/3骨折，術(shù)后20周時(shí)脛骨骨折端無明顯骨痂生成,腓骨2/3骨折處骨折線消失，畸形愈合。于術(shù)后22周行脛骨骨折不愈合切開取髂骨植骨術(shù),切除骨折端瘢痕組織后，術(shù)中查脛骨固定不穩(wěn)定,于脛骨前外側(cè)給予3.5 mm有限接觸加壓接骨板固定同時(shí)取髂骨植骨。植骨手術(shù)后4個(gè)月完全骨性愈合。本組1例向內(nèi)成角5＞10°，1例向后側(cè)成角5＞10°,余32例在正側(cè)位X片測量成角均＜5°。1例鎖釘斷裂，2例鎖釘松動，經(jīng)保守治療骨性愈合，功能恢復(fù)好。術(shù)后踝關(guān)節(jié)活動范圍與健側(cè)比較，均在0～10°,平均5°。優(yōu)21例，良12例，一般1例，差0例，優(yōu)良率達(dá)97.5%。

3 討論

3.1 脛骨全長內(nèi)側(cè)1/3面位于皮下，前內(nèi)側(cè)軟組織淺表，骨性標(biāo)志觸摸明顯等這一解剖特點(diǎn)，通過“手摸心會”可以了解骨折斷端復(fù)位情況，為無C型臂X線電視監(jiān)控系統(tǒng)開展交鎖髓內(nèi)針治療脛骨干骨折提供了理論基礎(chǔ)。手術(shù)時(shí)間我們主張?jiān)趥?小時(shí)內(nèi)或無明顯腫脹之前，若軟組織腫脹嚴(yán)重則影響復(fù)位。對于不能在24小時(shí)內(nèi)手術(shù)的患者給予跟骨骨牽引并抬高患肢，踝關(guān)節(jié)及足趾主動屈伸活動，消腫藥物等治療，待腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，如有張力性水泡，待干癟后手術(shù)，但不易超過傷后2周。這樣有利于手法復(fù)位、降低感染、骨筋膜間室綜合癥的發(fā)生率。

3.2 無C型臂監(jiān)控的帶鎖髓內(nèi)針手術(shù)治療脛骨骨折只適用于中1/3段骨折的治療。脛骨全長位于皮下，周圍軟組織少，滋養(yǎng)血管少且位于中上1/3處，所以中下1/3段骨折易造成骨折遠(yuǎn)端血運(yùn)不良，出現(xiàn)骨折的延遲愈合或不愈合。同時(shí)，由于脛骨周圍肌肉和肌腱的附著少且不平衡，易造成骨折移位，且骨折不穩(wěn)定，對于有移位的脛骨骨折選擇非手術(shù)治療時(shí)，考慮到復(fù)位質(zhì)量及活動范圍其愈后較差，絕大多數(shù)病例中，脛骨干不穩(wěn)定和有移位的骨折應(yīng)行手術(shù)內(nèi)固定治療[7]。對于脛骨中1/3段骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定存在一些問題：鋼板固定過程中需要對脛骨周圍軟組織及骨膜廣泛剝離，破壞了骨骼的血運(yùn)，影響骨折愈合，脛骨內(nèi)側(cè)位于皮下，承受腫脹的能力差，鋼板占用骨筋膜腔內(nèi)一定的容積,尤其在合并腓骨下1/3段骨折時(shí)，腓骨需要切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí),容易發(fā)生皮膚的壞死、骨筋膜間室綜合癥等鋼板帶來的并發(fā)癥[8]。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨骨折具有出血少軟組織暴露少、創(chuàng)傷小，并可提供良好的穩(wěn)定性，保護(hù)了骨折周圍的血供，有利于損傷骨的再血管化及外骨膜骨痂的形成，使骨折更易愈合[9]，最小程度降低骨折端軟組織及骨膜血供的再次損傷，為骨折的愈合提供了可靠的生物學(xué)基礎(chǔ)。交鎖髓內(nèi)針理論上適合于脛骨結(jié)節(jié)以下至踝關(guān)節(jié)上4cm左右的所有脛骨閉合性骨折[7]，隨著髓內(nèi)針不斷改進(jìn)、影像監(jiān)控設(shè)備的發(fā)展以及醫(yī)生手術(shù)技術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷提高,帶鎖髓內(nèi)針治療脛骨骨折的范圍逐漸擴(kuò)大，可以應(yīng)用于更高或低位的骨折,實(shí)踐中最適合脛骨中1/3段骨折；脛骨近端與遠(yuǎn)端1/3段不穩(wěn)定骨折，無論是否累及關(guān)節(jié)面，采用鋼板固定都是最佳選擇[7]，即使可以應(yīng)用髓內(nèi)針，需要先進(jìn)的設(shè)備、器械及豐富的經(jīng)驗(yàn)，所以無C型臂監(jiān)控的帶鎖髓內(nèi)針手術(shù)治療脛骨骨折只適用于中1/3段骨折的治療。

3.3 脛骨骨折多為脛腓骨雙骨折,對于腓骨治療，學(xué)術(shù)界一致認(rèn)為腓骨上2/3骨折一般沒有手術(shù)治療的必要，對于腓骨下1/3的骨折是否需要手術(shù)治療,需要綜合考慮以下幾個(gè)方面因素：（1）腓骨骨折是否影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定；（2）腓骨骨折周圍皮膚條件能否行內(nèi)固定術(shù)；（3）脛腓骨骨折固定順序。判斷腓骨骨折是否影響踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，需要醫(yī)生判斷腓骨骨折是否屬于踝關(guān)節(jié)骨折,一般旋轉(zhuǎn)暴力受傷，腓骨骨折常合并踝關(guān)節(jié)損傷，骨折線呈螺旋型或長斜型，再有脛骨骨折如合并有踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝、后踝等損傷，腓骨骨折就屬于踝關(guān)節(jié)骨折，那么腓骨骨折就影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；脛腓骨骨折線在同一平面，多為直接暴力所致，骨折線橫斷，對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性無影響。腓骨固定對于脛骨穩(wěn)定有一定作用，帶鎖髓內(nèi)針固定脛骨，不占用骨筋膜腔內(nèi)的容積，為切開復(fù)位固定腓骨放寬了手術(shù)指證，但局部軟組織條件更重要。脛骨和腓骨都需要固定時(shí)的順序,多數(shù)醫(yī)生傾向于先固定腓骨[9],便于恢復(fù)長度和力線，可以對脛骨復(fù)位提供指導(dǎo)[10]。作者同意這個(gè)觀點(diǎn)。但如果腓骨骨折屬于粉碎性而脛骨骨折屬于簡單骨折，可以先復(fù)位并固定簡單的脛骨骨折,因腓骨骨折不能解剖復(fù)位，不能為脛骨復(fù)位提供恢復(fù)長度和力線的參考，可以避免因腓骨復(fù)位不佳帶來脛骨復(fù)位困難。

3.4 交鎖髓內(nèi)針是否擴(kuò)髓仍是目前臨床上仍有爭論。本組病例均采用了擴(kuò)髓治療，認(rèn)為擴(kuò)髓后可以增加針與髓腔內(nèi)壁的接觸面積和接觸精確度，提高骨折復(fù)位準(zhǔn)確性及固定的力學(xué)穩(wěn)定性，也避免插針困難或骨劈裂，能夠選擇足夠粗度的髓內(nèi)針來替代骨折部位的功能，擴(kuò)髓的骨屑在骨折處有植骨作用，并且提高瞄準(zhǔn)器準(zhǔn)確度。國內(nèi)也有人提出，骨髓腔擴(kuò)髓后可使骨膜血流量增加，擴(kuò)髓后的骨碎屑可以誘導(dǎo)新骨的形成，促進(jìn)骨折愈合[11]。但也應(yīng)注意有些作者認(rèn)為理論上擴(kuò)髓可使骨內(nèi)膜血管的破壞，使髓腔內(nèi)壓力增高，擴(kuò)髓產(chǎn)生熱造成骨壞死，脂肪或骨屑造成血管栓塞等不良影響，增加骨折不愈合率及發(fā)生肺脂肪栓塞幾率等可能。所以在臨床上適當(dāng)擴(kuò)髓，減少擴(kuò)髓的不良影響。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng)。術(shù)前做充分準(zhǔn)備，髓內(nèi)釘?shù)拇旨?xì)一般比最后用髓腔銼小1 mm，髓內(nèi)針長度為脛骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝尖平面的長度減2～4 cm；初次用較細(xì)髓內(nèi)針通過骨折部位達(dá)骨折遠(yuǎn)端髓腔時(shí)有一定難度，手法復(fù)位后，通過對脛骨骨嵴觸摸，判斷骨折復(fù)位是否對齊，髓內(nèi)針通過骨髓腔時(shí)有摩擦感，以此判斷髓內(nèi)針是否在髓腔內(nèi)，估計(jì)髓內(nèi)針進(jìn)針長度通過骨折斷端且骨折異常活動消失，表明髓內(nèi)針完全進(jìn)入骨折遠(yuǎn)端，對粉碎性骨折，對于在不影響肢體長度的骨塊不要求完全復(fù)位。在手法復(fù)位及插釘過程當(dāng)中，動作不可粗暴，插釘要旋轉(zhuǎn)前進(jìn)，不可錘擊。遠(yuǎn)端鎖定位置是否準(zhǔn)確的判斷，我們采用的是空心髓內(nèi)針，在無C型臂影像監(jiān)控下，遠(yuǎn)端鎖釘瞄準(zhǔn)器安裝一定要精準(zhǔn)，為了驗(yàn)證遠(yuǎn)端鎖釘是否穿過釘孔，可用導(dǎo)針在髓內(nèi)針空腔內(nèi)上下移動，觸及橫行鉆頭是否在鎖孔內(nèi)，所以鎖釘安裝應(yīng)依次由遠(yuǎn)及近。利用上述方法去驗(yàn)證鎖定位置是否正確，省時(shí)、減少射線的照射，且準(zhǔn)確率很高。3.6 為了保證手術(shù)順利,術(shù)前充分的準(zhǔn)備非常重要。首先,要在利用健側(cè)肢體測量決定將用髓內(nèi)針的長度,其次,要確定是否需要固定腓骨。對脛骨多段骨折、軟組織腫脹骨性標(biāo)志不明顯的做有限切開復(fù)位是較好選擇,避免脛骨閉合復(fù)位可能產(chǎn)生的畸形等,可以獲得滿意的治療效果。遵循以上幾點(diǎn)，可以使手術(shù)順利進(jìn)行，無需術(shù)中影像監(jiān)視及配套的骨科手術(shù)床，還避免醫(yī)務(wù)人員及患者長時(shí)間被射線照射，適宜在基層醫(yī)院推廣使用。

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