胡沁松，蘇爾育（云南省昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院介入科，云南 昆明 650000）

子宮動脈MTX灌注栓塞在臨床治療子宮疤痕妊娠中的應(yīng)用價值

胡沁松，蘇爾育
（云南省昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院介入科，云南 昆明 650000）

目的 研究探討子宮動脈MTX灌注栓塞治療子宮疤痕妊娠的臨床效果及應(yīng)用價值。方法 選取93例行子宮動脈MTX灌注、栓塞治療的子宮疤痕妊娠患者作為研究對象，回顧分析患者的基本臨床資料以及治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 所有93例子宮疤痕妊娠的患者經(jīng)子宮動脈MTX灌注、栓塞治療后，均成功止血，栓塞成功率為100%，止血效果徹底。術(shù)后，23例患者合并輕微并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為24.73%，經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)。術(shù)后進(jìn)行1～2個月的隨訪，月經(jīng)均恢復(fù)正常，未見繼發(fā)性閉經(jīng)或者卵巢早衰等情況的出現(xiàn)。結(jié)論 子宮動脈MTX灌注、栓塞治療子宮疤痕妊娠的臨床效果顯著，其屬于微創(chuàng)治療，麻醉風(fēng)險低，不僅有良好的止血效果，而且并發(fā)癥的發(fā)生率低，安全性好，可以顯著降低子宮切除風(fēng)險，盡可能保留患者的生育功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

子宮動脈MTX灌注；子宮動脈栓塞；子宮疤痕妊娠；應(yīng)用價值

隨著近年來，育齡女性宮腔操作的增加和產(chǎn)科剖宮產(chǎn)分娩率的增加，術(shù)后子宮疤痕妊娠的幾率也越來越高。子宮疤痕部位妊娠是指孕婦的胚胎著床位置位于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處的情況[1]，是一種特殊類型的異位妊娠，存在大出血的風(fēng)險，威脅女性的健康和生命。本文就93例子宮疤痕妊娠患者作為研究對象，分析子宮動脈MTX灌注、栓塞治療子宮疤痕妊娠的臨床效果，探討其臨床應(yīng)用價值。具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取云南省昆明市第一人民醫(yī)院甘美國際醫(yī)院2010年1月～2015年10月間收治的93例子宮疤痕妊娠患者作為研究對象，所有患者均采用子宮動脈MTX灌注栓塞治療。

回顧性分析患者的臨床資料，年齡23～42歲，平均年齡（33.5±3.1）歲；孕次1～4次，平均（2.1±0.5）次，有既往剖宮產(chǎn)史的患者63例，剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均（1.2±0.5）次，有既往人工流產(chǎn)史的患者24例，流產(chǎn)次數(shù)0～5次，平均（2.1±0.6）次，有其他宮腔操作史的患者18例。患者距離上次剖宮產(chǎn)分娩（或?qū)m腔操作）的時間為9個月～12年，平均（5.1±0.5）年。

了解患者的主要癥狀、臨床表現(xiàn)，可見所有患者均有過停經(jīng)史，停經(jīng)時間42～72 d，平均（54.9±2.3）d，停經(jīng)后均有陰道不規(guī)則出血的表現(xiàn)（出血量＜200 mL）、淋漓不盡?；颊呷朐汉筮M(jìn)行常規(guī)血HCG檢查，其結(jié)果范圍在8 023～32 819 mIU/L之間，平均(16 337.5±1 987.8)mIU/mL。

所有患者均不合并嚴(yán)重的心腦血管疾病和肝腎功能疾病，未見肺功能障礙、血液系統(tǒng)功能障礙的情況。

1.2 方法 所有患者均采用子宮動脈MTX灌注、栓塞治療。術(shù)前，對患者進(jìn)行充分完整的檢查，確定其無碘過敏的情況。使用2%的利多卡因?qū)颊邔嵤┚植柯樽?，并采用Seldinger改良術(shù)做經(jīng)皮右側(cè)股動脈穿刺，行選擇性腹主動脈插管，在腰3、4椎體水平的腹主動脈末端，經(jīng)高壓注射器注入碘海醇造影劑25～30 mL，確定患者雙側(cè)子宮動脈走行，并充分顯示雙側(cè)髂內(nèi)動脈及其分支的形態(tài)、走行、位置等情況。造影結(jié)束之后，超選擇性將導(dǎo)管分別插入雙側(cè)子宮動脈主干中，根據(jù)患者的體重注入相應(yīng)劑量MTX（一般在100～200 mg之間），先注入半量MTX，將剩余的MTX與明膠海綿顆粒（直徑1 000～1 400μm之間）混合栓塞子宮動脈。完畢后經(jīng)雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影復(fù)查，顯示患者的雙側(cè)子宮動脈消失為栓塞成功。手術(shù)結(jié)束后，拔管，并行局部加壓止血包扎（可用沙袋加壓6～8 h），保持臥床24 h。

栓塞術(shù)后72 h內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下實施刮宮術(shù)，并觀察其影像學(xué)變化，檢測患者的血HCG水平，做好術(shù)后感染預(yù)防工作和栓塞并發(fā)癥預(yù)防工作。為減輕栓塞反應(yīng)，可以選擇通過靜脈推注地塞米松、口服消炎痛等治療[2]。對合并劇烈疼痛的患者可給予相應(yīng)的止痛鎮(zhèn)靜類藥物。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 本次實驗數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用“n，%”表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有93例子宮疤痕妊娠的患者經(jīng)子宮動脈MTX灌注、栓塞治療后，均成功止血，栓塞成功率為100%，止血效果徹底。刮宮術(shù)后對患者的血清HCG水平進(jìn)行檢測，治療前的HCG值為（16337.5±1987.8）mIU/mL，治療后的HCG值為（394.9±56.2）mIU/mL，治療前后對比，均明顯下降，與治療前的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=239.108，P＜0.05）。將刮宮術(shù)后的刮出物送病理檢查，結(jié)果顯示均為早期胎盤組織。對患者進(jìn)行陰道超聲檢查，可見子宮前峽部的包塊顯著縮小，且包塊周圍血流量減少。

觀察患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況，可見23例合并輕微并發(fā)癥，發(fā)生率為24.73%：其中，6例患者合并腰骶部、腿部或者臀部疼痛，但未見肢體活動障礙，可在術(shù)后3～7 d內(nèi)自行緩解；12例患者有體溫升高表現(xiàn)，術(shù)后3～8 d內(nèi)恢復(fù)正常；3例患者有尿潴留發(fā)生，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)；1例患者合并右下肢肌間靜脈血栓形成，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)；2例患者合并MTX引起的藥物性肝損害，經(jīng)對癥治療恢復(fù)正常。無一例患者有后遺癥發(fā)生。

患者均保留生育功能，住院時間在5～9 d，平均（7.1± 1.0）d。

術(shù)后進(jìn)行1～2個月的隨訪，月經(jīng)均恢復(fù)正常，未見繼發(fā)性閉經(jīng)或者卵巢早衰等情況的出現(xiàn)。

3 討論

疤痕妊娠，是指有過剖宮產(chǎn)史的女性在再次妊娠的時候，孕囊著床在子宮原疤痕處，常導(dǎo)致的陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，其兇險程度不亞于宮外孕，是產(chǎn)科醫(yī)生最頭痛的問題之一[3]?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)上的剖宮產(chǎn)手術(shù)大多數(shù)采取的是子宮下段（子宮下半部）橫切口，而正常情況下胎兒著床的位置應(yīng)該是子宮底（子宮的上半部），這個部位子宮的組織是正常的，一般不會有問題。但如果產(chǎn)婦在接受第一次剖宮產(chǎn)時由于胎位的問題，采取的是“古典式”剖宮產(chǎn)（切口是縱向的，跨過整個子宮），那么發(fā)生“疤痕妊娠”的機(jī)會就會相對高一些[4]。子宮疤痕妊娠的女性常合并胎盤植入等多種問題，還有可能出現(xiàn)子宮破裂，并造成難以控制的大出血，嚴(yán)重情況下，需要實施子宮切除術(shù)，女性生育能力完全喪失，部分患者甚至因此喪命。加上疤痕妊娠的誤漏診率較高，一旦處置不當(dāng)，會給育齡女性及其家庭帶來巨大痛苦。選擇合適的治療方式對患者具有十分重要的意義。

本文93例子宮疤痕妊娠患者采用了子宮動脈MTX灌注、栓塞治療，并獲得了顯著的臨床治療效果。一方面，MTX作為一種抗葉酸代謝藥物，可以在細(xì)胞S期發(fā)揮作用，抑制細(xì)胞內(nèi)的胸腺嘧啶核苷酸以及嘌呤核苷酸的合成，殺死滋養(yǎng)細(xì)胞，導(dǎo)致妊娠部位血管數(shù)量減少，胚胎缺氧缺血，再經(jīng)子宮動脈栓塞處理，則可以通過局部血小板迅速凝集形成血栓之后，阻斷胚胎血供，有效止血的同時，進(jìn)一步促進(jìn)胚胎缺氧缺血，并致變性壞死。術(shù)中采用局部麻醉，風(fēng)險低，不僅有良好的止血效果，而且其屬于微創(chuàng)治療，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，少數(shù)合并疼痛、發(fā)熱的患者均可自行好轉(zhuǎn)，合并藥物性肝損害、下肢肌間靜脈栓塞、尿潴留等的患者也可經(jīng)對癥治療快速緩解，治療安全性好。本文93例患者中，無一例因大出血切除子宮切除的患者，保留了患者的生育功能，隨訪期也無繼發(fā)性閉經(jīng)或者卵巢早衰發(fā)生，中遠(yuǎn)期效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 趙煒.子宮動脈栓塞術(shù)及局部灌注化療在剖宮產(chǎn)疤痕妊娠治療中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥,2013,26(5):920-921.

[2] 李發(fā)中,關(guān)文華,岳清芬,等.MTX灌注聯(lián)合UAE治療剖宮術(shù)后子宮疤痕妊娠引發(fā)大出血的療效評價[J].中國傷殘醫(yī)學(xué), 2013,21(8):197-199.

[3] 程霞,孫秀靜,汪霆,等.雙側(cè)子宮動脈氨甲喋呤灌注加栓塞術(shù)在特殊部位妊娠的應(yīng)用[J].中外健康文摘,2013,10(12):5-6.

[4] 梁寶權(quán),鄭艾,李春梅.203例剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(5):391-393.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.10.077