賈艷杰

[摘要] 目的 分析剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的超聲診斷與指導價值。方法 研究對象方便選取該院2015年7月—2016年6月收治的56例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者，所有患者均接受超聲檢查，對臨床結果進行研究。結果 ①經(jīng)超聲診斷確診的有53例，診斷率為94.64%；53例患者中有孕囊型患者21例、包塊型患者32例；②手術治療的患者25例、非手術治療患者28例，手術治療患者的病灶最大直徑為（4.32±1.57）cm、大于非手術治療患者的（3.12±1.06）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；③孕囊型患者中，內生型患者的病灶最大徑與病灶距漿膜層的距離分別為（1.89±0.75）、（0.53±0.06）cm大于外生型患者的（4.27±0.82）、（0.27±0.09）cm，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），32例包塊型患者中差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的超聲診斷率較高，且對于指導手術或非手術治療起到重要的價值。

[關鍵詞] 剖宮產(chǎn)；切口瘢痕妊娠；超聲診斷；指導價值

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）02（b）-0186-03

[Abstract] Objective To analyze the ultrasonic diagnosis and guidance value of cesarean section pregnancy. Methods 56 cases of patients with cesarean section pregnancy admitted and treated in our hospital from July 2015 to June 2016 were convenient selected as the research objects and all patients received the ultrasonic examination， and the clinical results were researched. Results The ultrasonic diagnosis showed that 53 cases were confirmed and the confirmation rate was 94.64%， and in the 53 cases of patients， there were 21 Gestational sac type cases and 32 massive type patients. There were 25 cases with operation treatment and 28 cases with non-operation treatment， and the biggest diameter of lesions of patients with operative treatment was bigger than the patients with non-operative treatment， and the difference had statistical significance[（4.32±1.57）cm vs （3.12±1.06）cm]（P<0.05）， in the biggest lesion diameter and distance from lesion to placenta percreta of endogenous patients in the patients with pregnant sac type was bigger than those of exophytic patients[（1.89±0.75），（0.53±0.06）cm vs （4.27±0.82），（0.27±0.09）cm]， and the differences had statistical significance（P<0.05）， and the difference between 32 cases of massive type patients had no statistical significance（P>0.05）. Conclusion The ultrasonic diagnosis rate of cesarean section pregnancy is higher， which is important value to guiding the operative and non-operative treatment.

[Key words] Cesarean section； Cesarean scar pregnancy； Ultrasonic diagnosis； Guidance value

我國是世界上破宮產(chǎn)率最高的國家，剖宮產(chǎn)的切口一般選擇在子宮前壁下段，分娩后子宮復舊、子宮下段恢復為子宮峽部，剖宮產(chǎn)切口瘢痕就位于這一部位，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠指的是妊娠囊在疤痕部位著床生長，對產(chǎn)婦的生命健康構成極大的威脅[1]。作為一類特殊的異位妊娠，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠發(fā)生后極易出現(xiàn)子宮破裂和大出血等并發(fā)癥，對患者的生命安全及生活質量造成較大的影響。因此，針對剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者應當早基于診斷和治療，改善預后情況[2]。該文以該院2015年7月—2016年6月收治的56例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠為例，就超聲影像學在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠診斷中的價值進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象方便選取該院收治的55例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者，年齡最小的為25歲、最大為41歲，平均年齡為（32.67±1.35）歲；患者的剖宮產(chǎn)在1～2次之間，其中剖宮產(chǎn)次為1次的患者有38例、2次患者17例；發(fā)病與上次剖宮產(chǎn)的時間間隔在1～8年之間，平均為（4.62±1.46）年；55例患者均有明確的停經(jīng)史，停經(jīng)時間在36～139 d之間，平均為（58.38±11.68）d。

1.2 方法

使用醫(yī)院現(xiàn)有的進口超聲診斷儀對患者進行檢查，取平臥位和膀胱截石位進行操作，經(jīng)腹部超聲與經(jīng)陰道超聲聯(lián)合對子宮、宮腔、附件等部位進行掃查，了解患者剖宮產(chǎn)切口的具體位置，瘢痕處超聲結果；觀察孕囊的大小、形態(tài)和回聲，分析與周邊組織器官之間的關系等，同時測量子宮前壁下段瘢痕位置的肌層厚度。超聲診斷切口瘢痕妊娠的標準為：經(jīng)檢查患者宮頸管和宮腔內沒有妊娠組織；病灶位于子宮前壁剖宮產(chǎn)切口瘢痕位置；子宮與膀胱之間出現(xiàn)子宮肌層缺失現(xiàn)象；經(jīng)多普勒超聲檢查提示有豐富的高速低阻型血流關注啊，血流指數(shù)在0.5以下；通過陰道超聲探頭微微加壓未見孕囊離開宮頸內口的水平[3-4]。

1.3 統(tǒng)計方法

相關數(shù)據(jù)均錄入SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量數(shù)據(jù)對比采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的圖像特點

55例患者中經(jīng)超聲診斷確診的有53例，診斷率為94.64%；53例患者中有孕囊型患者21例、包塊型患者32例。孕囊型患者的主要超聲特點為瘢痕位置存在明顯的孕囊回聲，與膀胱壁之間的子宮肌層厚度明顯下降或表現(xiàn)為不連續(xù)；孕囊較大的情況下部分可能在宮腔，彩色多普勒超聲結果提示孕囊周邊存在子宮下段前壁肌層提供的血流，RI在0.5以下。

21例孕囊型患者中有內生型9例，除了典型的超聲影像學表現(xiàn)之外，孕囊部分向宮腔突出，與膀胱肌層回聲薄弱。患者病灶最大直徑為（1.89±0.75）cm、病灶與漿膜層肌層的厚度為（0.53±0.06）cm；另外有外生型患者12例，孕囊在剖宮產(chǎn)切口瘢痕薄弱位置種植，部分向膀胱突出?；颊卟≡钭畲笾睆綖椋?.27±0.82）cm、病灶與漿膜層肌層的厚度為（0.27±0.09）cm。內生型患者的病灶最大徑與病灶距漿膜層的肌層厚度大于外生型，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.821、7.485，P=0.00<0.05）。

32例包塊型患者的主要超聲表現(xiàn)為：子宮下段切口有明顯的雜亂回聲團塊，子宮肌層消失、切口與基層的分界消失。病灶與周圍的子宮肌層可見極豐富的血流信號，血流阻力下降。其中有不均質型包塊患者15例，主要超聲表現(xiàn)為子宮前壁下段可見不均質的回聲，患者病灶最大直徑為（4.61±1.09）cm、病灶與漿膜層肌層的厚度為（0.41±0.12）cm；血竇型包塊患者17例，主要表現(xiàn)為混合性高回聲，內部存在多個不規(guī)則的無回聲區(qū)?；颊卟≡钭畲笾睆綖椋?.04±0.91）cm、病灶與漿膜層肌層的厚度為（0.38±0.05）cm。不均質型包塊、血竇型包塊患者的病灶最大徑與病灶距漿膜層的肌層厚度之間差異無統(tǒng)計學意義（t=1.216、0.9427，P=0.233、0.353>0.05）。

2.2 不同治療方式和超聲影像學表現(xiàn)之間的相關性

手術治療的患者25例、非手術治療患者28例，手術治療患者的病灶最大直徑為（4.32±1.57）cm、病灶距漿膜層的肌層厚度為（0.34±0.10）cm；非手術治療患者的病灶最大直徑為（3.12±1.06）cm、病灶距漿膜層的肌層厚度為（0.52±0.14）cm。對比手術組和非手術組患者之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

由于我國剖宮產(chǎn)率較高，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)病率也相對較高。該病的發(fā)生原因當前尚未明確，目前推測可能與多次宮腔操作、子宮手術對子宮內膜造成的損傷相關，進而導致子宮蛻膜血管生長缺陷[5]。剖宮產(chǎn)術后子宮基底層腺上皮細胞受到損傷，功能層的修復機制障礙，導致受精卵在切口瘢痕位置著床，發(fā)生缺如的底蛻膜以及絨毛組織等經(jīng)過這一缺陷直接進入子宮肌層，進而引發(fā)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠[6]。部分學者認為，剖宮產(chǎn)后子宮切口縫合不佳導致子宮內膜異位子宮肌層之間錯位、愈合不良也是導致發(fā)病的重要原因[7-8]。該文超聲診斷的53例患者中有手術治療的患者25例，術中發(fā)現(xiàn)嚴重盆腔粘連的患者有22例。其中有5例患者選擇宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療，但是探查發(fā)現(xiàn)宮腔粘連嚴重導致病灶無法完全暴露，隨后中專開腹手術治療。有研究發(fā)現(xiàn)，超過30%的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠發(fā)生在臀先露的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中，因此認為子宮下段剖宮產(chǎn)縫合方法很大程度上影響到剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)病[9]。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病情較為嚴重，早期的診斷和治療是保證患者生命健康、改善預后的重要環(huán)節(jié)[10]。超聲是診斷該病的重要方法之一，主要臨床表現(xiàn)為宮頸管空虛、宮腔內空虛；妊娠囊位于子宮峽部前方；妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層薄弱或者缺失。隨著臨床研究的深入，有學者[11]將剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠分為兩種類型，分別是孕囊型與包塊型，前者可以分為外生型和內生型。研究結果發(fā)現(xiàn)，內生型患者的病灶最大徑為（1.89±0.75）cm、與病灶距漿膜層的距離（0.53±0.06）cm；外生型患者分別為（4.27±0.82）cm、（0.27±0.09）cm，這相關研究中內生型患者的病灶最大徑為（1.95±0.77）cm、外生型（3.87±0.94）cm的結果非常類似。包塊型可以自焚為不均質型與血竇型兩種[12]。其中包塊型患者大多發(fā)生在人工流產(chǎn)之后，部分患者形成動靜脈瘺，超聲影像學的特點與滋養(yǎng)細胞疾病有著較大的相似性。但是彩色多普勒超聲結果提示病灶區(qū)域血流出現(xiàn)“火環(huán)型”，與滋養(yǎng)細胞疾病的“火球型”能夠較好的鑒別診斷。該組中，包塊型不均質型包塊患者病灶最大徑（4.61±1.09）cm、病灶與漿膜層肌層的厚度為（0.41±0.12）cm；血竇型包塊患者分別為（5.04±0.91）、（0.38±0.05）cm（P>0.05），則沒有這一區(qū)別。此外，手術治療患者兩項指標分別為（4.32±1.57）、（0.34±0.10）cm；非手術治療患者為（3.12±1.06）、（0.52±0.14）cm（P<0.05），同樣表現(xiàn)株這一區(qū)別，手術組患者中病灶距漿膜層的肌層厚度小于0.3 cm的患者超過一半。因此提示病灶直徑較大、基層薄弱或缺失的患者應當選擇手術為主的治療更為妥當，而與之相反的患者可以選擇非手術方式治療。

綜上所述，剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)病愿意尚未明確，而治療方法也沒有統(tǒng)一?；诙S超聲影像學特點以及多普勒超聲等技術能夠初步了解患者的疾病分型與病情，為醫(yī)生選擇合適的治療手段提供相應的指導，從而避免過度治療或者延誤治療現(xiàn)象的發(fā)生，對于提高疾病治療效果、改善患者預后具有重要價值。

[參考文獻]

[1] 王會敏，劉長珠，趙賢哲，等.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠診斷中的應用價值[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2016，22（12）：1778-1780，1785.

[2] 王麗，郭翠榮，胡婠婧，等.經(jīng)腹、經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和腔內探頭經(jīng)腹超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價值[J].中國中西醫(yī)結合影像學雜志，2016，14（2）：215-217.

[3] 劉洪軍，袁振茂，陳健，等.超聲在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠早期診斷及介入治療中的應用[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（5）：139-141，143.

[4] 張敬紅. 剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕處妊娠的超聲診斷分析[J]. 中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012（12）：130.

[5] 朱曉玲.經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合應用對剖宮產(chǎn)術后切口瘢痕妊娠的診斷效果[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學，2015，27（9）：1196-1197，1251.

[6] 劉滿梅，李梅蘭.彩色多普勒超聲在診斷及治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠中的價值[J].寧夏醫(yī)科大學學報，2013，35（9）：1014-1016.

[7] 王文芳，陳秀慧，王德瑩，等.宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中應用的可行性分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2013，29（11）：840-843.

[8] 劉中芳. 探討彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠診斷及治療中的應用價值[J]. 中外醫(yī)療，2016，35（12）：191-193.

[9] 熊潔，陳錦云，王熙，等.高強度聚焦超聲治療包塊型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠19例臨床分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2016，25（6）：448-451.

[10] 左文莉.提高剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治水平，降低婦女的生殖危害——對《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識》的解讀[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（25）：1729-1730.

[11] 徐虹，汪龍霞，羅渝昆，等.甲氨蝶呤局部注射聯(lián)合米非司酮口服治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的臨床研究[J].中國藥物應用與監(jiān)測，2016，13（4）：197-200.

[12] 張鳳菊，周小媛，張海燕，等.經(jīng)腹及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的價值[J].右江醫(yī)學，2011，39（3）：293-294.

（收稿日期：2016-11-15）