駱成玉 范克民 葛沙沙 崔智淼

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心，北京 100038)

·臨床研究 ·

血管細胞黏附分子-1評估乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術血液轉移風險的臨床研究

駱成玉*范克民 葛沙沙 崔智淼

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心，北京 100038)

目的 佐證乳腺癌乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術在腫瘤學方面的安全性。方法 采用隨機前瞻臨床對照研究，將2014年1月1日至2015年7月31日間于首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院乳腺微創(chuàng)中心的治療的104例乳腺癌病人，利用抽簽法隨機分成乳腔鏡清掃(乳腔鏡組)和常規(guī)腋窩淋巴結清掃術(常規(guī)組)，各52例。于術前、術后1、3、5 d抽取病人血清標本。采用ELISA方法，分析2組病人血清中血管細胞黏附分子(vascular cell adhesion molecular-1，VCAM-1)表達。 結果 常規(guī)組病人血清VCAM-1濃度手術后1、3、5 d分別為(51.74±1.37)ng/mL、(52.64±1.24)ng/mL、(52.22±1.29)ng/mL，較手術前(56.56±1.24)ng/mL顯著下降，乳腔鏡組病人血清VCAM-1濃度手術后1、3、5 d分別為(53.24±1.21)ng/mL、(52.07±1.34)ng/mL、(48.99±1.27)ng/mL，較手術前(58.66±0.95)ng/mL顯著下降。乳腔鏡組手術后血清VCAM-1濃度低于常規(guī)組(結果同上)，但差異不具統計學意義(P>0.05)。結論 乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術后病人血清VCAM-1濃度變化與常規(guī)清掃差異無統計學意義，該手術并沒有顯示導致腫瘤血液轉移風險的增加。

乳腺癌；乳腔鏡腋窩淋巴結清掃；細胞間黏附分子-1

血管細胞黏附分子(vascular cell adhesion molecular-1，VCAM-1)是一種作用較強的黏附分子，屬免疫球蛋白超家族，由細胞因子腫瘤壞死因子、白細胞介素-1等誘導產生，其主要分布在激活的內皮細胞、樹突狀細胞上，在正常細胞不表達或僅有微量表達。VCAM-1與腫瘤的生物學行為有關，且實體腫瘤的生長、轉移與腫瘤中微血管密度有關。曹華祥等[1-2]已證實VCAM-1不僅在乳腺癌血管內皮細胞上高表達,在乳腺癌細胞膜上也有表達,而且VCAM-1的表達強度、表達率與乳腺癌的血管的生成和轉移相關，病人血清VCAM-1濃度與腫瘤組織在體內的負荷多少呈正相關。據報道[3-5]采用脂肪抽吸術可完成乳腔鏡腋窩淋巴結清掃后，已有多個中心采用相同方法對該技術的可行性和安全性進行了驗證評價。研究[6-9]表明乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術(mastoscopic axillary lymph node dissection, MALND)的切除淋巴結個數、術后癥狀、引流時間、引流液量等指標，與常規(guī)開放性手術組相比差異均無統計學意義，而長期合并癥如上肢功能障礙、嚴重的疼痛、水腫以及與活動有關的合并癥方面，乳腔鏡手術組比常規(guī)手術組明顯減少。郭美琴等[10]研究表明乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術和傳統手術對外周血潛伏腫瘤細胞的影響無差異，但目前MALND是否會導致血行微轉移風險，尚無定論[11]。本課題擬通過檢測、比較104例女性乳腺癌病人手術前后外周靜脈血VCAM-1濃度，對比分析手術方式對VCAM-1的影響，以期進一步評價乳腺癌乳腔鏡技術是否滿足外科腫瘤安全性原則。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1)入選標準：乳腺癌病理確診病人，年齡小于80歲、腋窩淋巴結經術前臨床觸診或彩超檢查陰性或雖然腫大其直徑不超過1cm或經過新輔助化學藥物治療后術前腋窩淋巴結達到上述標準者。

2)排除標準：合并有其他部位的惡性腫瘤病史、已存在引起患側上肢水腫的疾病、既往有患側腋窩手術史者。

3)分組方法：本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過，嚴格遵循《赫爾辛基宣言》的精神，所有入組者均被詳細告知研究細節(jié)并簽署書面知情同意書。收集2014年1月1日至2015年7月31日在首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院收治的乳腺癌病人104例，應用抽簽法隨機分組，分為2組：乳腔鏡腋窩淋巴結清掃組(乳腔鏡組，52例)和常規(guī)腋窩淋巴結清掃組(常規(guī)組，52例)。

4)臨床資料：①性別：104例病人均為女性，無差異；②年齡：乳腔鏡組中位年齡 51.73(32～76)歲，常規(guī)組中位年齡 49.46(33～72)歲，2組病人年齡相比，差異無統計學意義(P>0.05)；③腫瘤分期：乳腔鏡組Ⅰ期占57.69%(30/52)，Ⅱ期占34.62%(18/52)、Ⅲ期占7.69%(4/52)，常規(guī)組Ⅰ期占 53.85%(28/52)、Ⅱ期占34.62%(18/52)、Ⅲ期占11.53%(6/52)，2組病人腫瘤分期相比，差異無統計學意義(P>0.05)；④病理學類型：乳腔鏡組浸潤性導管癌90.38%(47/52)，其他占 9.62%(5/52)；常規(guī)組浸潤性導管癌84.62%(44/52)，其他占 15.38%(8/52)；2組病人病理學類型相比，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 乳腔鏡組與常規(guī)組術前資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 常規(guī)組

按照傳統開放手術方式完成乳腺切除手術和腋窩淋巴結清掃(conventional axillary lymph node dissection， CALND)。

1.2.2 乳腔鏡組

手術順序是先進行腋窩脂肪溶解抽吸MALND，再進行乳腺切除手術。MALND方法，簡述如下:1)配制脂肪溶解液：0.9%(質量分數)氯化鈉注射液 200～250 mL、雙蒸水(或蒸餾水)200～250 mL、2%(質量分數)利多卡因20 mL和0.5～1 mg腎上腺素的混合液。2)手術步驟：①腋窩脂肪抽吸：全身麻醉后于腋窩多點、分層次注入脂肪溶解液。約10 min后，從腋窩下方腋中線乳頭水平上方戳孔，抽吸腋窩脂肪。②腋窩氣腔的建立：于脂肪抽吸孔置入10 mm trocar，注氣。③腋窩淋巴結清掃：從10 mm的trocar孔放入30°角10 mm腔鏡，在腋窩上部胸大肌外側緣和背闊肌前緣各切5 mm的trocar孔，旋入塑料螺紋trocar，插入短臂分離鉗和電剪，進行分離。④剪斷形如蜘蛛網樣的纖維間隔，剔除附著在血管神經間隔上的脂肪和淋巴結，完成腋窩Ⅰ、Ⅱ或/加Ⅲ組淋巴結的切除。

2組手術均為同一組醫(yī)師實施。

1.3 標本的采集、處理和保存

2組均于術前、術后1、3、5 d，分別采集外周靜脈血約5 mL。全部標本均用肝素抗凝，離心后取上清液置于零下80 ℃冰箱保存，統一檢測。

1.4 實驗方法

酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA)，操作步驟按試劑盒說明書進行。

向孔內加入100 μL的稀釋好的樣品及標準品，室溫孵育2.5 h；接著注入100 μL生物素標記的抗VCAM-1抗體，室溫下放置1 h；然后加入100 μL HRP標記的鏈霉親和素抗體，室溫下放置45 min；再加入100 μL的TMB底物反應液，室溫下放置30 min；最后加入50 μL的終止液。溶液顏色應該從藍色變成為黃色。輕輕拍板子，保證孔內液體充分混勻在30 min內用酶標儀測定吸光度值，波長為450 nm，630 nm波長吸光度值為參照。

1.5 統計學方法

2 結果

根據標準品吸光度值得到標準曲線y=8.537x-1.4037,R2=0.9947，從標準曲線計算得到稀釋樣品的值，再乘以4，得到每個樣品中VCAM-1蛋白濃度，分布符合正態(tài)分布。

104例入組本研究的乳腺癌病人中，常規(guī)組手術后1、3、5 d分別較手術前VCAM-1濃度均明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)；乳腔鏡組手術后1、3、5 d分別較手術前VCAM-1濃度均明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。乳腔鏡組術前、術后1、3、5 d VCAM-1濃度均分別低于常規(guī)組，但差異無統計學意義(P>0.05)；采用重復測量方差分析的組間比較平衡時間對組間對比的影響后，差異仍無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 乳腔鏡組術前、術后1、3、5 d 細胞間黏附分子-1濃度與常規(guī)組比較

Fintergroup=0.031，Pintergroup=0.862，Ftime=0.031，Ptime=0.862；*P<0.05vspre-operation；#P<0.05vspre-operation;VCAM-1: vascular cell adhesion molecule-1； CLAND:conventional axillary lymph node dissection; MALND:mastoscopic axillary lymph node dissection.

3 討論

隨著乳腔鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展，乳腔鏡技術突飛猛進，尤其特別的是，乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術在保證腋窩淋巴結清掃效果前提下，進一步降低了手術合并癥而獲得較好的上肢功能、較佳的胸部及腋窩美觀及其由此產生的乳房功能效果，其在乳腺癌外科治療中的作用和地位也逐漸清晰。乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術的清除腋窩淋巴結的徹底性已被認可。MALND手術的切除淋巴結個數、術后癥狀、引流時間、引流液量等指標，與常規(guī)開放性手術組相比差異無統計學意義，而長期合并癥如上肢功能障礙、嚴重的疼痛、水腫以及與活動有關的合并癥乳腔鏡手術組比常規(guī)手術組明顯減少，達到了微創(chuàng)、功能和美觀三重優(yōu)勢，改觀了腋窩淋巴結切除手術的面貌，達到了生理微創(chuàng)與心理微創(chuàng)兩方面目的。前期研究[12-14]已經證實乳腺乳腔鏡手術對機體影響小，未出現嚴重合并癥，操作技術是安全的并逐漸成熟。

乳腺癌是一種全身疾病，乳腺癌在發(fā)病早期即可出現腫瘤細胞的全身擴散，而血行播散是乳腺癌轉移的重要途徑，腫瘤轉移相關基因可以通過血液循環(huán)到達任何組織和器官。丁永斌等[15]檢測了52例乳腺癌病人手術前后外周血中VCAM-1數量，發(fā)現乳腺癌手術后病人血清中VCAM-1 的濃度顯著下降。嚴群等[16]對50例手術治療的乳腺癌病人VCAM-1的表達進行檢測,乳腺癌淋巴結轉移組和無淋巴結轉移組VCAM-1的陽性表達率分別為70.00%和31. 75%,2組間差異有統計學意義(P<0.01)，提示檢測VCMA-1的表達可作為乳腺癌的預后指標。最新研究[17-18]證實，VCAM-1與腫瘤轉移密切相關。因此認為VCAM可作為乳腺癌有無轉移及判斷預后的重要指標。

乳腺癌乳腔鏡手術并沒有改變乳腺癌手術的基本原則，但與傳統手術相比大大降低了其術后合并癥的發(fā)生率。傳統乳腺癌改良根治術的經典手術程序是先切除乳房，然后行腋窩淋巴結清掃術。在進行乳腺癌改良根治術切除乳房時分離皮瓣等操作會擠壓腫瘤，有可能增加了“手術性”腫瘤細胞經血液和淋巴途徑轉移的機會。而乳腔鏡乳腺癌手術先行乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術，阻斷了乳腺癌原發(fā)灶經血液和淋巴途徑轉移的通道，然后切除乳房或進行保留乳房的乳腺癌切除術。既往研究[19]顯示，乳腔鏡乳腺癌手術不增加淋巴結破損率。另外，乳腔鏡乳腺癌手術中的溶脂、吸脂等特殊操作程序也不增加腋窩淋巴結破損的數目和程度。

本研究通過檢測乳腺癌病人手術前后血清VCAM-1表達濃度，比較了乳腺癌不同手術方式致血行轉移風險的差異，結果顯示乳腔鏡組及常規(guī)組手術后VCAM-1濃度均較手術前降低，差異有統計學意義。同時乳腔鏡組術后VCAM-1濃度較常規(guī)組更低，雖然差異無統計學意義，但某一程度上可以認為乳腔鏡手術引起腫瘤細胞脫落入血的機會更小，至少可以說明乳腔鏡腋窩淋巴結清掃手術并沒有導致腫瘤血液轉移風險的增加。本研究最終間接說明先行乳腔鏡腋窩淋巴結清掃術，阻斷腫瘤細胞經血液或淋巴途徑轉移通道，然后切除乳房這一程序變化對于預防腫瘤血液轉移風險的積極意義，在理論上也更符合腫瘤安全性原則。

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編輯 孫超淵

Clinical study on circulating VCAM-1 to evaluate the metastasis risk of mastoscopic axillary lymph node dissection

Luo Chengyu*, Fan Kemin, Ge Shasha, Cui Zhimiao

(BreastMinimallyInvasiveCenter,FuxingHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100038，China)

Objective To elucidate the change after mastoscopic axillary lymph node dissection (MALND) and conventional axillary lymph node dissection (CALND) and further prove the safety of MALND.Methods 104 breast cancer patients (January 1st, 2014 to July 31 st, 2015) from Breast Minimally Invasive Center, Fuxing Hospital,Capital Medical University who were undergone ALND were randomly divided into two groups：CALND(n=52) and MALND(n=52). The peripheral blood samples were respectively collected in pre-operation and 1，3，5 days after operation. The circulating levels of vascular cell adhesion molecular-1 (VCAM-1) in blood were analyzed by ELISA. Results Circulating VCAM-1 levels of CALND group on postoperative 1 d(51.74±1.37)ng/mL，3 d(52.64±1.24)ng/mL，5 d(52.22±1.29)ng/mL decreased significantly than that of pre-operation (56.56±1.24)ng/mL. And the figures of MALND group turn to be(53.24±1.21)ng/mL，(52.07±1.34)ng/mL，(48.99±1.27)ng/mL，(58.66±0.95) ng/mL. The VCAM-1 levels of MALND group is lower than that of CALND, but there was no statistical difference between the two groups (P>0.05). Conclusion The change of circulating VCAM-1of patients after MALND is same to that of CALND. There is no evidence that MALND increases the risk of blood dissemination of tumor.

breast cancer；mastoscopic axillary lymph node dissection(MALND)；vascular cell adhesion molecular-1 (VCAM-1)

北京市科學技術委員會“首都臨床特色應用研究”(Z131107002213145)。This study was supported by Study of the Application of Clinical Characteristics of Capital (Z131107002213145).

時間：2017-04-13 20∶04

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20170413.2004.052.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.02.028]

R65

2016-12-26)

*Corresponding author， E-mail： luochengyu@163.com