倪 楠，林 琳，薛運昕*，楊沈佳，寧 欣，郭天聰，邊明艷，孟曉丹

(1遼寧省金秋醫(yī)院呼吸內科，沈陽 110016；2中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院普外科，沈陽 110016)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD) 是老年人常見疾病之一，病程長且逐年進展。老年COPD患者自身的生理特點及體內炎癥因子的改變等因素可導致營養(yǎng)不良，并且急性加重期營養(yǎng)狀況會進一步惡化。研究表明，住院COPD患者營養(yǎng)不良發(fā)生率達30%～60%，出院后也會有高達45%的患者存在營養(yǎng)不良[1，2]。營養(yǎng)不良會加速患者病程發(fā)展，縮短患者壽命，而合理的營養(yǎng)支持對改善患者營養(yǎng)狀況、緩解病情、改善肺呼吸功能和預后有積極的作用[3]。因此，老年COPD患者的營養(yǎng)支持治療已得到廣泛關注。本研究通過對62例老年急性加重期COPD(acute exacerbation of COPD,AECOPD)合并營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的患者在常規(guī)治療基礎上進行營養(yǎng)支持治療，取得了滿意療效，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2015年8月至2016 年8月遼寧省金秋醫(yī)院呼吸內科的AECOPD患者62例。其中男性41例，女性21例，年齡65～87(74.46±5.33)歲，病程9～20年。納入標準：所有患者均符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病分會制定《COPD 指南》[4]標準和2001年微型營養(yǎng)評價簡表(short-form mini-nutritional assessment,MNA-SF)評分0～11分。62例患者按其意愿分為營養(yǎng)治療組及對照組，各31例。

排除標準：(1)伴有嚴重基礎疾病或臟器功能不全；(2)伴有其他呼吸系統(tǒng)疾??；(3)惡性腫瘤；(4)其他與營養(yǎng)代謝相關的疾?。?5)不能堅持治療或治療期間出現COPD急性加重；(6)患者意識障礙，依從性差；(7)對所用的營養(yǎng)制劑有胃腸道反應，如腹瀉、嘔吐及皮疹等過敏反應。

1.2 方法

兩組患者均接受抗感染、吸氧、祛痰、平喘等COPD常規(guī)治療，治療時間為8周。在此基礎上，對照組僅接受飲食指導，而營養(yǎng)治療組由營養(yǎng)醫(yī)師和主管醫(yī)師共同對患者進行營養(yǎng)教育及給予專業(yè)的營養(yǎng)咨詢，并制訂營養(yǎng)支持治療方案，通過口服或鼻胃(腸)管進行營養(yǎng)治療。

對照組飲食指導如下：(1)尊重患者飲食習慣，發(fā)放常見食物營養(yǎng)成分表，指導患者按需更換食物種類及烹調方法；(2)囑患者在日常飲食中適量增加瘦肉、魚、蔬菜等高蛋白、高纖維素和高脂肪食物。

營養(yǎng)治療組的營養(yǎng)支持療法包括以下幾個方面：(1)根據Harris-Benedict方程計算每日基礎能量消耗(basic energy expenditure，BEE)。男：BEE=66.473+13.751 6×體質量(kg)+5.003 3×身高(cm)-4.675 6×年齡；女:BEE=66.595+9.563 4×體質量(kg)+1.896×身高(cm)-4.675 6×年齡。每日熱量供應(kcal)=BEE×1.16×1.1×1.3，其中，系數1.1為使患者的體質量下降得以糾正，應增加的10%BEE；系數1.3為輕度活動系數[5]。通常脂肪供給占總能量的50%～55%，糖類供給占30%～35%，蛋白質供給占15%～20%[6]。(2)根據患者營養(yǎng)不良的程度及體質狀況，制訂個體化的營養(yǎng)支持治療方案。包括營養(yǎng)教育、安排食譜等。(3)若普通飲食不能滿足患者的熱量需求，給予口服整蛋白腸內營養(yǎng)補充劑(安素或能全力)。

1.3 觀察指標

營養(yǎng)支持治療過程中記錄發(fā)生的不良反應及病情急性加重情況。在治療前1天及治療后8周對患者各做1次評估。(1)人體測量：應用卷尺測量肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold,TSF)、上臂圍長(mid-arm circumference,MAC)、體質量指數(body mass index,BMI)。(2)實驗室檢查：所有受試者空腹12 h，清晨取肘靜脈血，測量血清總蛋白(total protein,TP)、血清白蛋白(serum albumin,ALB)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)等。(3)肺功能檢查：應用德國產Jeager肺功能儀測定，第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in the fisrt second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)和實測第1秒用力呼氣容積與預計第1秒用力呼氣容積的比值(實測FEV1/預計FEV1)。(4)生活質量以圣喬治呼吸問卷(St.George’s Respiratory Questionnaire,SGRQ)判定，包括癥狀評分、活動評分及疾病對患者日常社會活動和心理的影響評分3個問卷，得分越低表明生活質量越高。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組治療前后人體測量指標比較

治療前兩組患者的TSF、MAC及BMI差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組的TSF、MAC及BMI均較治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且營養(yǎng)治療組治療后的TSF、MAC及BMI增加程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表1)。

表1 兩組治療前后TSF、MAC及BMI比較

TSF: triceps skin fold; MAC: mid-arm circumference; BMI: body mass index. Compared with before treatment，*P<0.05; compared with control group，#P<0.05

2.2 兩組治療前后實驗室檢查指標比較

治療前兩組患者的TP、ALB及Hb水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組的TP、ALB及Hb均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且治療后營養(yǎng)治療組TP、ALB及Hb的改善程度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表2)。

表2 兩組治療前后TP、ALB及Hb比較

TP: total protein; ALB: serum albumin; Hb: hemoglobin. Compared with before treatment，*P<0.05； compared with control group，#P<0.05

2.3 兩組治療前后肺功能指標比較

治療前兩組患者的肺功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組的肺功能均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且營養(yǎng)治療組肺功能改善程度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.4 兩組治療前后生活質量比較

兩組治療前SGRQ問卷總分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療8周后，兩組SGRQ總分均顯著下降(P<0.01)，且營養(yǎng)治療組總分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01；表4)。

表3兩組治療前后肺功能比較

Group FEV1(L)FVC(L)FEV1A/FEV1E(%)Treatment Beforetreatment2.47±0.413.09±0.8764.96±12.11 Aftertreatment2.99±0.47*#3.48±0.65*#71.34±9.87*#Control Beforetreatment2.51±0.622.94±0.6263.02±10.85 Aftertreatment2.77±0.53*3.21±0.54*67.47±9.49*

FEV1A: actual FEV1； FEV1E: expected FEV1; FVC: forced vital capacity. Compared with before treatment，*P<0.05； compared with control group，#P<0.05

表4 兩組治療前后SGRQ評分比較

SGRQ: St.George’s Respiratory Questionnaire. Compared with before treatment,**P<0.01； compared with the control group，##P<0.01

3 討 論

COPD是常見的老年肺部疾病，老年COPD患者常因各種原因伴有不同程度的營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良是 COPD 預后不良的獨立因子[7]。目前研究表明，營養(yǎng)不足與老年COPD患者日常飲食攝入不足、抵抗力較低、多易合并感染、 焦慮等因素有關，這些因素導致機體能量消耗較大、蛋白質合成障礙及蛋白降解加速及代謝平衡紊亂[8，9]；還可能與某些細胞因子有關[10]。

許多研究證實[11，12]，營養(yǎng)不良是影響COPD患者結局的主要不利因素之一[13]。(1)營養(yǎng)不良可導致呼吸肌(尤其是膈肌) 萎縮和呼吸肌力減弱，降低呼吸肌功能，改變其固有結構，并最終發(fā)展為呼吸肌疲勞和呼吸肌衰竭。(2)營養(yǎng)不良可引起中樞神經驅動不足和呼吸肌的肌力不足，對缺氧的反應能力下降，因而難以迅速調節(jié)呼吸以適應機體對氧的需求，從而使呼吸衰竭進一步加重。(3)營養(yǎng)不良者全身和呼吸道免疫防御功能減弱，以細胞性免疫功能降低最明顯。低體質量和營養(yǎng)不良是老年 COPD 患者預后和運動能力恢復的不良因素。

本研究表明，老年COPD合并營養(yǎng)不良及營養(yǎng)不良風險患者通過科學的營養(yǎng)支持治療，一方面患者TSF、MAC、BMI， TP、ALB、Hb均升高，且較普通飲食指導的對照組升高更明顯；另一方面對其肺功能改善也有明顯益處，營養(yǎng)治療組較對照組的肺通氣功能指標得到更明顯改善，阻止了呼吸系統(tǒng)進行性減退，與相關研究結果一致[14，15]。ALB是血清總蛋白的主要蛋白質成分，在維持血液膠體滲透壓、營養(yǎng)均衡及體內代謝物質運輸等方面均有重要作用。研究表明，血清ALB水平下降與穩(wěn)定期COPD分級明顯相關[16]。BMI<21 kg/m2患者的死亡風險明顯高于BMI≥21 kg/m2的患者，提示BMI是影響COPD預后的獨立因素[17]。伴有營養(yǎng)不良的COPD患者FEV1% 與FVC顯著低于營養(yǎng)狀況正常的COPD患者，其FEV1與FVC隨實際體質量和標準體質量的百分比降低而降低，兩者之間呈顯著正相關[18]。本研究結果雖然提示營養(yǎng)狀態(tài)改善可能是導致肺通氣功能改善的原因，但并不能確定是營養(yǎng)狀態(tài)單一因素致使患者肺功能好轉，還是患者先出現肺功能改善后，機體缺氧糾正致使其營養(yǎng)攝入、蛋白質等營養(yǎng)物質生成增加而導致的好轉，筆者認為這是一個良性循環(huán)過程。

本研究表明經營養(yǎng)治療后COPD患者的生活質量提高，且營養(yǎng)治療組患者的生活質量提高程度高于對照組。因此，如果能對COPD患者及時進行營養(yǎng)評估，及早進行營養(yǎng)支持治療，并在飲食基礎上經口給予營養(yǎng)補充劑，增加其氮及能量攝入，減少肌肉流失，使他們緩慢持續(xù)獲得體質量，不僅可改善營養(yǎng)狀態(tài)，而且還可維護器官、組織的免疫功能，促進臟器、組織恢復，減少并發(fā)癥、降低患者的住院率和病死率，提高生存質量、縮短住院時間和節(jié)省住院費用[19]。

合理的營養(yǎng)治療原則對于改善COPD患者的營養(yǎng)狀態(tài)至關重要。有研究人員認為[20]，為了防止過多的糖份攝入產生大量CO2,加重呼吸衰竭，對COPD患者應給予低糖的營養(yǎng)支持；COPD患者分解代謝強，蛋白質補充不足會發(fā)生低氧血癥及低碳酸血癥，因此需要高蛋白質的營養(yǎng)支持。同時COPD患者通過飲食適量補充不飽和脂肪酸有利于肺表面活性物質的生成，減少高糖負荷和蛋白質攝入，有利于脂溶性維生素的吸收和利用。但若營養(yǎng)支持中脂肪比例過高，可能會引起高脂血癥、血黏度增高、紅細胞膜被脂肪覆蓋，甚至脂肪栓形成，影響氣體彌散及運輸，以及形成肺動脈高壓，因此，需要適當高脂肪的營養(yǎng)支持。當然，也有很多研究指出，增加飲食中膳食纖維的攝入量，如增加每日蔬菜水果的攝入量，可以降低COPD發(fā)病風險，改善肺功能，對老年COPD患者的營養(yǎng)狀況改善會有很大幫助[21]。新鮮蔬菜水果中含有多種維生素，具有較強的抗氧化作用，可以幫助清除體內的氧自由基，保護肺組織免受氧化物質的損害，促進肺功能康復[22]。

綜上，營養(yǎng)支持治療對改善老年COPD患者全身狀態(tài)及預后有顯著作用，可提高患者的生活質量。但在目前的臨床工作中，?？漆t(yī)師對疾病的專科治療重視有余，而對與疾病密切相關的營養(yǎng)風險篩查、評估及干預治療的重要性認識不足，營養(yǎng)治療尚未規(guī)范化，因此，除常規(guī)治療外，營養(yǎng)支持治療也格外重要，呼吸內科醫(yī)師應重視COPD患者的綜合治療。

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