馮俊艷 畢 娟 張冰倩 王 會

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

腦卒中患者進(jìn)食困難的患病情況及家屬照顧負(fù)荷的現(xiàn)狀

馮俊艷 畢 娟 張冰倩 王 會

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

目的 探討腦卒中患者進(jìn)食困難的發(fā)病情況及其家屬照顧負(fù)荷的影響因素。方法 選取2013年1月至2016年6月該院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者，采用漥田氏飲水試驗(yàn)評估研究對象的進(jìn)食困難情況，自行編制的進(jìn)食障礙調(diào)查問卷對評估研究對象的進(jìn)食障礙情況；并評估神經(jīng)功能損傷情況、日常生活活動能力、認(rèn)知情況。通過照顧者壓力指標(biāo)(CSI)對家屬照顧負(fù)荷情況進(jìn)行調(diào)查，采用多元線性回歸方法分析影響照顧負(fù)荷的影響因素。結(jié)果 腦卒中患者進(jìn)食困難發(fā)生率為30.51%，入院治療后2 w進(jìn)食困難發(fā)生率為17.09%；雙側(cè)腦半球多發(fā)及延髓部位腦卒中患者進(jìn)食困難發(fā)生率高，有腦卒中病史的研究對象進(jìn)食困難的發(fā)生明顯高于初次腦卒中者，飲食困難患者進(jìn)食障礙評分明顯高于正常腦卒中者(均P<0.05)。家屬照顧者身體負(fù)荷評分為(7.8±5.1)分，心理負(fù)荷評分為(12.6±6.7)分，社會功能負(fù)荷評分為(11.6±5.9)分，總負(fù)荷評分為(32.3±16.2)分。單因素分析發(fā)現(xiàn)，照顧者自身因素中，照顧者與患者關(guān)系、工作狀態(tài)、自覺身體狀況、照顧時間、Hamilton抑郁量表(HDRS)評分、Hamilton焦慮量表(HARS)評分對照顧者負(fù)荷得分有影響(P<0.05)，而患者自身因素中，患者醫(yī)療付費(fèi)、病程、美國國立衛(wèi)生院腦卒中評分量表(NIHSS)評分、巴氏指數(shù)(BI)評分、簡明精神狀況檢查表(MMSE)評分等因素影響照顧者負(fù)荷得分(均P<0.05)；多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，照顧者自覺身體狀況、照顧時間、HDRS評分、HARS評分、BI評分、MMSE評分等因素影響家屬照顧者照顧負(fù)荷。結(jié)論 腦卒中后進(jìn)食困難發(fā)生率較高，其家屬照顧負(fù)荷較大，與照顧者自身抑郁、焦慮及患者病程、日常生活活動能力、認(rèn)知水平等因素有關(guān)。

腦卒中；進(jìn)食困難

目前對于腦卒中并發(fā)的進(jìn)食障礙的研究較少，致使進(jìn)食障礙患者得不到有效干預(yù)，增加患者肺部感染及營養(yǎng)不良的發(fā)生，有礙患者神經(jīng)、軀體功能的恢復(fù)。進(jìn)食障礙患者由于其飲食行為的特殊性，長時間的進(jìn)食困難容易導(dǎo)致患者因食物攝入不足而出現(xiàn)提質(zhì)量下降、營養(yǎng)不良等，也加重了家屬照顧者心理壓力〔1〕。本研究旨在探討腦卒中并發(fā)進(jìn)食困難患者的患病情況及家屬照顧負(fù)荷的影響因素。

1 對象與方法

1.1 對象 2013年1月至2016年6月我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中患者895例，年齡41～83〔平均(65.7±13.4)〕歲；其中男549例，女346例；首次腦卒中372例，非首次腦卒中523例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，并經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)證實(shí)；研究對象均不合并嚴(yán)重心臟、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝性疾病；無嚴(yán)重肝腎功能障礙；不合并惡性腫瘤及嚴(yán)重營養(yǎng)不良；病后生存期3 w以上；知情并同意本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦卒中病史并進(jìn)食困難者；合并嚴(yán)重心臟、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌、代謝性疾病及嚴(yán)重肝腎功能障礙者；合并惡性腫瘤者；有認(rèn)知障礙者；腦卒中后生存期<3 w者；拒絕參加本次調(diào)查者。

選取上述腦卒中患者出現(xiàn)進(jìn)食困難患者的家屬照顧者246例，并進(jìn)行半年隨訪。年齡27～73〔平均(56.4±11.2)〕歲；其中，男81人，女165人。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；照顧者為患者家屬；每周累計(jì)照顧患者時間≥40 h，照顧時間≥1個月；不合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病等嚴(yán)重疾?。粺o神經(jīng)精神疾??；無交流障礙；知情并同意本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：通過付費(fèi)聘用的保姆；有語言表達(dá)或交流障礙者；在調(diào)查期間退出者；合并精神神經(jīng)疾病影響對研究對象焦慮、抑郁等情況調(diào)查者；拒絕參加本次研究者。

1.2 方法

1.2.1 腦卒中并發(fā)進(jìn)食困難患者一般情況 采用一般情況調(diào)查表調(diào)查研究對象性別、年齡、腦卒中類型、醫(yī)療付費(fèi)情況、病程等。研究對象神經(jīng)功能缺損調(diào)查：采用美國國立衛(wèi)生院腦卒中評分量表(NIHSS)進(jìn)行評估，該量表包括15項(xiàng)神經(jīng)功能檢查，總分0～42分，分值越高表示神經(jīng)功能損傷或殘疾程度越嚴(yán)重。評估標(biāo)準(zhǔn)：<8分輕度腦卒中，8～15分為中度，>15分為重度。日常生活活動能力：采用巴氏指數(shù)(BI)評估患者日常生活能力和日?；顒有裕偡?～100分。評估標(biāo)準(zhǔn)：<60分需要依賴，60～99分需要協(xié)助，100分為完全自理。

認(rèn)知功能：采用簡明精神狀況檢查表(MMSE)評估腦卒中進(jìn)食困難患者精神狀況，本量表共30個條目，總分0～30分；評估標(biāo)準(zhǔn)：文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)及以上≤24分為認(rèn)知障礙。

1.2.2 腦卒中患者進(jìn)食困難的調(diào)查 調(diào)查方法：采用漥田氏飲水試驗(yàn)進(jìn)行評估，所有研究對象與入院24 h內(nèi)及治療2 w后進(jìn)行吞咽功能評估?；颊叨俗o予30 ml溫水，觀察其喝水情況。評估標(biāo)準(zhǔn)：1級(優(yōu))：患者能順利1次將水咽下；2級(良)：患者能分2次及以上將水咽下，過程中無嗆咳現(xiàn)象；3級(中)：患者能1次將水咽下，但有嗆咳；4級(可)：患者能分2次及以上將水咽下，但有嗆咳；5級(差)：頻繁嗆咳，不能全部咽下。漥田氏飲水試驗(yàn)≥3級和(或)伴有意識障礙者認(rèn)為伴有進(jìn)食功能異常。

1.2.3 進(jìn)食障礙情況調(diào)查 參照文獻(xiàn)〔3〕采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，對腦卒中后研究對象進(jìn)食情況進(jìn)行調(diào)查。該調(diào)查表包括飲食行為狀況和進(jìn)食功能障礙狀況2個維度，其中飲食行為狀況包括自主進(jìn)食能力、厭食、偏食、對食物高敏狀態(tài)、食物認(rèn)知障礙、食物冷熱度感知、含咬食具、飽食感、進(jìn)食情緒障礙9項(xiàng)；進(jìn)食功能障礙包括咀嚼無力、誤咽、漏食、張口過度、口閉合不嚴(yán)、舌運(yùn)動障礙、吞咽困難、嗆咳、呃逆9項(xiàng)。評分標(biāo)準(zhǔn)：采用等級評分法，每個條目答案分5個等級，分別賦值0分、2分、4分、6分、8分，總分0～144分，分值越高，說明進(jìn)食障礙越嚴(yán)重。

1.2.4 腦卒中進(jìn)食困難患者的照顧者照顧負(fù)荷調(diào)查 一般狀況調(diào)查：包括研究對象性別、年齡、文化程度、與患者關(guān)系、工作狀態(tài)、自覺健康狀況、照顧時間等。照顧負(fù)荷調(diào)查：采用照顧者壓力指標(biāo)(CSI)評估照顧者負(fù)荷，該量表包括身體負(fù)荷、心理負(fù)荷和社會功能負(fù)荷3個維度，共包括23個條目，采用等級記分法，每條目評分0～4分，總分0～92分，分?jǐn)?shù)越高表示照顧符合越重。

1.2.5 照顧者抑郁狀況調(diào)查 采用Hamilton抑郁量表(HDRS)進(jìn)行調(diào)查，本量表包括24個條目，采用等級記分法，每條目評分0～4分。評估標(biāo)準(zhǔn)：<8分為無抑郁，8～20分可能有抑郁，21～35分輕中度抑郁，>35分重度抑郁。

1.2.6 照顧者焦慮情況 采用Hamilton焦慮量表(HARS)進(jìn)行調(diào)查，此量表包括14個條目，采用等級記分法，每條目評分0～4分。評估標(biāo)準(zhǔn)：<7分無焦慮癥狀，7～14分可能有焦慮，15～21分者肯定有焦慮，22～29分有明顯焦慮，>29分嚴(yán)重焦慮。

1.2.7 調(diào)查質(zhì)量控制 所有調(diào)查員均由本課題項(xiàng)目組醫(yī)生和護(hù)士擔(dān)任，且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，能夠應(yīng)對調(diào)查過程中出現(xiàn)的問題。采用訪談形式進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷當(dāng)場回收，并由另一調(diào)查者對問卷進(jìn)行檢查，確保無漏項(xiàng)、錯填項(xiàng)等。問卷錄入采用雙人錄入形式進(jìn)行，以減少在錄入過程錯誤。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)、多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中患者進(jìn)食困難發(fā)病情況 剛?cè)朐耗X卒中患者窪田氏飲水試驗(yàn)1級314例(35.08%)，2級308例(34.41%)，3級195例(21.79%)，4級78例(8.72%)；進(jìn)食困難者273例(30.50%)。入院治療后2 w，窪田氏飲水試驗(yàn)1級416例(46.48%)，2級326例(36.42%)，3級96例(10.73%)，4級57例(6.37%)；進(jìn)食困難者153例(17.09%)。

2.2 卒中部位與進(jìn)食困難發(fā)生情況 入院時及2 w后雙側(cè)腦半球多發(fā)及延髓部位卒中患者進(jìn)食困難發(fā)生率高，其他部位受損的進(jìn)食困難發(fā)生率相對較低(P<0.05)。見表1。

表1 不同腦卒中部位患者入院及2 w后進(jìn)食困難發(fā)生率〔n(%)〕

2.3 首次腦卒中與非首次腦卒中進(jìn)食困難發(fā)生情況 剛?cè)朐号c治療2 w后非首次腦卒中者進(jìn)食困難發(fā)生卒〔178例(34.03%)、105例(20.08%)〕明顯高于初次腦卒中患者〔95例(25.54%)、48例(12.90%)，P<0.05〕。

2.4 研究對象進(jìn)食障礙評分比較 入院時及2 w后飲食困難患者進(jìn)食障礙評分〔(104.65±20.63)分、(83.47±19.62)分〕明顯高于正常腦卒中患者〔(94.17±18.34)分、(78.54±16.38)分，P<0.05〕；入院2 w后，兩組進(jìn)食障礙評分明顯降低(P<0.05)。

2.5 腦卒中進(jìn)食困難患者的家屬照顧者負(fù)荷研究情況

2.5.1 照顧者負(fù)荷得分單因素分析 在照顧者因素中，照顧者與患者關(guān)系、工作狀態(tài)、自覺身體狀況、照顧時間、HDRS評分、HARS評分影響照顧者負(fù)荷得分(P<0.05);而在患者因素中，患者醫(yī)療付費(fèi)、病程、NIHSS評分、BI評分、MMSE評分等因素影響照顧者負(fù)荷得分(均P<0.05)。見表2。

因素來源變量n負(fù)荷總分t或F值P值照顧者性別男8131.5±14.30.7250.469女16533.0±15.7年齡(歲)≥6010334.1±16.71.7960.074<6014330.5±14.6與患者關(guān)系配偶13438.5±13.68.5820.000子女6731.6±15.1其他4526.5±16.0文化程度初中以下8632.7±13.80.6530.341初中7431.6±15.4高中4933.4±16.1大專以上3732.1±15.7工作狀態(tài)在崗5238.4±14.16.6570.000退休13031.5±16.4無業(yè)6427.3±11.7自覺身體狀況較差8338.6±13.311.0610.000一般13231.1±15.4較好3128.3±16.5照顧時間(個月)<314729.6±13.92.4100.017≥39934.3±16.5HDRS評分(分)<83626.5±11.77.7410.0008～2011229.6±13.121～358133.4±15.6>351736.8±12.2HARS評分(分)<71125.6±13.413.8520.0007～149828.9±14.315～2110331.7±16.522～292833.6±15.8>29636.8±17.1患者性別男15232.6±15.00.7240.469女9431.1±16.5年齡(歲)≥6018533.1±13.70.7780.437<606131.5±14.6醫(yī)療付費(fèi)自費(fèi)17834.5±11.42.9960.003醫(yī)保6829.7±10.8病程(個月)<315730.6±13.02.1550.032≥38934.5±14.9NIHSS評分(分)<812128.6±14.58.4870.0008～155232.7±16.8>157334.6±15.1BI評分(分)<606936.9±13.716.5810.00060～9911731.2±11.51006027.6±10.8MMSE評分(分)認(rèn)知正常15827.5±13.34.5560.000認(rèn)知障礙8836.4±16.9病變性質(zhì)出血6133.7±16.20.8850.337缺血18531.6±15.3

2.5.2 家屬照顧者負(fù)荷評估 CSI量表中身體負(fù)荷評分為(7.8±5.1)分，心理負(fù)荷評分為(12.6±6.7)分，社會功能負(fù)荷評分為(11.6±5.9)分，總負(fù)荷評分為(32.3±16.2)分。

2.5.3 家屬照顧者抑郁與焦慮情況 照顧者HDRS總分為(20.47±7.75)分，其中<8分36例(14.63%)，8～20分112例(45.53%)，21～35分81例(32.93%)，>35分17例(6.91%)。照顧者HARS評分為(16±6.2)分，其中<7分11例(4.47%)，7～14分98例(39.84%)，15～21分103例(41.87%)，22～29分28例(11.38%)，>29分6例(2.44%)。

2.5.4 照顧者負(fù)荷影響因素多因素分析 以腦卒中進(jìn)食困難照顧者負(fù)荷總分為變量，以單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，入選標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)為α=0.10。多元回歸方程Y=4.476-0.318X自覺身體狀況+0.441X照顧時間+0.547XHDRS評分+0.613XHARS評分-0.417X患者BI評分-0.341X患者M(jìn)MSE評分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=17.154，P=0.000)，復(fù)相關(guān)系數(shù)R=0.6213，決定系數(shù)R2=0.386，照顧者自覺身體狀況、照顧時間、HDRS評分、HARS評分、患者BI評分、患者M(jìn)MSE評分等因素能解釋家屬照顧者照顧負(fù)荷總變異的38.6%；其中與照顧者自覺身體狀況、患者BI評分、患者M(jìn)MSE評分呈負(fù)相關(guān)。見表3。

表3 照顧者負(fù)荷影響因素多因素分析

3 討 論

國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道〔4～6〕，腦卒中患者進(jìn)食困難的發(fā)生率高達(dá)35%～84%。本研究稍低于上述文獻(xiàn)研究。這可能由于本文采用的漥田氏試驗(yàn)作為評價患者進(jìn)食障礙的標(biāo)準(zhǔn)，而腦卒中患者進(jìn)食障礙不僅僅表現(xiàn)在吞咽障礙，患者面部癱瘓、言語障礙、疲勞等也會對患者進(jìn)食造成一定影響。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)食障礙患者進(jìn)食障礙評分明顯高于進(jìn)食正?；颊?，且經(jīng)過治療后，部分患者明顯好轉(zhuǎn)，這與文獻(xiàn)研究一致〔3〕。

本研究結(jié)果提示對于腦卒中后存在吞咽困難的患者應(yīng)及時針對性治療及護(hù)理，以減少后遺癥和并發(fā)癥，減輕腦卒中后營養(yǎng)不良及進(jìn)食困難帶來的相應(yīng)并發(fā)癥。

家屬是患者的主要照顧者和社會支持來源，且在患者長期的康復(fù)過程中起到非常關(guān)鍵的作用。由于腦卒后遺留的精神神經(jīng)障礙及軀體障礙，是照顧者的負(fù)荷較大。目前有關(guān)腦卒中患者照顧者負(fù)荷的研究較多〔7〕，但尚無關(guān)于腦卒中飲食障礙患者家屬照顧著的研究。飲食障礙患者由于其無法正常飲食，因此可能導(dǎo)致能量攝入不足、營養(yǎng)不良等，不利于患者神經(jīng)精神障礙的恢復(fù)，因此其照顧者照顧能力的要求更高，使其照顧負(fù)荷也明顯增加。本研究發(fā)現(xiàn)其總負(fù)荷評分高于國內(nèi)文獻(xiàn)關(guān)于對腦卒中患者照顧者的研究〔8〕。且通過進(jìn)一步對家屬照顧者抑郁、焦慮情況進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其抑郁、焦慮水平也較高。

本研究中照顧者自覺身體狀況、照顧時間、HDRS評分、HARS評分、患者BI評分、患者M(jìn)MSE評分等因素對于照顧者符合有影響，這與文獻(xiàn)研究一致〔7，8〕。從調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大部分家屬照顧者為老人，因此自身功能容易出現(xiàn)問題，所以自覺身體狀況對照顧負(fù)荷具有影響；同時，照顧時間的長短對負(fù)荷的影響可能在于，照顧時間越長，照顧者的工作、生活、人際交往等都會受到影響，生活節(jié)奏也會被打亂，長時間承受身體和心理的負(fù)荷，也會加重焦慮和抑郁情緒。而焦慮和抑郁在本研究和文獻(xiàn)研究中均證實(shí)會對照顧者負(fù)荷有影響〔7，9〕，且存在相關(guān)性?；颊呷粘Ｉ钅芰εc意識障礙情況對照顧者影響最為直接，患者日常生活能力及認(rèn)知功能直接關(guān)系到照顧者需要提供的照顧及承受的壓力。

總之腦卒中患者進(jìn)食障礙的發(fā)生率較高，應(yīng)引起關(guān)注；切其家屬照顧者照顧負(fù)荷較大，與照顧者自身抑郁、焦慮及患者病程、日常生活活動能力、認(rèn)知水平等因素有關(guān)。但本研究也存在研究對象樣本量少，范圍局限等不足，應(yīng)在今后研究中進(jìn)一步改進(jìn)。

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〔2016-12-11修回〕

(編輯 袁左鳴)

馮俊艷(1971-)，女，主管護(hù)師，主要從事神經(jīng)內(nèi)科方面研究。

R743

A

1005-9202(2017)07-1772-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.07.089