柯新孫亭方*

兩種內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折后對(duì)TGF-β2 表達(dá)的影響及療效比較

柯新1孫亭方2*

目的 檢測(cè)DHS和 PFNA治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆骨折后TGF-2（Transforming growth factor-2, TGF-2）表達(dá)的改變，評(píng)價(jià)PFNA與DHS對(duì)骨折愈合的影響。方法 234例股骨粗隆骨折患者隨機(jī)分組，分別采用DHS和PFNA固定治療。采用ELISA法在手術(shù)治療后第1、7、30、60天分別檢測(cè)TGF-2的含量；比較手術(shù)后3月時(shí)的臨床療效。結(jié)果手術(shù)治療第7天后TGF-2含量較第1天有所上升，而至術(shù)后30～60天，TGF-2含量又逐漸下降。同時(shí)間點(diǎn)兩組間比較，DHS固定組TGF-2含量均較PFNA固定組低（P＜0.01）。術(shù)后3月時(shí)，DHS固定組療效優(yōu)良率為76.4%，低于PFNA固定組的90.3%（2=4.226，P=0.036）。兩組的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)（2=0.068，P=0.794）。結(jié)論P(yáng)FNA固定治療股骨粗隆骨折優(yōu)于DHS固定，TGF-2表達(dá)的差異在其中起到一定的作用。

股骨粗隆骨折；DHS；PFNA；TGF-2

老年股骨粗隆骨折臨床常見，約占全身骨折的3.58%，以60～90歲患者最多。骨折粉碎、移位明顯是本病的特點(diǎn)。股骨粗隆骨折治療的目的是要恢復(fù)下肢的承重行走功能，糾正骨折端的旋轉(zhuǎn)移位與成角畸形，以免影響髖關(guān)節(jié)的負(fù)重功能和發(fā)生關(guān)節(jié)勞損。目前股骨粗隆骨折主要的治療方式有骨牽引術(shù)、DHS鋼板、PFNA等，骨牽引術(shù)多用于骨折保守治療，而DHS和PFNA固定對(duì)非嚴(yán)重性股骨粗隆骨折的應(yīng)用價(jià)值尚有不同的觀點(diǎn)。TGF-2是一多功能蛋白質(zhì)，可以影響多種細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化、細(xì)胞凋亡及免疫調(diào)節(jié)等功能，也可以表達(dá)在骨折愈合的各個(gè)階段，促進(jìn)骨折愈合的膜內(nèi)成骨和軟骨成骨。本組通過分別檢測(cè)DHS鋼板和PFNA固定股骨粗隆骨折后TGF-2表達(dá)的改變，并和臨床療效進(jìn)行比較，從分子生物學(xué)角度驗(yàn)證兩種治療方式對(duì)股骨粗隆骨折愈合的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院骨科自2009年5月份～2014年5月份先后收治股骨粗隆骨折老年患者234例，男120例，女114例，年齡65～91歲，平均76.6歲。所有老年患者住院前已診斷明確，按同期隨機(jī)分組，分別給予DHS和PFNA治療，兩組在年齡、性別、受傷部位、致傷原因及病情嚴(yán)重程度等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中DHS術(shù)式110例，男57例，女53例；PFNA術(shù)式124例，男65例，女59例。

1.2 分組與治療

兩組采用相同麻醉方式，取仰臥體位，骨科牽引床復(fù)位。DHS組病例一般取髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路。打入導(dǎo)針后，置入加壓螺釘，放置側(cè)方鋼板。PFNA取大粗隆頂點(diǎn)切口，透視下滿意后，股骨擴(kuò)髓，打入主釘，放置股骨頸防旋刀片，鎖定遠(yuǎn)端鎖釘。

術(shù)前30分鐘常規(guī)予以抗生素靜滴，術(shù)后視情況可追加抗生素至24小時(shí)，對(duì)于高危患者如合并糖尿病/高齡患者可連續(xù)使用72小時(shí)；術(shù)后康復(fù)方式一致：低分子肝素鈣預(yù)防DVP；48小時(shí)內(nèi)根據(jù)情況拔除引流。術(shù)后24小時(shí)開始下肢被動(dòng)活動(dòng)，根據(jù)病情可用下肢關(guān)節(jié)康復(fù)器（CPM機(jī)）進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。2周拆除縫合線，每月復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 TGF-2測(cè)定

在術(shù)后第1、7、30、60天取樣。采集清晨空腹靜脈血約3mL，靜置半小時(shí)后，血清離心分離，置-70℃保存。測(cè)量TGF-2。標(biāo)本抽取血清10mL，加450uL稀釋液稀釋，加1mol/L的 HCL 20uL，混和均勻，2～8℃放置1小時(shí)。加1mol/L NaOH 20uL，混和均勻。DU800型分光光度計(jì)測(cè)A值，繪制曲線，測(cè)得TGF-2含量。

1.3.2 療效比較

比較兩組術(shù)后3月時(shí)臨床療效。療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)Harris法[1]。療效標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為優(yōu)；80～89分為良；70～89分為可；≤70分為差。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)[2]：局部無壓痛及縱向叩擊痛；局部無異常活動(dòng)；X線片示骨折處有連續(xù)性骨痂生；下肢不扶拐能平地連續(xù)行走3分鐘。

1.3.3 并發(fā)癥

比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。如感染，骨不連，畸形愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后均無皮膚壞死、感染，無頸干角丟失，無下肢深靜脈血栓形成，切口均一期愈合。手術(shù)時(shí)間25～90分鐘，平均45分鐘，術(shù)中出血量20～150mL，平均60mL，均未輸血。

2.1 TGF-2含量的比較

術(shù)后第7天，TGF-2含量較第1天有所上升，術(shù)后第30～60天，TGF-2含量又下降。而在相同時(shí)間點(diǎn)兩組TGF-2含量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)DHS組TGF-2含量均較PFNA組 TGF-2低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1DHS固定組TGF-2含量與PFNA固定組TGF-2比較（ug/L）

2.2 療效比較

在術(shù)后3月門診隨訪時(shí)，DHS固定組療效優(yōu)37例、良47例、差26例，優(yōu)良率76.4%；而在PFNA固定組124例患者中，療效優(yōu)者58例、良54例、差12例，優(yōu)良率90.3%。兩組比較DHS固定組療效優(yōu)良率低于PFNA固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 DHS固定組與PFNA固定組臨床療效的比較

2.3 并發(fā)癥比較

DHS固定組共發(fā)生并發(fā)癥16例次，包括8例骨不連，4例骨折畸形愈合，2例感染，2例傷口二期愈合，并發(fā)癥發(fā)生率14.5%；PFNA固定組共發(fā)生并發(fā)癥10例次，其中2例骨折處感染，2例骨折畸形愈合，6例骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率8.77%。

表3 DHS固定組與PFNA固定組臨床并發(fā)癥的比較

3 討論

老年患者股骨粗隆間骨折常見，老年人骨質(zhì)疏松，跌倒時(shí)下肢突然扭轉(zhuǎn)或急劇過度外展或內(nèi)收，或外力直接沖擊大粗隆即可發(fā)生骨折。若不及時(shí)治療，因長(zhǎng)期臥床，可引起褥瘡等并發(fā)癥，其死亡率高達(dá)15%～25%[3]，且治療不當(dāng)可引起畸形愈合，影響患肢功能，如果患者全身情況允許的話，多主張手術(shù)治療。股骨粗隆間骨折的固定方法較多，包括髓內(nèi)和髓外固定兩大類[4]。DHS為髓外固定系統(tǒng)，是治療股骨粗隆間骨折的經(jīng)典方法，但手術(shù)損傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血多，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，且有抗旋轉(zhuǎn)能力不足的缺點(diǎn)[4,5]。而PFNA的螺旋刀片設(shè)計(jì)具有寬大的表面積和逐漸增大的內(nèi)芯直徑（4.5～9mm），通過打入填壓松質(zhì)骨，提高刀片的錨合力，提高抗旋轉(zhuǎn)能力和抗切出能力，成角穩(wěn)定性高，適用于骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片單片置入簡(jiǎn)單快捷，通過自動(dòng)鎖定防止刀片及股骨頭旋轉(zhuǎn)；骨折復(fù)位后獲得初始穩(wěn)定，可以早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥，PFNA適用于老年骨質(zhì)疏松、骨折粉碎不穩(wěn)定、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后較早的活動(dòng)和負(fù)重，但PFNA也有局限性，不適用于股骨頭、頸的骨折。

生長(zhǎng)因子在骨誘導(dǎo)過程中起著中介作用，而骨誘導(dǎo)在骨折愈合過程中發(fā)揮了重要的作用，因而生長(zhǎng)因子在骨折愈合的不同時(shí)期發(fā)揮著不同作用，調(diào)控骨折愈合過程。TGF-2作為重要的生長(zhǎng)因子控制骨骼中多種細(xì)胞增殖、分化，如間充質(zhì)細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞。對(duì)特定靶細(xì)胞的作用取決于許多因素，包括細(xì)胞類型、分化狀態(tài)、生長(zhǎng)條件及其它生長(zhǎng)因子的存在以及 TGF-的作用濃度和時(shí)間等[6,7]?，F(xiàn)已證明，TGF-刺激膠原合成，并且是一種強(qiáng)力趨化因子，在骨折愈合中可以刺激間充質(zhì)細(xì)胞向軟骨細(xì)胞分化，其作用凈效應(yīng)是增加細(xì)胞外骨基質(zhì)，對(duì)于調(diào)節(jié)骨與軟骨形成有重要的作用[8]。同時(shí)，TGF-還可以通過刺激成骨細(xì)胞增殖及刺激骨痂的鈣化來促進(jìn)骨修復(fù)[9]。在骨痂的重塑過程中，局部釋放的TGF-協(xié)調(diào)骨吸收和骨形成過程。TGF-在骨折愈合的不同時(shí)相呈動(dòng)態(tài)表達(dá)，在骨折愈合的不同階段TGF-基因表達(dá)水平不同，TGF-2表達(dá)的高低是骨折預(yù)后的重要因素[8]。本組檢測(cè) TGF-2發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療后7天TGF-2含量較1天有所上升，在第1～7天形成一個(gè)濃度高峰，而至術(shù)后30～60天，TGF-2含量又逐漸下降。而兩組在同時(shí)間點(diǎn)比較時(shí)，PFNA組TGF-2含量均高于DHS組?？梢奝FNA比DHS更能刺激TGF-2的分泌，促進(jìn)骨折的愈合?？赡艿脑蚴撬鑳?nèi)釘治療手術(shù)創(chuàng)傷小，不需切開復(fù)位，閉合穿針，進(jìn)釘點(diǎn)在股骨粗隆頂點(diǎn)，減少了骨折部位的軟組織損傷，股骨頭的血供損傷小，促進(jìn)TGF-2分泌，骨折愈合。從臨床效果看，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，PFNA固定組的療效優(yōu)良率也要高于DHS固定組的療效優(yōu)良率。DHS等偏心固定系統(tǒng)承受負(fù)荷較小，有發(fā)生松動(dòng)的可能較大。

總之，PFNA固定治療老年骨質(zhì)疏松性粗隆骨折，優(yōu)于DHS固定，其手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，療效確切。

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The comparison two methods for transforming growth factor expression and therapeutic effects in the treatment of aged osteoporosis femur intertrochanteric fracture

KeXin1,SunTingfang2.1DepartmentofOrthopedics,AnhaiHospital,JinjiangFujian,362000;2DepartmentofOrthopedics, UnionHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan Hubei,430022,China

Objective To detect the TGF-2 expression change in the patients of aged osteoporosis femur intertrochanteric fracture after fixed by DHS and PFNA and to evaluate the therapeutic effects of DHS and PFNA on the fracture healing. Methods Randomized grouping design was used in the 234 femur intertrochanteric fracture patients who were performed the fixation by DHS or PFNA.TGF-2 was tested at 1,7,30and 60 days post-surgery by ELISA method,and the clinicaleffects were comparedat 3 months post-surgery.Results Thecontent of TGF-2 was higher at 7 dayspost-surgery than that at 1 day post-surgery,and the content decreased gradually from 30 to 60 days post-surgery.At the same time point,the TGF-2 content of DHS group was lower than that of PFNA group.At 3 months post-surgery,the excellent and good rate of therapeutic effects in DHS group was 76.4%,lower than 90.3%in PFNA group,but the rates of complication in both groups were similar.Conclusion The treatment of aged osteoporosis femur intertrochanteric fracture by PFNA fixation could be better than that by DHS fixation,and the expression differences of TGF-2 could play a certain function.

Femur intertrochanteric fracture;DHS; PFNA;TGF-2

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.02.013

swgk2016-08-00186

柯新（1974-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

*[通訊作者]孫亭方（1989-）男，博士。研究方向：骨科。

2016-08-16)

1福建省晉江市安海醫(yī)院骨科，福建晉江362000；2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院骨科，湖北武漢430022