李芝清　　范乘龍

[摘要] 目的 探討闌尾惡性腫瘤的臨床特征及病理特點。 方法 回顧性分析紹興市中心醫(yī)院2009年1月～2016年 6月間13例闌尾惡性腫瘤的臨床及病理資料。 結(jié)果 13例均有右下腹疼痛，9例白細胞計數(shù)大于10×109/L，12例體溫低于37.5℃。原發(fā)性惡性腫瘤8例，為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1級（其中杯狀細胞類癌1例）；轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤5例，其中神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例，腺癌 4例。4例來源于結(jié)腸，1例來源于胃。 結(jié)論 闌尾惡性腫瘤缺乏特異性的臨床癥狀及體征，術(shù)前診斷較困難。對白細胞升高無發(fā)熱的患者，不能以急慢性闌尾炎解釋，警惕闌尾炎與腫瘤并存，對老年患者還要排除轉(zhuǎn)移可能，確診需要依靠病理學(xué)及免疫組化檢查。

[關(guān)鍵詞] 闌尾腫瘤；原發(fā)性；轉(zhuǎn)移性；病理診斷

[中圖分類號] R735.36 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）05-0101-04

Clinicopathological analysis of 13 cases of appendiceal malignant tum

闌尾惡性腫瘤的發(fā)病率較低，缺乏特異性癥狀，多因急慢性闌尾炎術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)。本文對13例闌尾惡性腫瘤的臨床資料進行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻探討闌尾惡性腫瘤的臨床及病理特點，以加深對此類疾病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇紹興市中心醫(yī)院2009年1月～2016年 6月間收治的闌尾切除標本 5958 例，病理診斷闌尾惡性腫瘤 13 例，其中男 8例，女5例，年齡12～78歲，中位年齡53歲。發(fā)病至就診時間為 4 h～4個月不等，13例右下腹疼痛，10 例表現(xiàn)為首次發(fā)作的右下腹疼痛，其中4例伴惡心嘔吐。術(shù)前均表現(xiàn)為急慢性闌尾炎癥狀。

1.2輔助檢查

B超提示右下腹混合性包塊1例，闌尾周圍膿腫1例，闌尾增粗11例。術(shù)前僅2例行腫瘤標志測定，1例CA125、CA724、CEA增高，1例NSE增高。9例白細胞計數(shù)大于10×109/L，12例未發(fā)熱，體溫低于37.5℃，僅1例體溫升高，為37.9℃。

1.3 方法

本組13例均為手術(shù)切除標本，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色。13例腫瘤進行免疫組化檢查，所選抗體Syn、CgA、NSE、CD56、CK7、CK20、CEA、Ki-67均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司，用已知陽性切片作陽性對照，PBS代替一抗作陰性對照，按試劑說明書進行操作。Syn、CgA、NSE、CK7、CK20細胞質(zhì)著色，CD56 細胞膜著色，Ki-67細胞核著色為陽性。

2 結(jié)果

2.1 肉眼觀察

8例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中3例腫塊位于尖部，呈小結(jié)節(jié)狀、實性，界限欠清，切面灰白或灰黃色，病變直徑3～8 mm，4例腫塊較小肉眼不能辨別及1例杯狀細胞類癌無明顯腫塊形成。5例轉(zhuǎn)移性癌中，2例腫塊位于體部及根部，切面灰白，病變直徑5～15 mm，3例腫塊不明顯。

2.2 顯微鏡觀察

8例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中，鏡下癌組織6例位于黏膜下層或（和）肌層，2例全層；腫瘤細胞小梁狀、實性或腺管狀排列，細胞體積偏小，腫瘤細胞核圓形，核膜光滑，染色質(zhì)呈粗胡椒鹽（封三圖7）。其中1例杯狀細胞類癌黏膜層、肌層、漿膜層見印戒細胞樣細胞，細胞大小一致，內(nèi)含黏液（封三圖8）。1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌腫瘤細胞大小不一，異型性明顯，核分裂象多，核染色質(zhì)粗，呈片狀排列，偶見菊形團樣、腺樣結(jié)構(gòu)及壞死，侵犯肌層、漿膜層。4例腺癌呈不同分化程度的管狀腺癌結(jié)構(gòu)侵犯漿膜層、肌層，其中1例黏液性腺癌可見黏液湖，黏液湖內(nèi)有異型腺體和上皮細胞，1例見較多脈管內(nèi)癌栓。

2.3免疫組化

8例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌CgA、NSE、Syn均陽性表達（封三圖9、10），8例Ki-67<2%，1例Ki-67>20%，1例CEA陽性，4例腺癌顯示腫瘤細胞CgA、NSE、Syn、CK7陰性表達，CEA、CK20陽性表達。

2.4病理診斷

原發(fā)性闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1級7例，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（杯狀細胞類癌）1例， 轉(zhuǎn)移性腺癌4例，轉(zhuǎn)移性神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例。見表1。

2.5隨訪

13例術(shù)后均獲隨訪，隨訪時間 5個月～7 年。2例腺癌及1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌術(shù)后9個月～3年因肝、腦、肺轉(zhuǎn)移死亡。8例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者及2例腺癌存活，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3討論

3.1臨床特點

闌尾惡性腫瘤發(fā)病率低，約占闌尾切除標本的0.6%，大多數(shù)闌尾惡性腫瘤均為術(shù)后病理確診[1，2]。本組5958例闌尾切除標本中惡性腫瘤13例，占闌尾切除標本的0.2%，低于文獻報道。

闌尾可發(fā)生各種腫瘤，其中神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占闌尾腫瘤50%以上[3]。闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多發(fā)于中青年，其發(fā)病年齡低于胃腸道其他部位神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤[4]。本組小于30歲年輕患者神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占50%（4/8），與文獻報道一致。WHO（2010）消化系統(tǒng)腫瘤分類推薦使用3個分類概括闌尾的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤譜：高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、 低分化神經(jīng)內(nèi)分泌癌以及混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。該分類以腫瘤細胞的核分裂數(shù)、Ki-67增殖指數(shù)和病理形態(tài)學(xué)特征為依據(jù)[5]。事實上，闌尾的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多為高分化腫瘤，組織學(xué)分級為G1或G2，其中G1相當(dāng)于2000版中的類癌。本組8例原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，7例為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤G1，1例為闌尾杯狀細胞類癌。單純性杯狀細胞類癌少見，多與浸潤性腺癌合并存在，因此稱為混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌。消化系統(tǒng)混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌其診斷標準是：由腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌癌2種成分以不同比例混合組成，其中任何一種成分的數(shù)量均超過整個腫瘤細胞群的30%[6]。闌尾混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌是否遵循內(nèi)分泌分化和腺樣分化成分各≥30%的標準，目前尚不清楚[3]。闌尾杯狀細胞類癌是原發(fā)于闌尾同時具有腺樣和內(nèi)分泌分化特征的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，既分泌黏液又具有杯狀細胞的特征，惡性程度高于一般類癌[7]。

闌尾腺癌少見，占切除標本的 0.08%～0.2%[8-10]，男性多見，多發(fā)于40歲以上，發(fā)病高峰年齡為50～60歲。本組4例腺癌年齡為60歲以上，占闌尾切除標本的0.07%（4/5958），與文獻報道相近。但本組闌尾腺癌均為轉(zhuǎn)移性，其中3例來源于結(jié)腸，1例來源于胃，占惡性腫瘤31%（4/13），故對老年人的闌尾腺癌要進一步做相關(guān)檢查，首先排除轉(zhuǎn)移，避免漏診或誤診。

闌尾腫瘤無論原發(fā)還是轉(zhuǎn)移一般均無特異性臨床表現(xiàn)，無特異性的輔助檢查，術(shù)前診斷困難。僅1例行闌尾切除術(shù)時發(fā)現(xiàn)回盲部腫塊，術(shù)中冰凍示闌尾肌層及漿膜層見腺癌細胞，回盲部腺癌行右半結(jié)腸切除術(shù)。該病例術(shù)前曾腫瘤標志物測定，顯示鐵蛋白、CA724、CEA升高，B超提示闌尾周圍膿腫，臨床術(shù)前診斷闌尾周圍膿腫，忽略了腫瘤的可能。另1例NSE升高，同樣未引起重視，提示血清腫瘤標志物測定可以提示一小部分腫瘤，CEA升高多提示胃腸道腫瘤，闌尾為胃腸道的一部分也需引起重視。對NSE增高者需警惕神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能。對術(shù)后診斷腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌癌的4例患者，均進行CT、MRI檢查，3例提示結(jié)腸占位，2例腫瘤標志物升高，提示詳細輔助檢查能發(fā)現(xiàn)部分腫瘤，對術(shù)前檢查異常的患者要警惕腫瘤可能。術(shù)中應(yīng)仔細檢查闌尾，對闌尾局部膨大或包塊、根部壞疽伴盲腸壁異常、闌尾系膜淋巴結(jié)腫大、闌尾穿孔組織僵硬和色澤異常以及病變不能解釋臨床表現(xiàn)，應(yīng)詳細剖檢闌尾并行快速病理檢查，提高闌尾惡性腫瘤術(shù)中診斷率，減少二次手術(shù)[11，12]。

3.2病理特點

闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤大多位于黏膜下層、肌層，本組6例位于黏膜下層或肌層，2例腫瘤細胞侵犯全層。腫瘤細胞多呈實性巢、腺樣或菊形團樣排列及細胞核粗胡椒鹽狀。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷時除依靠光鏡下特點外，還需采用免疫組化標記同其他疾病進行鑒別，如淋巴瘤、未分化癌等[13]。結(jié)合免疫組化2種以上神經(jīng)內(nèi)分泌標記CgA、Syn、NSE、CD56陽性，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診斷較容易。2013年《中國胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤病理學(xué)診斷共識》將 Syn 和CgA作為必需進行的選項[14]，故CgA、Syn為大多醫(yī)院選用。但腺管狀排列的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌與腺癌鑒別，前者腫瘤細胞大部分呈巢狀及帶狀排列， 細胞大小形態(tài)一致，多分布于黏膜層，免疫組化 CgA、NSE、Syn陽性；后者腫瘤細胞大部分呈腺樣排列，細胞異型明顯，免疫組化顯示 CgA、NSE、Syn陰性。本組8例神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤及1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌CgA、Syn、NSE全部陽性，腺癌CgA、Syn、NSE全部陰性。對于腺癌，免疫組化CK7、CK20對腺癌原發(fā)灶有一定提示作用，CK7陰性，CK20陽性提示結(jié)直腸來源，CK7陽性CK20陰性提示乳腺來源。通常多項免疫組化聯(lián)合應(yīng)用多能提示腺癌來源。

對原有腫瘤病史的患者，結(jié)合免疫組化大部分容易診斷，但本組5例術(shù)前均無腫瘤病史。故要重視顯微鏡下腫瘤細胞形態(tài)觀察及浸潤部位特點分析。原發(fā)性腫瘤由黏膜發(fā)生向漿膜侵犯，如腫瘤自漿膜面向黏膜而“自外而內(nèi)”生長，以及廣泛的脈管內(nèi)癌栓，均提示轉(zhuǎn)移性腫瘤的可能性大[15，16]。本組5例轉(zhuǎn)移性腫瘤均為漿膜向肌層浸潤自外而內(nèi)生長，其中1例見廣泛脈管內(nèi)癌栓。闌尾的轉(zhuǎn)移腫瘤通常來自胃腸道、乳腺、女性生殖道，大多為解剖部位鄰近闌尾，直接浸潤所致[17]，再結(jié)合CT、MRI、免疫組化等輔助檢查，大多能診斷。

3.3 治療

目前對闌尾高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療，由于闌尾本身解剖部位特殊，腫瘤絕大多數(shù)均位于盲端，病理分級處于G1 級，直徑≤1 cm以單純切除為主。對腫瘤直徑≥2 cm，位于根部，闌尾的切緣仍留有瘤細胞，混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌行右半結(jié)腸切除[18，19]，對神經(jīng)內(nèi)分泌癌、腺癌則多行右半結(jié)腸切除術(shù)。介于1～2 cm高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，手術(shù)方法尚存在爭議[20]。本組7例行單純性闌尾切除，4例行右半結(jié)腸切除術(shù)，1例腺癌為胃癌轉(zhuǎn)移，家屬拒絕手術(shù)，1例混合性腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

綜上所述，闌尾腫瘤術(shù)前診斷較困難，無特異性臨床表現(xiàn)，并常與闌尾的炎癥并存，極易造成誤診漏診。對長期反復(fù)隱痛、右下腹包塊或闌尾膿腫、白細胞升高無發(fā)熱的患者，不能以急慢性闌尾炎解釋，警惕腫瘤可能。若發(fā)現(xiàn)術(shù)中闌尾異常均應(yīng)行冷凍切片病理檢查，以明確診斷，必要時可擴大切除范圍，爭取一期根治。對腫瘤自漿膜面向黏膜自外而內(nèi)的生長方式，以及廣泛的脈管內(nèi)癌栓形成患者要警惕轉(zhuǎn)移可能，提示臨床進一步檢查。

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（收稿日期：2016-12-11）