【摘要】 目的：探討肺結(jié)核合并糖尿病的臨床特征、相互關(guān)系、治療方法及效果。方法：收集本科室確診的66例單純肺結(jié)核患者的臨床資料作為觀察組，以同期收治的66例肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床資料作為對(duì)照組，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：觀察組咯血、空洞、病灶≥2個(gè)肺野、合并感染、痰菌陽性的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組的空洞閉合率為87.50%、痰菌陽轉(zhuǎn)陰率為95.35%、病灶完全吸收率為92.42%，均高于對(duì)照組的64.10%、67.27%、67.70%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：糖尿病嚴(yán)重影響肺結(jié)核的抗結(jié)核治療效果，同時(shí)肺結(jié)核可引起糖代謝功能調(diào)節(jié)障礙。因此，肺結(jié)核合并糖尿病應(yīng)積極控制血糖，早期聯(lián)合抗結(jié)核治療，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，才能有效達(dá)到控制結(jié)核、糖尿病的效果。

【關(guān)鍵詞】 肺結(jié)核； 糖尿?。?效果

Analysis of Clinical Features and Diagnosis Effect of Pulmonary Tuberculosis Combined with Diabetes/LI Shu-wang.//Medical Innovation of China，2017，14（12）：037-039

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical features，relationship，therapeutic method of pulmonary tuberculosis complicated with diabetes.Method：The clinical data of 66 patients with pulmonary tuberculosis diagnosed in the undergraduate department were collected as the observation group，the clinical data of 66 patients with pulmonary tuberculosis complicated with diabetes were treated as control group，the dinical data of all patients were analyzed retrospectively.Result：The observation group occurred hemoptysis，lung cavities，lesions less than 2 lung field，infection，sputum positive rates were lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment，the cavity closure rate of the observation group was 87.50%，the positive rate of sputum bacteria negative was 95.35%，and the total absorption rate of the lesions was 92.42%，which were higher than 64.10%，67.27%，67.70% of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Diabetes has a significant effect on the anti tuberculosis treatment of tuberculosis，and pulmonary tuberculosis can cause impaired glucose metabolism.Therefore，pulmonary tuberculosis with diabetes should actively control blood sugar，early joint anti tuberculosis treatment，prevention of complications，in order to effectively control the effect of tuberculosis and diabetes.

【Key words】 Pulmonary tuberculosis； Diabetes； Effect

First-authors address：Taian Cancer Hospital，Taian 271000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.12.010

結(jié)核病和糖尿病是臨床上常見的慢性疾病和多發(fā)病。結(jié)核病在全球的廣泛流行，已成為重大公共衛(wèi)生問題和社會(huì)問題，全球近1/3的人口已被結(jié)核菌感染，每年死亡約160萬[1]。由于我國人口數(shù)量多且密集，結(jié)核病發(fā)病率逐年增多[2]，長期以來，嚴(yán)重威脅及危害人類的健康[3]。糖尿病是一組以慢性、長期血糖水平增高為特征的代謝性疾病，發(fā)病率隨著人們生活水平、人口老化、生活方式的改變而迅速增加，呈逐漸增長流行的趨勢(shì)[4]。兩病并存，糖尿病和結(jié)核病能夠相互影響，導(dǎo)致病情更加復(fù)雜[5]，給兩病的控制和治療帶來了困難和挑戰(zhàn)[6]。現(xiàn)將本科室確診為單純肺結(jié)核的66例患者的臨床資料與同期收治的66例肺結(jié)核病合并糖尿病患者的臨床資料、診治效果進(jìn)行討論，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本科室確診的66例單純肺結(jié)核患者的臨床資料作為觀察組，以同期收治的66例肺結(jié)核合并糖尿病患者的臨床資料作為對(duì)照組，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。觀察組：男47例，女19例，年齡28～72歲，平均（52.5±8.5）歲，40歲以下8例（12.12%），40～60歲45例（68.18%），60歲以上

13例（19.70%）。對(duì)照組：男44例，女22例，年齡35～76歲，平均（55.2±4.5）歲，40歲以下6例（9.09%），40～60歲50例（75.76%），60歲以上10例（15.15%）。兩組患者的性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。全部病例入院時(shí)進(jìn)行空腹血糖監(jiān)測、痰結(jié)核菌檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核學(xué)分會(huì)指定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[7]，有結(jié)核中毒癥狀、X線片檢查發(fā)現(xiàn)異常陰影、痰菌檢查陽性者就可確診。（2）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)世界WBC1999年頒布的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]，糖尿病診斷唯一指標(biāo)是血糖，連續(xù)檢測兩次空腹血糖>7.1 mmol/L或者檢測一次空腹血糖>7.1 mmol/L和檢測一次餐后2 h血糖>11.1 mmol/L，均可診斷患有糖尿病。這里空腹血糖是指晚上八點(diǎn)后不飲食和夜間零點(diǎn)后不飲水的晨間空腹血糖，餐后2 h血糖一般是指早餐后2 h的血糖，常常是以進(jìn)餐二兩饅頭為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)餐的多少會(huì)影響血糖的高低。

1.3 肺結(jié)核病情判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）影像無空洞，病灶范圍相加不超過2個(gè)肺野者，定為輕度；（2）影像無空洞，病灶范圍相加超過2個(gè)肺野者，或有空洞，病灶范圍不超過2個(gè)肺野者，定為中度；（3）影像有空洞，病灶范圍相加超2肺野者，定為重度。

1.4 治療方法

1.4.1 結(jié)核病 兩組患者初治方案采用2HRZE/4HR化療方案，異煙肼（INH），0.4 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺（PZA），0.75 g/次，2次/d，口服；乙胺丁醇（EMB），0.75 g/次，1次/d，口服；利福平（RFP），0.45 g/次，1次/晚，口服。2個(gè)月后改為異煙肼，0.4 g/次，1次/d，口服；利福平，0.45 g/次，

1次/晚，口服，強(qiáng)化4個(gè)月。復(fù)治方案采用3HRZE/9HR，異煙肼，0.4 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺，0.75 g/次，2次/d，口服；乙胺丁醇，

0.75 g/次，1次/d，口服；利福平0.45 g/次，1次/晚，口服。3個(gè)月后改為異煙肼，0.4 g/次，1次/d，

口服；利福平0.45 g/次，1次/晚，口服，強(qiáng)化

6個(gè)月。合并感染者根據(jù)痰培養(yǎng)+藥敏結(jié)果選取敏感的藥物，給予抗感染治療。在治療過程中根據(jù)結(jié)核菌的藥敏試驗(yàn)情況酌情調(diào)整治療方案[9]。肺結(jié)核合并糖尿病九個(gè)月療程結(jié)束，空洞未閉合、病灶未完全吸收者，應(yīng)延長抗結(jié)核化療療程，總療程一般≥1年。存在耐藥患者，可選擇力克肺疾片、氧氟沙星、利福噴丁、丙硫異煙肼片等治療，療程2年以上[10]。同時(shí)配合免疫治療，如口服胸腺肽膠囊15 mg/次，3次/d，或肌肉注射胸腺五肽10 mg，

隔日1次。住院期間每月進(jìn)行痰菌檢查、肝功能檢查及X線片檢查。出院患者每月門診復(fù)查

1次，病情穩(wěn)定可3個(gè)月X線片檢查一次。

1.4.2 糖尿病 糾正胰島素缺乏，改善胰島素抵抗，保存殘存β細(xì)胞功能，消除高血糖毒性。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行糖尿病教育、心理治療、飲食療法、藥物療法、體育療法及糖尿病檢測[11]。向患者宣教糖尿病的基本知識(shí)、并發(fā)癥及防治；飲食控制應(yīng)放寬，總熱量和蛋白的攝入比單純糖尿病多。合理應(yīng)用降糖藥物，輕型者空腹血糖<8.4 mmol/L，以口服降糖藥物為主，常用藥物為二甲雙胍、格列吡嗪、阿卡波糖、瑞格列奈等，一般飯前半小時(shí)服用。服用藥物血糖控制不良者、中型者血糖8.4～14.0 mmol/L至重型血糖>14.0 mmol/L、結(jié)核病灶廣泛、結(jié)核中毒癥狀明顯、合并感染嚴(yán)重者加用胰島素治療[12]。1型糖尿病患者應(yīng)盡早應(yīng)用胰島素治療，以促進(jìn)結(jié)核病灶的好轉(zhuǎn)，當(dāng)結(jié)核病的急性期度過后，血糖控制平穩(wěn)，可逐漸減少胰島素用量。另外，糖尿病易合并周圍神經(jīng)炎、糖尿病腎病、脂肪肝及免疫功能的降低，積極監(jiān)測肝腎功能，調(diào)整用藥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床特征比較 觀察組咯血、空洞、痰菌陽性、病灶≥2個(gè)肺野、合并感染的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組的空洞閉合率為87.50%（21/24）、痰菌陽轉(zhuǎn)陰率為95.35%（41/43）、病灶完全吸收率為92.42%（61/66），均明顯高于對(duì)照組的69.23%（27/39）、78.18%（43/55）、69.70%（46/66），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

肺結(jié)核與糖尿病關(guān)系密切，兩病合并存在時(shí)可相互影響、相互制約[13]。糖尿病是結(jié)核病的易感人群，肺結(jié)核病又很容易引起糖尿病[14]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的發(fā)病率比正常人高2～8倍[15]，糖尿病患者的增多，可加重肺結(jié)核流行[16]，故對(duì)于糖尿病患者，應(yīng)定期進(jìn)行X線胸片檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者[17]。（1）糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響，糖尿病患者血糖含量高，是結(jié)核桿菌生長及繁殖的好環(huán)境；蛋白質(zhì)的代謝紊亂，使其營養(yǎng)不良，致使機(jī)體免疫球蛋白生物活性下降，細(xì)胞免疫功能降低，巨噬細(xì)胞功能減退，自然殺傷細(xì)胞活動(dòng)降低；合并糖尿病患者機(jī)體細(xì)胞免疫功能和體液免疫功能均低下，使呼吸道黏膜易感染結(jié)核分枝桿菌。糖尿病易發(fā)生動(dòng)脈硬化，造成血液循環(huán)障礙和組織缺氧，使白細(xì)胞殺菌能力下降。（2）結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響，結(jié)核桿菌可使胰島細(xì)胞營養(yǎng)不良和萎縮，胰島周圍硬化，導(dǎo)致胰腺內(nèi)分泌功能減退，機(jī)體內(nèi)糖不能被利用或不能維持血糖水平而影響糖代謝[18]。結(jié)核病的中毒癥狀，可引起糖代謝功能調(diào)節(jié)障礙，可使陰性糖尿病、邊緣性糖尿病、糖耐量損害者發(fā)展為臨床糖尿病或加重糖尿病或誘發(fā)酮癥酸中毒。此外，抗結(jié)核藥物對(duì)降糖藥物及糖尿病代謝也有一定影響[19]。

本研究顯示，在臨床特征方面，觀察組咯血、空洞、痰菌陽性、病灶≥2個(gè)肺野、合并感染的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組的空洞閉合率為87.50%（21/24）、痰菌陽轉(zhuǎn)陰率為95.35%（41/43）、病灶完全吸收率為92.42%（61/66），均明顯高于對(duì)照組的69.23%（27/39）、78.18%（43/55）、69.70%（46/66），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？傊c單純肺結(jié)核患者相比，肺結(jié)核合并糖尿病患者痰中帶血、肺部空洞發(fā)生率、痰菌陽性率均高，肺部病變累及范圍較廣[20-24]，病情相對(duì)復(fù)雜，治療難度大。

綜上所述，結(jié)核病感染加重糖尿病的代謝紊亂，而糖尿病又促進(jìn)了結(jié)核病的進(jìn)展，兩者并存時(shí)，不但糖尿病的治療效果會(huì)受到影響，抗結(jié)核的療效也相應(yīng)下降，與單純性肺結(jié)核相比，合并糖尿病患者治療效果差，因此肺結(jié)核合并糖尿病應(yīng)采取綜合治療。由于糖尿病對(duì)結(jié)核病的影響要大于結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響，積極控制好血糖是治療肺結(jié)核合并糖尿病的關(guān)鍵，抗結(jié)核治療要比單純肺結(jié)核療程長，應(yīng)延長抗結(jié)核化療療程。

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