石小舉， 宋世飛， 秦 贏， 陶為杰， 張 平

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130021； 2 天津市人民醫(yī)院 普外科， 天津 300121)

3D腹腔鏡下脾部分切除術(shù)治療巨大脾臟間皮囊腫1例報(bào)告

石小舉1， 宋世飛1， 秦 贏1， 陶為杰2， 張 平1

(1吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130021； 2 天津市人民醫(yī)院 普外科， 天津 300121)

間皮囊腫； 脾切除術(shù)； 腹腔鏡檢查； 病例報(bào)告

1 病例資料

患者女性，21歲，因體檢發(fā)現(xiàn)“脾占位性病變1周”于2016年6月入吉林大學(xué)第一醫(yī)院治療。既往無(wú)外傷史。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全腹軟，未觸及腫物，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張。輔助檢查：腹部彩超提示左上腹黏稠囊性占位，大小約8 cm×7 cm, 與脾臟關(guān)系密切。增強(qiáng)CT：脾臟上極低密度病灶, 大小約8.5 cm×7.2 cm, 三期均無(wú)強(qiáng)化，考慮囊腫可能性大(圖1)。血常規(guī)：WBC 5.7×109/L，PLT 203×109/L。臨床診斷：脾臟囊性占位性病變。擬行3D腹腔鏡脾部分切除術(shù)?；颊哐雠P分腿位，頭高腳低左側(cè)高，首先在患者肚臍下緣建立氣腹，置入 10 mm腹腔鏡作為觀察孔。左鎖骨中線平臍水平線上、腹正中線上或其右側(cè)平臍水平線上分別置入 10 mm套管，前者為主操作孔，在左腋前線、脾下方置入5 mm套管。術(shù)者和扶鏡醫(yī)師位于患者右側(cè), 另外一名醫(yī)師位于患者左側(cè)。3D腹腔鏡探查見(jiàn)脾上極一類圓形囊性腫物，直徑約8 cm，突出脾臟表面(圖2，3)。分離二極脾蒂，可見(jiàn)脾動(dòng)脈呈3支型，以血管夾夾閉上極脾動(dòng)脈支后，可見(jiàn)脾上極明顯缺血，囊腫完全位于缺血區(qū)域(圖4)。沿缺血線上方5 mm處以電刀標(biāo)記切除區(qū)域，以超聲刀切開(kāi)脾實(shí)質(zhì)，所遇血管組織以Ligasrue凝閉后切斷，完整切除脾上極(圖5)。將切除標(biāo)本完整套入取物袋內(nèi)，在左下腹部作一長(zhǎng)約3 cm切口，繼而取出裝有標(biāo)本的取物袋(圖6)。脾窩處放置引流管一枚。手術(shù)時(shí)間135 min，術(shù)中出血量約為80 ml。

圖1 增強(qiáng)CT提示脾臟上極低密度病灶

圖2 3D腹腔鏡下脾臟

圖3 3D腹腔鏡下脾臟上級(jí)腫物

圖4 3D腹腔鏡下脾臟缺血區(qū)域

圖5 3D腹腔鏡下上極切除后脾臟

圖6 手術(shù)切除標(biāo)本

患者術(shù)后恢復(fù)良好，第1天排氣，進(jìn)流食，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胰瘺，第2天拔除腹腔引流管，第4天出院。標(biāo)本送檢病理提示：脾臟間皮囊腫(圖7)。術(shù)后3個(gè)月隨訪血常規(guī)：WBC 4.8×109/L，PLT 220×109/L。腹部彩超未見(jiàn)脾臟梗死灶，脾動(dòng)靜脈血流通暢無(wú)血栓形成(圖8)。

圖7 標(biāo)本切片病理(HE染色×40)

圖8 患者術(shù)后腹部彩超

2 討論

脾臟間皮囊腫發(fā)病率較低，可由胚胎發(fā)育異常腹膜(脾被膜)的間皮細(xì)胞移位于被膜下脾組織，隨后被刺激增殖為囊腫；或受外傷、炎癥時(shí)，間皮細(xì)胞被撕脫，植入脾組織而引起，其實(shí)質(zhì)為間皮囊腫。小的脾間皮囊腫通常為多發(fā)，常見(jiàn)于脾前緣被膜下，大小很少超過(guò)數(shù)厘米，較少引起臨床癥狀[1]。該病治療原則首選外科手術(shù)切除。隨著腹腔鏡技術(shù)的逐漸成熟，Carroll等[2]于1992年開(kāi)展了世界上第1例腹腔鏡脾切除術(shù)，隨后腹腔鏡脾部分切除術(shù)日漸成熟。畢永輝等[3]總結(jié)了傳統(tǒng)開(kāi)腹與腹腔鏡脾切除術(shù)，在平均手術(shù)時(shí)間上傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)較腹腔鏡短，在出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率上腹腔鏡較傳統(tǒng)開(kāi)腹明顯減少。既往認(rèn)為脾臟需完整切除，現(xiàn)在臨床醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到脾臟作為人體最大的淋巴器官，有著重要的抗腫瘤、抗感染等免疫功能[4]。Waghorn等[5]認(rèn)為脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)生率約為1%～10%，病死率更是高達(dá)45%以上。李勁東等[6]報(bào)道了306例患者完整脾切除術(shù)后的并發(fā)癥，包括腹腔內(nèi)出血、門靜脈血栓形成、膈下感染等。因此，臨床上對(duì)脾臟良性疾病選擇性行脾部分切除術(shù)越來(lái)越受到研究者的重視[7-8]。

脾臟血管的特殊解剖結(jié)構(gòu)使外科醫(yī)生能夠行脾臟部分切除術(shù)。脾動(dòng)脈在脾門處分出脾葉血管，可分為四種類型：一支型、二支型、三支型及多支型。其中二支型和三支型占95%以上，即脾動(dòng)脈主干分出2支或3支脾葉進(jìn)入脾臟，而脾葉血管又可分出1～3支脾段血管。相鄰脾葉段之間形成“相對(duì)無(wú)血管區(qū)”，這一血管解剖特點(diǎn)為脾解剖性部分切除提供了理論依據(jù)，即沿著此少血管區(qū)進(jìn)行分離可避免或減少出血[9]。本患者脾葉血管屬于三支型，夾閉上極分支后即可完整顯露缺血區(qū)域，遂行解剖性脾上極切除術(shù)。姜洪池等[10]總結(jié)了脾部分切除的患者需要具備如下條件：(1)腫瘤部位在脾上極或下極處，并遠(yuǎn)離脾門；(2)腫瘤與周圍組織不存在黏連現(xiàn)象；(3)腫瘤大小不能大于脾臟的1/2；(4)沒(méi)有發(fā)生凝血機(jī)制障礙。本患者脾囊腫位于脾上極外側(cè)，遠(yuǎn)離脾門，適合行腹腔鏡脾部分切除術(shù)。

3D腹腔鏡與傳統(tǒng)二維腹腔鏡相比，具有手術(shù)視野的三維立體感和手術(shù)操作的縱深感等優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)操作更加精細(xì)安全。近年來(lái)，隨著三維成像技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，3D腹腔鏡在歐美等國(guó)家得到較多的應(yīng)用[11-12]。S?rensen等[13]對(duì)全球關(guān)于3D 腹腔鏡臨床研究的31 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)絕大部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究均顯示3D腹腔鏡手術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間(71%)、減少手術(shù)操作誤差(63%)。2015年國(guó)內(nèi)3D腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家共識(shí)[14]中指出3D腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證范圍與傳統(tǒng)二維腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。對(duì)于膽道、闌尾、甲狀腺、脾臟、胰腺、肝臟、結(jié)直腸、胃和疝手術(shù)等，3D 腹腔鏡均可作為可選的手術(shù)平臺(tái)與方式。目前該項(xiàng)技術(shù)已在國(guó)內(nèi)多家中心多種疾病中開(kāi)展應(yīng)用[15-18]。但3D腹腔鏡下脾部分切除術(shù)未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本例患者3D腹腔鏡下操作可更好地暴露，分離脾臟周圍韌帶和結(jié)扎脾葉間血管，具有良好的應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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引證本文：SHI XJ, SONG SF, QIN Y, et al. 3D laparoscopic partial splenectomy for large mesothelial cyst: a case report[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 532-534. (in Chinese)

石小舉， 宋世飛， 秦贏， 等. 3D腹腔鏡下脾部分切除術(shù)治療巨大脾臟間皮囊腫1例報(bào)告[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 532-534.

(本文編輯：林 姣)

3D laparoscopic partial splenectomy for large mesothelial cyst: a case report

SHIXiaoju,SONGShifei,QINYing,etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

mesothelial cyst; splenectomy; laparoscopy； case reports

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.030

2016-10-24；

2016-11-08。

石小舉(1986-)，男，主治醫(yī)師，主要從事肝膽外科研究。

張平，電子信箱：zhangping@sina.com。

R657.6

B

1001-5256(2017)03-0532-03