金倩雯譯， 史穎弘， 涂傳濤審校

(上海市肝病研究所， 復旦大學附屬中山醫(yī)院 a. 消化內科; b. 肝腫瘤外科， 上海 200032)

2016年世界急診外科學會：肝創(chuàng)傷的分類與管理指南

金倩雯a譯， 史穎弘b， 涂傳濤a審校

(上海市肝病研究所， 復旦大學附屬中山醫(yī)院 a. 消化內科; b. 肝腫瘤外科， 上海 200032)

肝疾??； 診療準則

肝損傷嚴重程度分級目前普遍采用美國創(chuàng)傷外科學會(American Association for the Surgery of Trauma，AAST)分級量表。然而，在制訂最佳管理方案時還應當考慮到患者的血流動力學狀態(tài)與合并傷。因此，肝創(chuàng)傷的管理最終基于損傷的解剖學和患者的生理機能。

1 背景

AAST關于肝損傷嚴重程度的分級詳見表1。大多數(shù)肝損傷患者屬于Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級，可通過非手術治療(nonoperative management, NOM)獲得成功。相反，大約2/3的Ⅳ或Ⅴ級肝損傷患者需要開腹手術，即手術治療(operative management，OM)。然而，大部分患者AAST分級與生理狀態(tài)之間并無相關性。而且在最近30年間肝外傷的治療發(fā)生了明顯地改變，治療效果得到顯著提高，尤其是鈍性創(chuàng)傷，這得益于診斷和治療手段的進展。在決定最佳治療策略時，血流動力學狀態(tài)與合并傷應當補充到AAST分類中。肝臟病變的解剖描述是處理流程的基礎，不容忽視。事實上，在臨床實踐中患者需要 OM還是NOM主要取決于臨床狀況與合并傷，更少依賴于肝損傷AAST分級。并且，在某些情況下，患者的狀態(tài)是導致緊急轉移至手術室行手術探查的主要原因，術前并沒有機會去確定肝臟病變的分級。因此，這說明患者總體臨床狀況是最重要的。最后，肝創(chuàng)傷的管理需要評估解剖學損傷及其生理效應。

表1 AAST肝臟創(chuàng)傷分級(1994年修訂)

注：對多部位損傷增加一級直至Ⅲ級

本文旨在推出世界急診外科學會(the World Society of Emergency Surgery,WSES)肝創(chuàng)傷的分類和管理指南，該指南遵循了第二屆WSES世界大會的意見書。本分類與指南聲明目的在于指導肝創(chuàng)傷的管理，并明確了那些被認可的替代治療措施。

2 方法

目前這份指南的討論始于2011年在意大利Bergamo召開WSES期間。從最初提出討論并采用了菲爾德法，直至發(fā)表意見書。首先由主要組織者協(xié)同本領域專家組，就鈍性和穿透性肝創(chuàng)傷的處理，以及對兩者行保守治療和手術治療等問題發(fā)表各自基于循證的見解，主要組織者收集整理第一輪中的不同意見并起草第一版意見書。隨后在第二輪討論中專家組每位成員就第一版內容獨立地進行修訂。取得一致意見的最終版本的意見書發(fā)表在2013年《World Journal of Emergency Surgery》上。

2013年7月在耶路撒冷舉行的WSES世界大會上就此意見書進行討論，并且針對WSES分類進行菲爾德法討論，經(jīng)過專家組反復征詢、歸納、修改，最后匯總成專家一致共識，形成目前WSES肝創(chuàng)傷的分類與指南。證據(jù)的等級劃分根據(jù)Oxford標準。

2.1 WSES分類

WSES意見書建議肝創(chuàng)傷病情分為輕度(Ⅰ、Ⅱ級)、中度(Ⅲ級)和重度(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ級)。該分類在既往的文獻中并沒有明確的界定。通常低級別病變(如Ⅰ～Ⅲ級)被認為是輕度或中度并采用NOM處理。然而，一些高級別病變(如Ⅳ～Ⅴ級撕裂傷伴肝實質破裂累及肝葉>75%或在一葉內累及3個以上肝段)可能血流動力學穩(wěn)定，也可通過NOM處理獲得成功。相反，“輕度”病變伴有血流動力學不穩(wěn)定通常必須采用OM。這份聲明中將肝損傷分為輕度和重度勢必要考慮到AAST的解剖學分類，更重要的是還必須考慮到血流動力學狀態(tài)和合并傷(表2)。

高級創(chuàng)傷生命支持定義患者的“不穩(wěn)定性”包括：血壓<90 mm Hg和心率>120 bpm,伴有皮膚血管收縮的證據(jù)(冰冷、濕冷、毛細血管再灌注減少)，意識水平的改變和(或)呼吸短促。

根據(jù)目前分類WSES建議的處理流程見圖1。

圖1 肝創(chuàng)傷的處理流程

2.2 NOM鈍挫性肝創(chuàng)傷的推薦意見

(1)鈍挫性肝創(chuàng)傷血流動力學穩(wěn)定的患者且無其他需要手術處理的內傷，無論肝損傷等級如何，推薦首先嘗試NOM(GoR 2A)。

(2)NOM的禁忌證是存在血流動力學不穩(wěn)定或腹膜炎(GoR 2A)。

(3)中度或重度肝損傷NOM僅推薦那些具備重癥監(jiān)護、血管造影、緊急手術室、緊急輸血及血制品條件的患者(GoR 2A)。

(4)考慮NOM的患者，應進行增強CT掃描以明確肝損傷的解剖位置和識別合并傷(GoR 2A)。

(5)血管造影并栓塞可能作為經(jīng)CT-掃描發(fā)現(xiàn)動脈出血且血流動力學穩(wěn)定患者的一線治療措施(GoR 2B)。

表2 WSES肝創(chuàng)傷分類

注：1)當?shù)犊诳拷呦戮墪r應避免探查，因為探查可能會引起肋間血管損傷；2)NOM應僅在有能力確診肝損傷嚴重程度以及提供重癥管理資源的中心嘗試

血流動力學穩(wěn)定的鈍挫性肝創(chuàng)傷患者，在無其他需手術處理的合并傷時，NOM是標準治療措施。一旦出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定或腹膜炎則為NOM的禁忌證。

中重度肝損傷患者若嘗試采取NOM，必須有能力確診肝損傷嚴重程度以及提供重癥管理的資源(持續(xù)性臨床監(jiān)護、連續(xù)監(jiān)測血紅蛋白、可晝夜不停地行CT掃描、血管造影術、或隨時可供使用的血液和血制品)。目前尚無證據(jù)表明最佳的監(jiān)護類型和時間。

對需要連續(xù)性復蘇的患者，血管栓塞可作為復蘇的“備選”。盡管血管栓塞的目的在于降低對輸血和手術的需求，不過通常僅在有條件的中心方可安全應用，必要時反復進行也是安全的。早期應用的陽性結果已有文獻報道。

鈍挫性肝創(chuàng)傷尤其是高級別損傷的患者并發(fā)癥發(fā)生率約為12%～14%。NOM后并發(fā)癥的診斷方法包括臨床檢查、血液檢查、超聲和CT掃描。盡管在常規(guī)隨訪中CT掃描并非必須，但對于有腹部炎癥反應、腹痛、發(fā)熱、黃疸或血紅蛋白水平下降的患者推薦CT掃描。出血、腹腔間隔室綜合征、感染(膿腫和其他感染)、膽道并發(fā)癥(膽漏、膽道出血、膽汁瘤、膽汁性腹膜炎、膽瘺)和肝壞死是伴隨NOM患者最常見的并發(fā)癥。超聲有助于評估Ⅳ～Ⅴ級損傷患者并發(fā)膽汁滲漏或膽汁瘤，尤其是中央性撕裂。

再出血或繼發(fā)出血很常見(可見肝包膜下血腫破裂或假性動脈瘤破裂)。大多數(shù)病例(69%)可通過NOM治療這種“遲發(fā)性”出血。創(chuàng)傷后形成的肝假性動脈瘤少見，可行選擇性的肝動脈栓塞治療。

30%的病例發(fā)生膽道并發(fā)癥。內鏡下逆行胰膽管造影術和可能的支架置入、經(jīng)皮穿刺引流術以及外科介入引流(開放性或腹腔鏡)是治療膽道并發(fā)癥的有效途徑。內鏡下逆行胰膽管造影術對并發(fā)肝內膽管-靜脈瘺(通常伴有膽汁瘤)是非常有效的治療手段。

CT掃描或超聲引導下引流是2種處理肝周膿腫(發(fā)生率0～7%)的有效方法。對于出現(xiàn)肝壞死和肝切除血行阻斷的患者建議OM。膽道出血并不常見，且總是伴發(fā)于假性動脈瘤。栓塞對于血流動力學穩(wěn)定且無感染的患者是安全的，可作為一線治療手段；否則必須OM。

肝臟間隔室綜合征非常罕見，一些病例報道描述為肝包膜下巨大血腫的后果，報道可行經(jīng)皮穿刺引流或腹腔鏡下減壓。

至今尚無標準的隨訪和監(jiān)測方案來評估經(jīng)NOM的肝損傷患者。連續(xù)的臨床評估和血紅蛋白檢測是評估接受NOM患者的主要方法。腹部超聲有助于監(jiān)測肝損傷NOM患者。

2.3 NOM穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見

(1)對于穿透性肝創(chuàng)傷，NOM只用于血流動力學穩(wěn)定且無以下表現(xiàn)者：腹膜炎、明顯游離氣體、腸壁局限性增厚、內臟摘除和穿刺術(GoR 2A)。

(2)僅在有能力為患者能提供重癥監(jiān)護、血管造影術、緊急可使用的手術室以及緊急輸血和血制品的情況下，推薦穿透性肝創(chuàng)傷行NOM(GoR 2A)。

(3)增強CT掃描通常應用于確定穿透性肝損傷是否適合NOM(GoR 2A)。

(4)必須進行連續(xù)性臨床評估(體格檢查和實驗室檢查)以觀察NOM期間患者臨床狀態(tài)的變化(GoR 2A)。(5)對于血流動力學穩(wěn)定且無OM指征的動脈出血患者可考慮血管栓塞(GoR 2A)。

(6)嚴重頭部和脊髓損傷患者是OM的相對適應證，這是考慮到不能可靠地評估其臨床狀態(tài) (GoR 2A)。

近期發(fā)表的大部分試驗提示刺穿傷NOM的成功率高，在前側腹部為50%，后側腹部大約為85%。這一概念同樣也適用于槍擊傷。然而，在決定行OM或NOM時應當將低能量與高能量穿透傷區(qū)分開來。在低能量穿透傷的患者中，無論是刺穿傷還是槍擊傷，NOM均是安全的措施。對高能量的槍擊傷和其他彈道傷NOM就很少有效，由于高能量的轉移，90%的患者需要OM。值得關注的是，據(jù)報道在腹部槍擊傷中行非治療性開腹手術占25%，這表明在有選擇的病例中即便是槍擊傷也可行NOM。

臨床試驗報道穿透性肝損傷NOM的成功率高(69%～100%)。NOM的絕對指征包括：血流動力學穩(wěn)定、無腹膜炎、腹部狀況可評價。OM的其他指征包括內臟摘除和穿刺術。目前的指南建議血流動力學穩(wěn)定的患者行內臟摘除和(或)穿刺術和(或)呈現(xiàn)彌漫性腹膜炎，可考慮在未行CT掃描的情況下直接送往手術室。這些表現(xiàn)對槍擊傷的患者尤為重要。據(jù)Navsaria等報道，腹部槍擊傷患者NOM失敗的其他預測指標包括：合并頭顱或脊柱損傷(妨礙常規(guī)臨床評估)和血紅蛋白明顯下降以致24 h內需輸血超過2～4個單位。

刺穿傷患者行CT掃描備受爭議。局部傷口探查可明確穿透傷的深度；對于小傷口有時可能需要擴大刀口范圍。然而，當?shù)犊诳拷呦戮墪r應避免探查，因為探查可能會引起肋間血管損傷。有報道認為急診開腹手術甚至對CT掃描陰性的一些病例也是必要的。CT檢查對那些肥胖、傷道長、難以明確傷道軌跡的患者是必要的。

對于采取NOM的槍擊傷患者，CT掃描有助于明確傷道軌跡。然而，并非所有研究都認為這是必要的。Velmahos等報道CT預測開腹手術的特異度為96%，敏感度為90.5%。但決定治療方案的金標準仍然是系列臨床檢查。

CT掃描中發(fā)現(xiàn)以下表現(xiàn)是NOM的禁忌證：腹膜內或腹膜后的游離氣體、腹膜內出現(xiàn)液體而無實質器官損傷、腸壁局限性增厚、子彈軌道靠近包圍血腫的空腔臟器及高能量的穿透傷。NOM的患者需要嚴格評估臨床表現(xiàn)及血紅蛋白(1次/4～6 h，至少評估48 h)，一旦穩(wěn)定方可轉入病房。

CT掃描成像方法不同地區(qū)存在明顯差異，也無統(tǒng)一標準，這種差異取決于成像硬件、放射值、對比劑劑量、圖像序列及其他一些因素。

即使是穿透性肝創(chuàng)傷，對需要連續(xù)性復蘇的患者，血管栓塞可作為復蘇的“備選”。然而，血管栓塞僅可在有條件的中心安全應用，必要時可安全反復應用。

外科醫(yī)生不愿意采取NOM來處理穿透性肝創(chuàng)傷的主要原因是害怕遺漏了其他腹部病變，尤其是空腔臟器的穿孔。文獻資料明確提示，入院時無腹膜炎的患者，遺漏了空腔臟器的穿孔并不增加病死率。相反，非治療性的開腹手術卻增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。不過與鈍性肝損傷相比，穿透性肝損傷OM的肝臟相關并發(fā)癥的發(fā)生率更高(50%～52%)。

2.4 伴隨嚴重頭部受傷 肝損傷合并嚴重頭部損傷的最佳治療措施仍備受爭議。這類患者血壓過低可能有害， OM可能是安全的。近期，Navsaria等發(fā)表了一項納入1106例采取NOM的低能量槍擊傷患者的隊列研究，認為肝損傷合并嚴重頭部創(chuàng)傷是NOM的主要排除標準。作者強調：“血流動力學穩(wěn)定但臨床評估不可靠(頭部或高位脊髓損傷)的患者，也建議行緊急剖腹探查術”。在另一篇論文中Navsaria等通過對63例患者分析，認為在排除有意義的臨床檢查外，合并頭部和高位脊髓損傷可作為腹部低能量槍擊傷采用NOM失敗的預測標準。

2.5 NOM成功后的隨訪 目前尚無清晰明確的指導NOM后的隨訪及恢復日?；顒拥奈墨I發(fā)表。一般推薦在住院治療結束3～4個月后即可恢復正?；顒?，因為研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肝損傷在4個月后開始愈合。如果隨訪CT掃描(對Ⅲ～Ⅴ級病變)提示肝臟恢復快及明顯愈合，甚至可在1個月后恢復正常活動。醫(yī)生應叮囑患者不能長期獨自生活，一旦出現(xiàn)腹痛加重、輕微頭痛、惡心、嘔吐等情況應及時就醫(yī)。

2.6 OM鈍挫性和穿透性肝創(chuàng)傷的推薦意見

(1)對血液動力學不穩(wěn)定、伴隨其他需要手術處理的內臟器官損傷、器官摘除、穿刺術的肝創(chuàng)傷(鈍挫性和穿透性)患者推薦行OM(GoR 2A)。

(2)盡快地控制出血、控制膽汁滲漏和開始積極復蘇是外科手術的首要目的(GoR 2B)。

(3)在最初的處理中應避免行大部分肝臟切除術，僅作為發(fā)生大面積肝組織衰亡的患者并在有專業(yè)能力的醫(yī)療中心才考慮的后續(xù)措施(延遲模式)(GoR 3B)。(4)血管栓塞術是持續(xù)動脈出血患者的有效治療手段(GoR 2A)。

由于出血是導致肝損傷死亡的主要原因，OM決策主要取決于患者的血流動力學狀態(tài)和合并傷。對于那些開腹手術無大出血的患者，可通過單純的壓迫或聯(lián)合電凝、雙極器件、氬電極凝血、局部止血劑或大網(wǎng)膜包裹填塞術控制出血。而對于大出血患者，采取較為侵入性的方式可能是必要的。這些方法最重要的還是肝臟手法壓迫和肝周填塞，以及損傷血管的結扎、肝臟清創(chuàng)術、氣囊填塞、分流手術或肝血管分離。同時，為了逆轉致命性三聯(lián)征，進行術中重癥復蘇也很關鍵。對于所有發(fā)生腹腔間隔室綜合征風險高的患者，認為暫時性關腹是安全的。同時，在患者血流動力學穩(wěn)定后需要進行二次探查術。

解剖性肝切除是外科手術的一種選擇性治療方式。當患者不穩(wěn)定且在損傷控制性手術期間，非解剖性手術更簡便、安全。階段性肝切除無論是解剖性還是非解剖性，有經(jīng)驗的醫(yī)師可通過吻合器安全實施。

如果基本的止血方法(肝周填塞和肝門鉗夾法)不能控制出血，且可找到損傷的肝動脈，則可嘗試修復血管控制出血。若無法修復，選擇性肝動脈結扎是可選的辦法。若行肝右或肝總動脈結扎術，應同時切除膽囊以降低發(fā)生膽囊壞死的風險。若有可能，術后行血管栓塞術不僅可以控制血流動力學穩(wěn)定且可減少并發(fā)癥。事實上，動脈結扎后肝壞死、膽瘤和膿腫的風險會增加。

門靜脈損傷應當優(yōu)先修復。應避免門靜脈結扎，因為其可能引起肝壞死和大面積的腸道水腫。更適宜采用肝周填塞和二次探查或肝切除。

當采取肝門鉗夾法或控制動脈失敗后，仍有肝臟背面的活動性出血時，則可能存在肝后下腔靜脈或肝靜脈損傷。有3種治療方式：(1)肝周填塞和壓迫；(2)直接修復(伴或不伴血管分離)；(3)肝葉切除。肝周填塞是處理嚴重肝靜脈損傷最有效的方法。對缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師來說行直接肝靜脈修復存在一定風險，患者病死率高。

一旦必需阻斷肝血管時，有幾種不同的分流手段可供選擇：靜脈-靜脈旁路(股靜脈至腋靜脈或頸靜脈的分流)或應用外科醫(yī)生最為熟悉且最常采用的分流支架；全(肝)血管阻斷和心房-腔靜脈分流術。靜脈-靜脈分流術是指夾閉下腔靜脈，夾閉下方的靜脈血流通過體外循環(huán)轉流至上腔靜脈。心房-腔靜脈分流術利用滿足這一目標的導管(胸導管、氣管內導管)將腎下下腔靜脈血流分流至右心房，此方法的病死率較高。全(肝)血管阻斷需要閉合所有入肝及出肝血管，大出血的不穩(wěn)定患者不能忍受。

對于嚴重的毀滅性肝損傷或全肝擠壓傷，緊急情況下行全肝切除及行肝移植術已有報道。對于OM后肝動脈栓塞的作用仍存在爭議，提出了兩個主要指征：(1)手術后血流動力學穩(wěn)定的患者，增強CT檢查仍有活動性出血依據(jù)；(2)急診開腹手術經(jīng)過輔助止血治療仍存在可疑動脈出血。

3 結論

在肝創(chuàng)傷的處理中對生理狀況的處理也不容忽視，只有將損傷的解剖學與其生理效應相結合作出的處理決策才更為有效。

[本文首次發(fā)表World J Emerg Surg, 2016, 11(1): 50]

引證本文：JIN QW, SHI YH, TU CT. WSES classification and guidelines for liver trauma (2016)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 417-421. (in Chinese)

金倩雯， 史穎弘， 涂傳濤. 2016年世界急診外科學會：肝創(chuàng)傷的分類與管理指南[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 417-421.

(本文編輯：林 姣)

WSES classification and guidelines for liver trauma (2016)

JINQianwen,SHIYinghong,TUChuantao.

(DepartmentofGastroenterology,ShanghaiInstituteofLiverDiseases,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

liver diseases； practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.003

2016-12-20；

2016-12-25。

金倩雯(1992-)，女，主要從事慢性肝病的基礎與臨床研究。

涂傳濤，電子信箱：tu.chuantao@zs-hospital.sh.cn。

R575

B

1001-5256(2017)03-0417-05