陳東妮 張文增 史繼新 吳殫 張松建

急性呼吸道感染是兒童常見感染性疾病，常見的病原菌包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、腺病毒等［1］。研究顯示北京市門診和住院的急性呼吸道感染患兒中腺病毒陽性率約為10%［2］。20世紀(jì)50～60年代我國華北、東北及西北都發(fā)生了較大規(guī)模的腺病毒肺炎流行，感染率、病死率較高，20世紀(jì)80年代后疫情流行有所下降［3］，但近來疫情又有所回升，雖無腺病毒大規(guī)模流行，但局部地區(qū)仍有小范圍暴發(fā)流行，在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)、部隊和醫(yī)院易引起暴發(fā)［4－6］，因此應(yīng)該引起醫(yī)療衛(wèi)生及集體單位的廣泛關(guān)注。2015年11月18日，北京市順義區(qū)某小學(xué)一個班級內(nèi)報告多名學(xué)生出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，經(jīng)過現(xiàn)場調(diào)查，結(jié)合病例的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗室病原檢測結(jié)果，判定為一起由腺病毒引起的急性呼吸道感染暴發(fā)疫情，現(xiàn)對該起疫情進(jìn)行流行病學(xué)描述和病例對照分析。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 以該中心小學(xué)全體學(xué)生及教職工為調(diào)查對象。疑似病例定義:2015年11月8日以來，該校學(xué)生和教職工中出現(xiàn)發(fā)熱(腋下體溫≥37.2℃)，并伴有咽痛、咳嗽癥狀之一者。確診病例:咽拭子標(biāo)本腺病毒核酸檢測陽性者。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查: 通過查閱該校因病缺勤記錄、村醫(yī)務(wù)室和鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)醫(yī)院的門診日志，訪談出現(xiàn)病例班級的班主任和校醫(yī)等方式搜索病例，制定調(diào)查問卷，對疫情發(fā)生班級的學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，問卷調(diào)查主要內(nèi)容包括:基本情況、發(fā)病就診情況、臨床診斷、個人衛(wèi)生習(xí)慣等。并收集病例發(fā)病前三天內(nèi)首次就診的臨床檢測結(jié)果。

1.2.2 實(shí)驗室檢查: 采集部分病例咽拭子標(biāo)本，送順義區(qū)疾控中心實(shí)驗室，采用RT-PCR方法同時對16種常見呼吸道病毒進(jìn)行核酸檢測，包括甲3型流感病毒、新型甲型H1N1流感病毒、乙型流感病毒、副流感1－4型病毒、人偏肺病毒、博卡病毒、冠狀病毒(OC43和229E)、冠狀病毒(NL63和HKU1)、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和腺病毒。

1.2.3 病例對照: 為探索可能的危險因素，在病例集中的1(3)班和1(4)班開展病例對照研究，抽取病例和對照各23人，按性別、年齡1∶1進(jìn)行配對，研究因素包括:與病例近距離接觸(如在校外同一個小飯桌就餐和午休、同桌及前后桌、一起玩耍、一起上學(xué)放學(xué))、接觸樓梯扶手、校外小飯桌就餐、參加課外班、飯前便后洗手及用手擦鼻涕。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidata 3.1建立數(shù)據(jù)庫，Epi Info 7.1軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)?；厩闆r 該校共有4個年級(1～4年級)，28個教學(xué)班，在校學(xué)生1 257人，其中男生653人，女生604人，教職員工76人。有兩棟教學(xué)樓，1(7)班和1(8)班位于教學(xué)后樓，其余班級均在教學(xué)前樓。校區(qū)內(nèi)環(huán)境整潔衛(wèi)生，學(xué)生均走讀，無學(xué)生食堂和宿舍，無校車，有教職工食堂1個。

2.2 疫情概況 共搜索到病例51例，罹患率為3.83%(51/1 333)，其中疑似病例27例，確診病例24例。病例均為學(xué)生，教職工中無病例。門診就診36例，其中3名患兒臨床診斷為肺炎，并收住院治療，住院時長7～14 d，無死亡病例。

2.3 臨床癥狀 多數(shù)患者起病急，臨床癥狀主要以發(fā)熱(體溫37.3～40.5℃，熱程4～10 d)、咳嗽和咽部充血為主，其中最高體溫39℃及以上的25人，占發(fā)燒人數(shù)的49.02%，部分病例同時有頭痛、腹痛、腹瀉、嘔吐、眼分泌物多等癥狀(表1)。36名病例經(jīng)過正規(guī)臨床診治，主要診斷有上呼吸道感染(41.67%)、肺炎19.44%)、咽炎扁桃體炎(13.89%)、支氣管炎(11.11%)、普通感冒(11.11%)和流行性感冒(2.78%)。共搜集到17名就診病例發(fā)病3 d內(nèi)首次臨床血液檢測結(jié)果，其中白細(xì)胞升高15人，占總檢測人數(shù)88.24%，中性粒細(xì)胞百分比升高伴淋巴細(xì)胞百分比降低或正常13人，占76.47%。c反應(yīng)蛋白升高8人，占47.06%。

表1 51例病例臨床表現(xiàn)

2.4 病原檢測結(jié)果 調(diào)查現(xiàn)場采集21個疑似病例和23個僅有咳嗽癥狀的學(xué)生咽拭子標(biāo)本，共44件，順義區(qū)疾控中心微生物實(shí)驗室采用RT-PCR方法進(jìn)行病毒核酸檢測，結(jié)果顯示，腺病毒陽性23件，陽性率52.27%(23/44)。其中病例咽拭子標(biāo)本陽性18件，陽性率85.71%(18/21)，僅有咳嗽癥狀的患者咽拭子陽性6件，陽性率26.09%(6/23)。其余15種病毒核酸檢測結(jié)果均為陰性。

2.5 流行病學(xué)特征

2.5.1 發(fā)病時間分布: 首發(fā)病例于11月10日出現(xiàn)癥狀，11月11日起居家隔離治療，其所在的1(3)班于11月13日出現(xiàn)二代病例，其他班級于11月14日之后相繼出現(xiàn)二代病例，11月15日報告病例迅速增加，至11月17日達(dá)到高峰，11月15－20日共報告病例40例，占總病例數(shù)78.43%。疫情持續(xù)15 d(圖1)。

2.5.2 班級分布: 共有3個班級報告病例，分別是1(2)班、1(3)班和1(4)班，三個班級教室毗鄰，1(3)班最早出現(xiàn)首發(fā)病例，共報告病例33例，罹患率為84.62%(33/39)。1(2)班和1(4)班相繼報告病例，罹患率分別為0.75%(3/40)，37.50%(15/40)，發(fā)病具有明顯的班級聚集性。

2.5.3 年齡性別分布: 發(fā)病學(xué)生年齡在6～8歲之間，其中6歲38人、7歲11人、8歲2人。男學(xué)生30人，罹患率為44.12%(30/68)，女學(xué)生21人，罹患率為41.18%(21/51)，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.10，P=0.748)。

2.6 危險因素分析 統(tǒng)計學(xué)檢驗結(jié)果顯示，與病例近距離接觸可能是發(fā)病的危險因素(χ2=9.94，P=0.003 6)，接觸樓梯扶手、校外小飯桌就餐、參加課外班、飯前便后洗手及用手擦鼻涕等習(xí)慣上病例組與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 順義區(qū)某小學(xué)腺病毒感染疫情危險因素分析

2.7 防控措施及效果評價 本起疫情中，疾控部門采取隔離病例、加強(qiáng)晨午檢、每日疫情追蹤、復(fù)課制度、每日消毒通風(fēng)、取消學(xué)校大型集體性活動和健康教育多種措施。在采取防控措施3 d(1個最短潛伏期)后，流行曲線顯示疫情很快下降(圖1)，流行速度明顯降低。11月13－20日期間相關(guān)班級［(1(2)、1(3)和1(4)班)］人時發(fā)病率為4.4例/100人·天，11月21－25日期間3個班級的人時發(fā)病率為1.3例/100人·天，采取控制措施后，人時發(fā)病率明顯下降。

3 討論

3.1 腺病毒感染臨床表現(xiàn)趨多樣化，引起的呼吸道感染的主要臨床癥狀為發(fā)熱、咳嗽咽部充血等癥狀，缺乏特異性表現(xiàn)［7］。此次疫情中患者血象變化以白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞百分比升高伴淋巴細(xì)胞百分比降低或正常為主，這與國內(nèi)外學(xué)者報告的“腺病毒感染發(fā)熱期長，炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，主要表現(xiàn)為白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞升高為主”相一致［8－9］。一般認(rèn)為，病毒感染會導(dǎo)致白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞增多為主［10］，因此在臨床癥狀結(jié)合血象檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上很難進(jìn)行腺病毒感染的診斷，此次疫情中多數(shù)就診者被診斷為上呼吸道感染、肺炎、咽炎扁桃體炎、支氣管炎，考慮細(xì)菌感染并給予抗生素治療。因此在缺乏病原學(xué)檢測結(jié)果的基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員不能很好的發(fā)現(xiàn)腺病毒感染病例，疫情不能及時的被識別，采取控制措施較晚，導(dǎo)致疫情廣泛流行。

圖1 某小學(xué)腺病毒暴發(fā)疫情流行曲線

3.2 根據(jù)臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)特征和實(shí)驗室病原檢測結(jié)果，判定此起疫情為腺病毒引起的急性呼吸道感染暴發(fā)疫情。病例對照研究結(jié)果顯示易感人群與病例密切接觸可能是此次疫情暴發(fā)的最主要原因。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)校“晨午檢”和缺勤登記制度落實(shí)不嚴(yán)，許多低燒或咳嗽的學(xué)生仍然帶病上課，調(diào)查現(xiàn)場采集僅有咳嗽癥狀的患者咽拭子標(biāo)本，腺病毒核算檢測陽性率為26.09%，學(xué)生交叉感染機(jī)會較大。同時學(xué)校不能及時發(fā)現(xiàn)疫情，在疾控中心介入調(diào)查時，疫情流行過程已經(jīng)基本完成，重點(diǎn)班級罹患率達(dá)64%。該校為一所公辦小學(xué)，是該地區(qū)辦學(xué)條件及規(guī)章制度較為完善的學(xué)校之一，仍然存在晨午檢和因病缺勤制度落實(shí)不到位的現(xiàn)象，因此該地區(qū)可能存在相同或更大的隱患。

3.3 呼吸道傳染病是引起學(xué)校暴發(fā)疫情的主要原因［11］，應(yīng)提高對此類疫情的監(jiān)測和防控。學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)等應(yīng)建立并落實(shí)晨午檢、缺勤登記、復(fù)課和日常消毒通風(fēng)制度，減少學(xué)生交叉感染機(jī)會，避免疫情的發(fā)生;學(xué)校醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高自身能力，早期發(fā)現(xiàn)聚集性疫情，并及時報告當(dāng)?shù)丶部刂行?，防止疫情蔓?腺病毒急性呼吸道感染缺乏特異性臨床癥狀，結(jié)合常規(guī)血象和影像學(xué)檢查結(jié)果較難診斷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展相應(yīng)的病原學(xué)檢測項目，早期明確病原體從而采取針對性的治療措施。疾控中心在疫情調(diào)查早期應(yīng)積極采集患者標(biāo)本開展病原學(xué)檢測，并將檢測結(jié)果反饋醫(yī)院和學(xué)校，以指導(dǎo)臨床治療和和采取疫情防控。

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