戴 柯 張志芳 陳軼維 李 奮 傅立軍 張玉奇

·論著·

心肌致密化不全合并彌漫性冠狀動(dòng)脈右室瘺1例

戴 柯 張志芳 陳軼維 李 奮 傅立軍 張玉奇

目的 探討心肌致密化不全合并彌漫性冠狀動(dòng)脈瘺的臨床特點(diǎn)及診斷方法。方法 報(bào)告1例心肌致密化不全合并彌漫性冠狀動(dòng)脈右室瘺患兒，回顧其臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果和治療方案。在國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)(Pubmed、OVID和Elsevier)和國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)(萬方和維普)中檢索心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈瘺和心肌病合并冠狀動(dòng)脈瘺病例的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年3月30日?？偨Y(jié)此類病例的臨床表現(xiàn)、診斷和治療。結(jié)果 本文患兒為6月齡女嬰，因“胃納差伴盜汗2周”于2013年10月12日在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心心內(nèi)科就診。二維超聲心動(dòng)圖顯示，左心室增大伴左室致密化不全、左右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、右心室內(nèi)心肌竇狀間隙持續(xù)狀態(tài)、二尖瓣中度返流、心室收縮功能低下等。心導(dǎo)管造影及冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示，右冠狀動(dòng)脈及左前降支彌漫性微小右心室瘺、二尖瓣返流、左心室增大。予地高辛、速尿、安體舒通后患兒癥狀稍好轉(zhuǎn)。國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索到2例心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈左室瘺的成年病例，以進(jìn)行性呼吸困難和心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn)，心肌缺血表現(xiàn)更明顯，診斷主要依靠二維超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管造影和冠狀動(dòng)脈造影檢查，缺乏有效治療手段；有部分心肌病合并心肌致密化不全患者接受選擇性冠狀動(dòng)脈瘺介入封堵術(shù)的嘗試。結(jié)論 心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈瘺是一類罕見的先天性心臟發(fā)育異常疾病，嬰兒臨床癥狀主要為納差、盜汗等心功能不全的表現(xiàn)，確診主要依靠二維超聲心動(dòng)圖以及心導(dǎo)管造影、冠脈造影檢查，目前尚缺乏有效治療手段，以強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管改善心功能治療為主。

心肌致密化不全； 彌漫性冠狀動(dòng)脈右室瘺； 心肌病

1 病例資料

患兒女，6月齡，因“胃納差伴盜汗2周”于2013年10月12日至上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心(我院)住院接受治療。

患兒出生后42 d體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查，提示卵圓孔未閉、心肌病變可能，未行處理。入我院前2周出現(xiàn)胃納差，每日喂奶5～6次，每次奶量90～100 mL，偶有吃吃停?，F(xiàn)象，平素汗多。病程中患兒精神一般，無氣促、水腫，尿量正常。

患兒系G1P1，足月順產(chǎn)，無窒息搶救史，出生體重3 600 g。父母均體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，否認(rèn)遺傳性病史。家族成員無類似病史。

體格檢查：患兒神志清，精神反應(yīng)一般，能抬頭、獨(dú)坐；面容未見異常，營(yíng)養(yǎng)發(fā)育一般；兩肺呼吸音粗，未及干、濕啰音。心律齊，心率120·min-1，心音稍低，胸骨左緣3～4肋間可聞及2級(jí)收縮中晚期吹風(fēng)樣雜音。全腹軟，肝肋下2.5 cm，劍突下未及，質(zhì)地軟，無壓痛。脾肋下未及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肌酸激酶94 U·L-1，肌酸激酶同工酶21 U·L-1，快速肌鈣蛋白T 202(正常值<50 )ng·L-1，N端B型利鈉肽原15 375(正常值0～100)pg·mL-1。血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間、肝功能和腎功能檢查均未見異常。

影像學(xué)檢查：X線胸部正位片示，兩肺紋理增多，心影增大。心電圖示，左心室增大、ST-T段改變。超聲心動(dòng)圖(圖1)示，左心室增大伴左室致密化不全，左、右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室內(nèi)心肌竇狀間隙持續(xù)狀態(tài)，二尖瓣中度返流，心室收縮功能低下。心導(dǎo)管造影和冠狀動(dòng)脈造影(圖2)示，右冠狀動(dòng)脈和左前降支彌漫性微小右心室瘺，二尖瓣返流，左心室增大。

根據(jù)患兒納差、多汗的臨床癥狀結(jié)合心臟彩超和血管造影結(jié)果，考慮診斷為心肌致密化不全、彌漫性冠狀動(dòng)脈右心室瘺和心功能不全。予每日公斤體重地高辛10 μg、速尿7.5 mg、安體舒通7.5 mg強(qiáng)心、利尿和改善心功能，磷酸肌酸營(yíng)養(yǎng)心肌。1周后每日喂奶6～7次，每次進(jìn)奶量130～150 mL，肝臟肋下1.5 cm，予以出院，囑出院后繼續(xù)口服地高辛、速尿和安體舒通等藥物，門診隨訪。出院后1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)電話隨訪，患兒每日總奶量1 000～1 200 mL。出院后8個(gè)月時(shí)患兒因呼吸道感染和心功能不全在外院住院治療，家屬放棄治療死亡。

圖1 患兒二維超聲心動(dòng)圖

圖2 患兒冠狀動(dòng)脈造影

2 討論

1984年Engberding等[1]首次報(bào)道孤立的心肌致密化不全，1995年WHO和國(guó)際心臟病學(xué)聯(lián)盟將本病定為未分類心肌病[2]，2006年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)將其劃歸為原發(fā)性遺傳性心肌病的一種類型[3]。心肌致密化不全是由于胚胎發(fā)育過程中心肌致密化過程停止所致。正常情況下，胚胎發(fā)育第4～8周，疏松的肌小梁逐漸緊密壓合，心室肌壁形成，竇狀間隙演變成毛細(xì)血管網(wǎng)，成為冠狀動(dòng)脈循環(huán)的一部分。如果此過程發(fā)生異常，心肌保留在原始狀態(tài)，即出現(xiàn)心肌致密化不全，可同時(shí)伴有竇狀間隙開放，即臨床所見冠狀動(dòng)脈心室瘺。目前的研究認(rèn)為，心肌致密化不全有家族遺傳可能，12%～47%的患者可有家族史[4]。Klassassen等[5]研究認(rèn)為其發(fā)病可能與a-dystrobrevin、Cypber/ZASP、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良蛋白激酶DMPK、抗肌萎縮蛋白、線粒體DNA和LMNA等基因突變有關(guān)。2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)心血管學(xué)組建議，對(duì)可疑心肌致密化不全家族遺傳病例檢測(cè)包括MYH7、ACTC、TPM1、MYBPC、TNNT2、FKBP-12和SCN5A在內(nèi)的15種相關(guān)基因[6]。

本文患兒女，6月齡，因“胃納差伴盜汗2周”入院，經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖和冠狀動(dòng)脈造影確診為心肌致密化不全合并多發(fā)彌漫性冠狀動(dòng)脈右心室瘺。檢索國(guó)外Pubmed、OVID和Elsevier數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年3月30日，檢索詞為“cardiomyopathy and coronary artery fistula”，2篇文獻(xiàn)明確報(bào)道了2例心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈左室瘺的成人病例[7,8]，1篇報(bào)道描述了1例肥厚性心肌病合并彌漫性冠狀動(dòng)脈右室瘺[9]。檢索國(guó)內(nèi)萬方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2017年3月30日，檢索詞為“心肌病或心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈瘺”，未檢索到相關(guān)文獻(xiàn)。國(guó)外報(bào)道的2例心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈左室瘺病例中，1例為67歲美國(guó)男性，因進(jìn)行性呼吸困難伴心前區(qū)疼痛3個(gè)月就診，二維超聲心動(dòng)圖和血管造影檢查示左心室致密化不全及彌漫性冠狀動(dòng)脈左室瘺。1例為46歲德國(guó)女性，因“呼吸困難”就診，二維超聲心動(dòng)圖證實(shí)心肌致密化不全，冠脈造影檢查多發(fā)性左冠狀動(dòng)脈左室瘺[8]。1例肥厚性心肌病合并彌漫性冠狀動(dòng)脈右室瘺病例為6歲德國(guó)籍男孩，因“反復(fù)暈厥”入院，考慮存在嚴(yán)重心肌缺血及阿斯綜合征，接受了選擇性冠狀動(dòng)脈瘺封堵術(shù)，并植入了心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器[9]?？紤]到彌漫性冠脈瘺合并心肌致密化不全可因冠脈竊血及后續(xù)心肌病的原因?qū)е滦墓δ懿蝗?，在患者的長(zhǎng)期預(yù)后中出現(xiàn)惡性心律失常的概率較大，因此植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器也許是一個(gè)預(yù)防心律失常導(dǎo)致猝死的手段，但手術(shù)時(shí)機(jī)和針對(duì)嬰幼兒的手術(shù)方法仍值得探索。

孤立性心肌致密化不全可有心功能不全、心律失常等多種臨床表現(xiàn)。當(dāng)心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈瘺時(shí)，心肌缺血及心室肌病變所造成的心功能不全癥狀更為明顯。瘺管分流使冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流減少，心室舒張期冠狀動(dòng)脈灌注壓下降，造成冠脈竊血現(xiàn)象，影響心肌血供，最終導(dǎo)致心肌缺血、心肌收縮功能下降。此外，心肌致密化不全所引起的心室肌異常松弛和心室充盈受限，導(dǎo)致心肌舒張功能不全。心功能不全在小嬰兒往往表現(xiàn)為喂奶煩躁不安、面色蒼白、盜汗等。本文患兒出生后早期并無明顯納差、盜汗、喂養(yǎng)困難等表現(xiàn)，系因嬰兒出生早期活動(dòng)量小、氧耗低，心功能不全表現(xiàn)不明顯。國(guó)外同類型成人病例發(fā)病時(shí)間明顯晚于國(guó)內(nèi)，可能與冠脈竊血量及患者自身耐受情況有關(guān)，患者具有的呼吸困難表現(xiàn)更像是冠心病的表現(xiàn)，可能與長(zhǎng)期冠脈竊血導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。

總結(jié)國(guó)外報(bào)道及本文共3例心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈瘺的輔助檢查結(jié)果，心電圖可表現(xiàn)為心臟缺血，具體如ST段下移或者T波變化等；臨床確診主要依靠二維超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管造影檢查(包括冠狀動(dòng)脈造影)。目前，二維超聲心動(dòng)圖被認(rèn)為是心肌致密化不全最簡(jiǎn)單易行的檢查手段。Jenni等[10]總結(jié)并提出5條二維超聲心動(dòng)圖診斷心肌致密化不全的標(biāo)準(zhǔn)：①心室腔內(nèi)可見多發(fā)性粗大的肌小梁和深陷其中的隱窩所構(gòu)成的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；②非致密的心內(nèi)膜層和致密的心外膜層之比兒童>1.4，成人>2；③彩色多普勒超聲顯示竇狀間隙開放，并有低速血流與心腔相通；④受累心室腔增大，運(yùn)動(dòng)減弱，心肌收縮及舒張功能減低；⑤排除其他先天性或獲得性心臟病。本文患兒及文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道的病例均符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的前4條。冠狀動(dòng)脈瘺診斷主要依賴于冠狀動(dòng)脈造影，可明確冠狀動(dòng)脈走向、引流部位、瘺口大小、瘺口近心端冠狀動(dòng)脈分支的分布情況等。

心肌致密化不全合并冠狀動(dòng)脈瘺的的治療，主要包括針對(duì)心功能不全的強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管治療和針對(duì)冠狀動(dòng)脈瘺的手術(shù)或介入封堵治療。文獻(xiàn)[7,8]報(bào)道的2例均未提及治療及患者轉(zhuǎn)歸。本文患兒年僅6月齡，且合并彌漫多發(fā)性冠狀動(dòng)脈右室瘺，不適合進(jìn)行介入或手術(shù)治療，故給予口服地高辛、利尿劑以改善心功能為主?；純撼鲈汉笈R床癥狀稍改善，但缺乏影像學(xué)隨訪資料。

綜上所述，心肌致密化不全合并彌漫性冠狀動(dòng)脈右室瘺是一類罕見的先天性心臟發(fā)育異常性疾病。嬰兒臨床癥狀主要表現(xiàn)為納差、盜汗等心功能不全。臨床確診主要依靠二維超聲心動(dòng)圖和心臟導(dǎo)管造影檢查。目前尚缺乏有效的臨床根治手段，主要以強(qiáng)心、利尿和擴(kuò)血管等對(duì)癥治療為主。

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(本文編輯：孫晉楓)

Noncompaction cardiomyopathy complicated with multiple coronary artery-to-right ventricle fistula in one child

DAIKe,ZHANGZhi-fang,CHENYi-wei,LIFen,FULi-jun,ZHANGYu-qi

(DepartmentofCardiology,ShanghaiChildren'sMedicalCenteraffiliatedtoShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200127,China)

Corresponding Author： ZHANG Zhi-fang, E-mail：zzftjh@hotmail.com

ObjectiveTo study the clinical features of a girl with noncompaction cardiomyopathy complicated with multiple coronary artery-to-right ventricle fistula and review the literatures. MethodsClinical symptoms and assistant examinations such as electrocardiogram, echocardiography and cardiac catheter of the case diagnosed as noncompaction cardiomyopathy complicated with multiple coronary artery-to-right ventricle fistula were reviewed. Two cases of noncompaction cardiomyopathy complicated with coronary artery to ventricle fistula and part of patients with cardiomyopathy complicated with coronary artery to ventricle fistula reported since 2003 were also reviewed in the study. Results(1)A 6 month girl with poor appetite and night sweat was admitted to our hospital. Transthoracic echocardiography revealed a moderately impaired left ventricular contractility (ejection fraction 34% calculated according to Simpson's rule) and hypertrabeculation of the left ventricular latero-apical region with a maximal ratio of noncompacted to compacted myocardium as 2.5, supporting the diagnosis of noncompaction cardiomyopathy. The color Doppler and contrast echocardiogram showed an unusually evident diastolic flow within the compacted layer of the myocardium. The coronary angiography showed the right ventricle was opaque after left and right coronary injections, disclosing multiple coronary right ventricular fistulae. The patient accepted digoxin, furosemidum, spironolactone treatment and the clinical symptom was improved. (2)Retrospective review of the literatures showed two cases of noncompaction cardiomyopathy complicated with coronary artery to ventricle fistula. These patients were adults and showed symptoms as dyspnea and angina pectoris. Doctors made a definite diagnosis through the examination of echocardiography and coronary angiography. One case of cardiomyopathy complicated with coronary artery to ventricle fistula accepted implantable cardioverter defibrillatror because of syncope.ConclusionNoncompaction cardiomyopathy associated with multiple coronary artery-to-right ventricle fistulas is one of the rare disease. The clinical symptoms mainly focus on congestive heart failure such as poor appetite and night sweat in infant. The echocardiography and coronary angiography is helpful to make a diagnosis. The medicine such as digitalis, diuretic and angiotensin converting enzyme inhibitors can be used to improve symptoms.

Noncompaction cardiomyopathy; Multiple coronary artery-to-right ventricle fistula; Cardiomyopathy

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心 上海，200127

張志芳，E-mail：zzftjh@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-5501.2017.02.013

2017-02-17

2017-04-13)