趙瀾

摘要：王旭教授在長(zhǎng)期應(yīng)用中醫(yī)藥理論治療內(nèi)分泌代謝性疾病中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn).尤其在治療橋本甲狀腺炎方面取得了良好療效，有獨(dú)到見解，現(xiàn)特將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，并附驗(yàn)案舉隅。

關(guān)鍵詞：橋本甲狀腺炎；中醫(yī)藥；王旭

王旭教授為南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，從醫(yī)三十載，長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌代謝疾病的中西醫(yī)治療研究，筆者有幸從師學(xué)習(xí)，結(jié)合自身體會(huì)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

橋本甲狀腺炎（HT）又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（CLT）屬于自身免疫性甲狀腺病，是最常見的器官特異性自身免疫性疾病之一。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)公認(rèn)的治療HT的方法為甲狀腺激素替代，但這種方法不能從病因解決問題，患者需多次復(fù)查甲狀腺功能調(diào)整服藥劑量，而且常需終生服藥，給患者帶來較大的痛苦及心理負(fù)擔(dān)。因此近年來采用中醫(yī)藥輔助治療HT的患者越來越多，臨床也取得了較好的療效。祖國(guó)醫(yī)學(xué)無本病病名記載，根據(jù)其甲狀腺腫大等特點(diǎn)可將其歸為“癭瘤”、“氣癭”、“肉癭”、“癭瘤”等，后期如出現(xiàn)甲狀腺功能減退時(shí)可歸為中醫(yī)“虛勞”、“浮腫”等范疇。本文就王旭教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療HT的用藥經(jīng)驗(yàn)行薈萃分析。

1.病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為本病病因是先天稟賦不足，腎氣虧虛或后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，或因感受外邪等，為本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)病以脾腎陽虛及氣血兩虧為本，而局部以氣滯、痰濁、瘀血凝滯于頸前發(fā)為癭瘤為標(biāo)。治療也大多從扶正消癭、化痰軟堅(jiān)著手。王旭教授從證素人手辨證論治本病，結(jié)合辨病，認(rèn)為本病病位證素可涉及肝脾心腎，病變初期以心肝為主，病變后期多累及脾腎；病性證素虛實(shí)夾雜，實(shí)者可見氣滯、痰濁、血瘀，虛者可見陰虛、氣虛、陽虛，初期多以陰虛內(nèi)熱為主，后期陰損及陽，陽氣受損，可見陰陽兩虛。

2.辨病結(jié)合辨證論治

2.1橋本伴甲狀腺腫大 橋本患者常伴甲狀腺腫大，頸部堵塞感，臨床常用藥串為夏枯草、銀花、連翹、皂角刺、浙貝母、薏苡仁、桔梗疏肝理氣、消癰散結(jié)。因橋本患者多表現(xiàn)為甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地較韌。故此藥串也常作為橋本甲狀腺炎的基礎(chǔ)藥串。臨床可根據(jù)患者體質(zhì)及病情隨癥加減。

2.2橋本合并甲亢 橋本合并甲亢者常見于橋本初期甲狀腺濾泡上皮破壞，甲狀腺素漏入血循環(huán)引起甲狀腺毒癥。常見證型有肝郁氣滯、心肝火旺、氣陰虧虛，臨床常表現(xiàn)為心慌手抖，怕熱多汗，多食易饑，體重下降等，基礎(chǔ)藥串肝郁氣滯者，常胸悶不舒，善太息，病情常隨情緒波動(dòng)，舌淡紅苔薄白，脈弦，加用藥串柴胡、枳殼、香附；心肝火旺者兼見面部烘熱，口干口苦，心動(dòng)過速，急躁易怒，心煩不寐，舌邊尖紅苔薄黃，脈弦數(shù)，加用藥串黃芩、丹皮、知母、茯苓、麥冬；心肝陰虛者常見自汗盜汗，心悸不寧，五心煩熱，倦怠乏力，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，加用藥串黨參、麥冬、五味子、紫丹參、白芍、生地、玄參；腎陰虧虛者常見五心煩熱、腰酸腿軟、舌體偏小舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)，加用藥串女貞子、墨旱蓮、熟地黃、淮山藥、山萸肉、枸杞子。

2.3橋本合并甲減 橋本合并甲減者多見于橋本后期甲狀腺腺體被破壞引起功能低下，臨床表現(xiàn)為倦怠乏力、面色蒼白、肢體浮腫、體重增加。常見脾腎陽虛型、氣血虧虛型。脾腎陽虛型臨床表現(xiàn)為、腹瀉便溏、腰酸怕冷，舌淡紅或淡黯，苔薄白或滑，脈弱。常用藥串黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、菟絲子、淮山藥、仙靈脾。氣血虧虛型，表現(xiàn)為面色萎黃，倦怠懶言，心慌時(shí)作，唇甲色淡，舌淡紅苔薄白脈細(xì)弱，加用炙甘草、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、黨參、黃芪、白術(shù)。

3.驗(yàn)案舉隅

案1：患者張某，有橋本氏甲狀腺炎病史。6個(gè)月前，患者逐漸出現(xiàn)納少，腹脹，畏寒肢冷，性欲減退，外院查甲狀腺功能：m 2.8 pg/ml；FT4 12.17 ng/dl；TSH 12 mIU/L，TMAb256 IU/L，TGAb 343 IU/L，TRAb陰性。甲狀腺B超示：甲狀腺?gòu)浡圆∽?，左?cè)甲狀腺56 mmx16 mmx12 mm，右側(cè)甲狀腺大小54 mmx16 mmx13 mm。診斷為橋本合并甲狀腺功能減退癥，給以優(yōu)甲樂25 ug/d，晨服，替代治療，但患者服藥后出現(xiàn)心悸心慌，夜寐不安，不定時(shí)的興奮，多汗，不能堅(jiān)持治療，乃入我科治療，癥見神疲乏力，氣短懶言，食少納呆，腹脹腹瀉，畏寒怕冷，眉毛稀疏，訴頸部阻塞感，舌淡紫，苔薄白，脈沉細(xì)緩。查體：心率72次/min，甲狀腺Ⅱ°腫大，質(zhì)韌，無壓痛。辨證當(dāng)屬脾腎虧虛，治以溫腎健脾，消腫散結(jié)。處方：夏枯草10 g，銀花10 g，連翹10 g，皂角刺6 g，浙貝母10 g，炒苡仁20 g，黃芪10 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，菟絲子10g，淮山藥10 g，桔梗4 g。2 w后復(fù)診，頸部阻塞感消失，神疲乏力好轉(zhuǎn)，隨癥續(xù)服3月復(fù)查甲狀腺功能：FT3 2.6 pg/ml；FT41.06 ng/dl；TSH 5.6 mlU/L，TMAb 85 IU/L，TGAb 90 IU/L?；颊呶泛吕湎?，精神轉(zhuǎn)佳，食納正常，繼續(xù)鞏固治療3個(gè)月，抗體恢復(fù)陰性。

案2：患者李某，24歲，女性，有橋本甲狀腺炎病史。2個(gè)月前患者出現(xiàn)腹瀉便溏、腰酸背冷，易疲勞，食欲不振，乏力明顯，體重增加3 kg，腹瀉便溏，遂來我院就診。查甲公FIB2.31 pg/ml，F(xiàn)F4 0.34 ng/dl，TSH>100 mIU/ml，甲狀腺彩超：雙側(cè)甲狀腺?gòu)浡阅[大。診斷為：橋本氏甲狀腺炎?？滔拢悍ασ拙?，怕冷，面肢浮腫，納少，寐安，小便清長(zhǎng)，大便稀溏。查體：心率68次/min，律齊，各瓣膜未聞及雜音，甲狀腺1度，質(zhì)韌，無壓痛。辨證屬脾腎陽虛，治以健脾益腎，軟堅(jiān)散結(jié)。處方：炙黃芪20 g，黨參10 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，菟絲子10g，淮山藥15 g，仙靈脾15 g，皂角刺10 g，浙貝母10 g，桔梗4g。2 w后復(fù)診，患者訴乏力怕冷好轉(zhuǎn)，大便成形，原方基礎(chǔ)加炒谷麥芽各15 g，焦楂曲各10 g。2 w后患者乏力困倦盡除，納可寐安，二便正常，繼服1個(gè)月，鞏固治療。

4.討論

橋本甲狀腺炎在中醫(yī)上屬于“癭”之范疇，《諸病源侯論》日：“癭者，由憂患?xì)饨Y(jié)所至”。由此可見橋本甲狀腺炎的發(fā)生與情志密切相關(guān)，長(zhǎng)期憂思郁怒，影響肝之疏泄而致痰凝氣滯，化火傷陰可表現(xiàn)為亢奮之象；痰濕阻滯可表現(xiàn)為遲緩粘膩之象，中醫(yī)治療辨其根本立方處藥后，再著加理氣化痰祛濕之品，效果尤佳。