康杜甫++施紅寧++鄭永

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.063

[摘要] 目的 探討腹腔鏡肝切除術(shù)的可行性、安全性及微創(chuàng)性。方法 回顧性分析2014年10月—2016年10月該院肝膽胰外科完成的45例腹腔鏡肝切除術(shù)（LH組）與45例開(kāi)腹肝切除術(shù)（OH組）患者的臨床資料，對(duì)比兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、禁食時(shí)間、住院時(shí)間及肝功能指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率3個(gè)方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LH組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、禁食時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后第1天丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）均明顯低于OH組[17.78% vs 44.44%，（1.4±0.5）d vs（2.6±0.8）d，（4.6±2.1）d vs（8.5±1.8）d，（144.7±39.2）U/L vs （217.4±43.3）U/L，（44.0±9.8）μmol/L vs（61.1±10.5）μmol/L]，LH組術(shù)后第1天白蛋白（ALB）明顯高于OH組（37.2±4.2）g/L vs （31.6±4.7）g/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)同樣安全可行，而且具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、對(duì)肝功能影響小等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，值得在臨床中推廣使用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開(kāi)腹；肝切除；微創(chuàng)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（a）-0063-03

Analysis of Clinical Curative Effect of 45 Cases Treated with Laparoscopic Liver Resection

KANG Du-fu， SHI Hong-ning， ZHENG Yong

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Puer Peoples Hospital， Puer， Yunnan Province， 665000 China

[Abstract] Objective To study the feasibility， safety and invasiveness of laparoscopic liver resection. Methods 45 cases of patients with laparoscopic liver resection and 45 cases with open hepatectomy in our hospital from October 2014 to October 2016 were selected and the operation time， bleeding amount， incidence rate of complications， utilization rate of postoperative analgesic drugs， fasting time， length of stay and liver function indexes were compared between the two groups. Results There were no obvious difference in the operation time， bleeding amount and incidence rate of complications， and the differences had no statistical significance（P>0.05）， the use rate of postoperative analgesic drugs， fasting time， length of stay， ALT and TBIL in 1d after operation in the LH group were obviously lower than those in the OH group， [（17.78%vs 44.44%，（1.4±0.5）dvs（2.6±0.8）d，（4.6±2.1）d vs（8.5±1.8）d，（144.7±39.2）U/L vs （217.4±43.3）U/L，（44.0±9.8）μmol/Lvs（61.1±10.5）μmol/L]， and the ALB in 1d after operation in the LH group was obviously higher than that in the OH group， [（37.2±4.2）g/L vs （31.6±4.7）g/L]， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The laparoscopic liver resection also has the advantages of small wound， less postoperative pains， rapid recovery and small effect on liver function compared with the open hepatectomy， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic； Laparotomy； Liver resection； Minimal invasive

微創(chuàng)是21世紀(jì)外科的發(fā)展方向，腹腔鏡是腹部外科手術(shù)微創(chuàng)化的主要手段。隨后國(guó)內(nèi)外報(bào)道迅速增多[1]，經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)在手術(shù)方法、器械、適應(yīng)癥等多方面均得到了巨大發(fā)展。為進(jìn)一步探討腹腔鏡肝切除術(shù)的可行性、安全性及微創(chuàng)性，該研究回顧性分析2014年10月—2016年10月該院肝膽胰外科完成的90例腹腔鏡肝切除術(shù)與開(kāi)腹肝切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于方便選取2014年10月—2016年10月該院肝膽胰外科完成的90例腹腔鏡肝切除術(shù)與開(kāi)腹肝切除術(shù)患者的臨床資料，LH組與OH組各45例。LH組中男性患者24例，女性患者21例，年齡在36～65歲之間，平均年齡（49.2±6.3）歲；OH組中男性患者27例，女性患者18例，年齡在35～64歲之間，平均年齡（51.8±5.4）歲。兩組患者在性別、年齡、疾病類(lèi)型、病變位置、大小、肝功能分級(jí)等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)：肝臟病變位于左半肝或右前葉；術(shù)前肝功能為Child-pugh A級(jí)或經(jīng)術(shù)前治療后達(dá)到A級(jí)；肝功能儲(chǔ)備評(píng)估無(wú)肝切除禁忌；無(wú)上腹部手術(shù)史；惡性腫瘤患者無(wú)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔種植轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟病變鄰近或侵犯第1或第2肝門(mén)部主要門(mén)脈分支、膽管、肝靜脈及下腔靜脈；肝臟病變位于右后葉、尾狀葉；門(mén)脈或下腔靜脈癌栓形成；合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或肝硬化；合并其他外科疾?。桓骨荤R中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

1.3 方法

兩組患者術(shù)前均詳細(xì)詢問(wèn)病、臨床癥狀及查體，進(jìn)行術(shù)前檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、肝腎、心肺功能檢查。根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，確定病灶性質(zhì)、位置等，擬定手術(shù)方案。

1.3.1 LH組 患者采用仰臥位，頭高腳低，顯示屏置于病人頭側(cè)，臍上緣氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓維持12～14 mmHg，采用四孔法或五孔法，觀察孔多位于臍上緣，腹腔鏡探查肝臟病灶及腹腔，必要時(shí)行術(shù)中B超定位決定手術(shù)方式和切除范圍，病變位于右肝者操作孔定于劍突下，病變?cè)谧蟾握卟僮骺锥ㄓ谧箧i骨中線肋緣下2 cm處，根據(jù)病灶位置分別在兩側(cè)鎖骨中線臍水平上方及肋緣下置入Trocar作為輔助操作孔，以方便手術(shù)操作為原則。用電鉤、超聲刀、結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)（Ligasure）等器械游離肝臟；行解剖性肝葉、肝段切除時(shí)需先解剖分離出相應(yīng)肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈分支，根據(jù)病灶位置及出血情況決定是否阻斷第1肝門(mén)；用電鉤于肝表面距離病灶1～2 cm作預(yù)切線，用Ligasure或超聲刀離斷淺表肝組織，所遇脈管結(jié)構(gòu)以生物夾夾閉后離斷，再用內(nèi)鏡切割閉合器（Endo-GIA）離斷深部肝組織及主要脈管系統(tǒng)；用Ligasure、雙極電凝、生物夾夾閉、縫扎等方法對(duì)肝斷面徹底止血，標(biāo)本放入異物袋后取出，檢查術(shù)野無(wú)出血及膽漏，常規(guī)放置引流，關(guān)閉戳孔。術(shù)后常規(guī)處理，包括監(jiān)測(cè)生命體征、禁食、吸氧、保肝、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等。

1.3.2 OH組 麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，取右肋緣下反“L”型切口，探查及游離肝臟同LH組，離斷肝臟可同樣使用超聲刀、Ligasure、Endo-GIA、生物夾等器械，亦可鉗夾法，使用鉗夾法斷肝時(shí)肝靜脈需結(jié)扎后再行離斷，主要肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈及膽管分支需進(jìn)行縫扎，檢查術(shù)野無(wú)出血及膽漏，常規(guī)放置引流，逐層關(guān)閉腹腔。術(shù)后處理同LH組。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、禁食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間；②兩組患者術(shù)后第1天ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、TBIL（總膽紅素）、ALB（白蛋白）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者觀察指標(biāo)對(duì)比

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率3個(gè)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LH組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、禁食時(shí)間及住院時(shí)間均明顯小于OH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表1 、表2。

2.2 兩組患者術(shù)后肝功能指標(biāo)對(duì)比

LH組患者術(shù)后第1天ALT、TBIL明顯低于OH組，ALB明顯高于OH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表3。

3 討論

Reich等人[2]成功實(shí)施了世界首例腹腔鏡肝臟切除術(shù)，自此敲開(kāi)了腹腔鏡技術(shù)在肝臟手術(shù)中的應(yīng)用之門(mén)，腹腔鏡肝切除適應(yīng)癥由肝臟淺表的、較小的良性腫瘤切除，逐步發(fā)展到肝段、肝葉、半肝甚至肝尾狀葉切除及肝臟惡性腫瘤的切除[3]。但由于肝臟復(fù)雜的解剖及生理特點(diǎn)，開(kāi)腹切肝技術(shù)在腔鏡下難以直接應(yīng)用，腹腔鏡條件下缺乏開(kāi)腹手術(shù)時(shí)的觸覺(jué)，以及腹腔鏡下斷肝器械等多方面的限制，腹腔鏡肝切除術(shù)目前仍屬于技術(shù)難度高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)，因而在手術(shù)適應(yīng)癥控制方面仍有嚴(yán)格要求。該次研究結(jié)果表明，腹腔鏡肝切除術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)在手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥發(fā)生率等方面并無(wú)差異，表明在嚴(yán)格把握適應(yīng)癥的前提下，腹腔鏡肝切除術(shù)是安全可行，一般位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病變視為腹腔鏡肝切除術(shù)的理想適應(yīng)證，腹腔鏡肝切除術(shù)已被定為治療肝左外葉病變的金標(biāo)準(zhǔn)[4-5]。病灶大小以不影響第1和第2肝門(mén)的解剖為標(biāo)準(zhǔn)，良性病變最好直徑不超過(guò)15 cm，惡性腫瘤直徑不超過(guò)l0 cm[6]。在實(shí)際操作中應(yīng)靈活掌握這一標(biāo)準(zhǔn)。如外生性腫瘤其直徑即使超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)，一般也不會(huì)影響到手術(shù)操作，而第2肝門(mén)附近的病灶即使其體積較小，但因?yàn)榫o貼肝靜脈根部，也應(yīng)視為禁忌證[7]。囊性腫瘤在減壓之后可以明顯縮小，血管瘤等良性病變?cè)诳刂蒲骱罂梢悦黠@縮小，因此可以適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。而對(duì)于惡性腫瘤，由于受陰性切緣和一定的安全距離的限制，其適應(yīng)證應(yīng)該從嚴(yán)。以下情況應(yīng)視為腹腔鏡肝切除術(shù)禁忌證[8-9]：①病變已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部；②肝癌合并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門(mén)靜脈癌栓、肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腫瘤邊界不清；③有上腹部手術(shù)史至腹內(nèi)粘連嚴(yán)重、嚴(yán)重肝硬化、門(mén)靜脈高壓者，為相對(duì)禁忌證；④肝功能Child-Pugh C級(jí)，肝功能儲(chǔ)備評(píng)估提示肝切除禁忌者，其他重要臟器功能不全者；⑤肝臟病變過(guò)大至嚴(yán)重影響暴露和分離者。腹腔鏡肝切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率、禁食時(shí)間、住院時(shí)間均明顯低于開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡肝切除對(duì)肝功能的影響明顯小于開(kāi)腹肝切除，表明腹腔鏡肝切除術(shù)具有明顯的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。聶劍宏等[10]研究對(duì)比了采用開(kāi)腹肝切除與采用全腹腔鏡肝切除患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果表明全腹腔鏡肝切除患者術(shù)后疼痛明顯輕于開(kāi)腹肝切除組，而且術(shù)后恢復(fù)飲食時(shí)間更短。

綜上所述，腹腔鏡入路下進(jìn)行肝切除是一種安全有效的方法，能夠防止肝靜脈損傷大出血，而且創(chuàng)傷更小因此患者術(shù)后恢復(fù)更加理想。

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（收稿日期：2016-12-10）