馮星輝，許衛(wèi)國(guó)，彭秀斌

(暨南大學(xué)第三附屬醫(yī)院珠海市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，廣東 珠海 519000)

·短篇報(bào)道·

腸系膜下動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)介入治療一例

馮星輝，許衛(wèi)國(guó)，彭秀斌

(暨南大學(xué)第三附屬醫(yī)院珠海市人民醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，廣東 珠海 519000)

缺血性腸?。荒c系膜下動(dòng)脈成形術(shù)；介入治療；數(shù)字減影血管造影

腸系膜血管疾病主要指腸系膜血管阻塞、狹窄或供血不足引起的腸壁營(yíng)養(yǎng)障礙或運(yùn)動(dòng)障礙，從而導(dǎo)致缺血性腸病的發(fā)生，目前發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床上缺乏及時(shí)有效的診斷。腸系膜動(dòng)脈有豐富的側(cè)支循環(huán)，即使其中某支動(dòng)脈出現(xiàn)慢性閉塞，其側(cè)支血管亦有較強(qiáng)的代償能力以維持正常血供。當(dāng)血管狹窄閉塞達(dá)到一定程度就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，一般多以腸系膜上動(dòng)脈病變多見(jiàn)，而腸系膜下動(dòng)脈狹窄閉塞很少會(huì)引起缺血性腸病的發(fā)生[1]?，F(xiàn)報(bào)道一例經(jīng)腸系膜下動(dòng)脈成形術(shù)治療因腸系膜下動(dòng)脈狹窄所致的缺血性腸病的案例。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，62歲，因“大便習(xí)慣改變2年，血便2 d”于2016年1月10日入住我院消化科。患者緣于2年前出現(xiàn)大便習(xí)慣改變，排黃色稀爛便1～2次/d，伴腸鳴、里急后重感，便后可緩解，無(wú)黏液膿血便及黑便，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)惡心、嘔吐，2 d前出現(xiàn)血便。既往無(wú)高血壓及糖尿病史。雙源中腹部動(dòng)脈血管成像示：(1)腹腔干動(dòng)脈硬化伴線狀低密度影，局限性?shī)A層；(2)腸系膜上動(dòng)脈中段軟斑塊并管腔局限性輕～中度狹窄；(3)右腎動(dòng)脈起始部軟斑塊并管腔中度狹窄；(4)乙狀結(jié)腸腸壁及腸周血管改變，建議進(jìn)一步檢查；(5)腹主動(dòng)脈硬化(圖1)。根據(jù)臨床癥狀、CTA及腸鏡結(jié)果，缺血性腸病診斷明確，給予抗凝、活血化瘀等治療，并請(qǐng)我科會(huì)診，建議行腹腔動(dòng)脈DSA造影檢查，腹腔動(dòng)脈造影示：右腎動(dòng)脈起始段可見(jiàn)狹窄，狹窄段長(zhǎng)約1.4 cm，狹窄約為80%；腸系膜下動(dòng)脈起始端可見(jiàn)狹窄，狹窄約為70%，長(zhǎng)約4 mm(圖2)。經(jīng)我科詳細(xì)評(píng)估、討論患者病情，并與患者家屬溝通后，決定為患者行腸系膜下動(dòng)脈成形術(shù)。完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，送入我科介入手術(shù)室?；颊叱恃雠P位，給予心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)和會(huì)陰部消毒鋪巾，右股動(dòng)脈腹股溝韌帶區(qū)局麻，穿刺右股動(dòng)脈后置入8F血管鞘，引入指引導(dǎo)管行腹主動(dòng)脈造影，可見(jiàn)：腸系膜下動(dòng)脈起始段可見(jiàn)重度狹窄，遂全身肝素化，引入6F指引導(dǎo)管至腸系膜下動(dòng)脈起始段。0.14微導(dǎo)絲成功越過(guò)狹窄進(jìn)入腸系膜下動(dòng)脈，造影證實(shí)位置良好，引入5×220 mm微球囊行狹窄段動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)，再造影仍見(jiàn)起始段狹窄(圖3)，遂置入3 mm×12 mm球擴(kuò)支架一枚，定位準(zhǔn)確后，成功釋放見(jiàn)(圖4)，復(fù)查造影可見(jiàn)支架位置良好，腸系膜下動(dòng)脈血流正常，未見(jiàn)明顯擴(kuò)張和狹窄(圖5)。腸鏡(圖6)示：術(shù)前腸鏡顯示典型的缺血性結(jié)腸炎表現(xiàn)：腸腔內(nèi)可見(jiàn)多處潰瘍，潰瘍周圍黏膜潮紅，潰瘍之間也可見(jiàn)正常黏膜。術(shù)后常規(guī)給予拜阿司匹林和波立維抗血小板治療。術(shù)后5 d復(fù)查腸鏡示黏膜正常，潰瘍已經(jīng)愈合(圖7)。患者臨床癥狀也得到明顯改善。

圖1雙源中腹部動(dòng)脈血管成像示：腸系膜下動(dòng)脈起始段狹窄約70%；圖2腹腔動(dòng)脈造影示腸系膜下動(dòng)脈起始段見(jiàn)明顯狹窄；圖3～4使用5×220 mm微球囊性狹窄段動(dòng)脈擴(kuò)張術(shù)，再造影仍見(jiàn)起始段狹窄，遂置入3×12 mm支架一枚；圖5復(fù)查造影可見(jiàn)支架位置良好，原腸系膜下動(dòng)脈狹窄段消失，血流恢復(fù)通暢。

圖6術(shù)前腸鏡示：腸腔內(nèi)可見(jiàn)多處潰瘍，潰瘍周圍黏膜潮紅，潰瘍之間也可見(jiàn)正常黏膜，局部充黏膜血水腫糜爛，血管紋理消失

圖7術(shù)后5 d復(fù)查腸鏡可見(jiàn)：顯示黏膜正常，潰瘍已經(jīng)愈合

2 討 論

胃腸道血供來(lái)自腹腔動(dòng)脈、腸系膜上、下動(dòng)脈以及其分支與其他動(dòng)脈系統(tǒng)之間的側(cè)支血管，是一個(gè)復(fù)雜的供血系統(tǒng)，常常有解剖變異，而且側(cè)支循環(huán)豐富，故能有效地預(yù)防胃腸道缺血的發(fā)生。腸系膜下動(dòng)脈起源于腹主動(dòng)脈，發(fā)起于主動(dòng)脈分叉近端附近，直徑通常小于腸系膜上動(dòng)脈，主要供應(yīng)橫結(jié)腸的左側(cè)1/3、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及部分直腸。根據(jù)腸系膜缺血臨床表現(xiàn)分為急性和慢性缺血；根據(jù)血管病變分為動(dòng)脈性缺血和靜脈性缺血。急性腸系膜缺血的原因主要為腸系膜動(dòng)脈栓塞，腸系膜動(dòng)脈血栓形成、非阻塞性腸系膜缺血和腸系膜上靜脈血栓形成。慢性腸系膜缺血主要為腸系膜動(dòng)脈硬化閉塞[2]。本例患者病程較長(zhǎng)，無(wú)突然劇烈的腹痛、惡心嘔吐、腹瀉、黏液膿血便，甚至腹膜炎等典型急性腸缺血癥狀體征，考慮為慢性腸系膜缺血。超聲、腸鏡、CT、MR、CTA、DSA是腸缺血的有效方法，而在腸系膜下動(dòng)脈缺血性疾病的診斷中，CTA診斷的靈敏度、特異度以及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值上均高于超聲檢查[3]，其中以DSA為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅有助于早期診斷、鑒別診斷，也可為后續(xù)治療方式的選擇提供依據(jù)[4]。

內(nèi)科治療主要以對(duì)癥治療、擴(kuò)張血管、恢復(fù)血供、解除腸壁缺血狀態(tài)為主，以緩解和消除臨床癥狀，促使腸壁恢復(fù)正常，最重要的是防止由部分性缺血發(fā)展成完全性缺血而導(dǎo)致腸壞死[4]。慢性腸系膜缺血內(nèi)科治療起效較慢，往往未能達(dá)到良好的治療效果，而且容易復(fù)發(fā)，造成癥狀反復(fù)。若無(wú)重大手術(shù)禁忌證，如凝血異常、嚴(yán)重感染等，應(yīng)采取積極的手術(shù)治療。一般情況下，在出現(xiàn)腸壞死前可以采取血管腔內(nèi)介入治療，主要就是腸系膜動(dòng)脈成形術(shù)。腸系膜動(dòng)脈成形術(shù)主要有兩種方式：(1)球囊擴(kuò)張術(shù)，球囊擴(kuò)張簡(jiǎn)便，而且費(fèi)用較低，但遠(yuǎn)期通通暢率低；(2)支架置入術(shù)，支架置入術(shù)有較高的遠(yuǎn)期通暢率，將兩者結(jié)合起來(lái)能得到較好的治療效果。術(shù)后患者需常規(guī)雙抗治療，以降低支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生可能。小口徑支架用于周圍血管疾病有其微創(chuàng)性、快速性及近期療效確切，特別是在一些特殊情況下起到了非替代的作用，但是遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察[5]。有時(shí)候主干血管狹窄嚴(yán)重，導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)建立通道，這時(shí)嘗試通過(guò)豐富的側(cè)支循環(huán)入路來(lái)建立治療通道不失為一種較好的治療選擇[6]。在本案例中，患者腸系膜上動(dòng)脈有輕度的狹窄，而腸系膜下動(dòng)脈狹窄程度達(dá)到70%(重度狹窄)，為發(fā)病的主要因素，通過(guò)球囊擴(kuò)張及支架置入術(shù)解除了腸系膜下動(dòng)脈開(kāi)口處的嚴(yán)重狹窄，使血流恢復(fù)通暢，迅速改善患者的臨床癥狀及預(yù)后，從而達(dá)到滿意的療效；再換個(gè)角度分析，當(dāng)行腹主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)等需要封閉腸系膜下動(dòng)脈的手術(shù)時(shí)，要注意觀察腸系膜上動(dòng)脈主干和分支有無(wú)狹窄或閉塞，最好能插管超選擇造影，避免出現(xiàn)因封閉隔絕腸系膜下動(dòng)脈而造成腸缺血和腸壞死等并發(fā)癥。

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R543.5

D

1003—6350（2017）09—1529—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.09.056

2016-10-25)

彭秀斌。E-mail：zhpengxiubin@sina.com