陶敏+徐磊+戚以萍

摘要：通過完善內(nèi)部管理機(jī)制、提高醫(yī)院整體運(yùn)營效率來增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力，以應(yīng)對越來越重的經(jīng)營壓力，因此醫(yī)院管理者越來越注重醫(yī)院經(jīng)營損益、垂直性管理、?？瓢l(fā)展以及以病人為中心的服務(wù)理念，醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量評估也由增加廣度及深度轉(zhuǎn)向結(jié)合質(zhì)量、成本及收入的醫(yī)院績效評估。

關(guān)鍵詞：績效管理 流程再造

在全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃的政策指引下，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷深化收入分配制度改革，以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對象滿意度為核心，堅持多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，人員收入分配重點向關(guān)鍵崗位、業(yè)務(wù)骨干和做出突出成績的臨床人員傾斜，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，并調(diào)動醫(yī)務(wù)工作者的積極主動性。

一、現(xiàn)狀分析

隨著國外平衡計分卡、RBRVS等管理模式的引進(jìn)，提高了我國衛(wèi)生系統(tǒng)績效管理的先進(jìn)性和合理性。但是還有大量的醫(yī)院采用傳統(tǒng)的“收減支”的全成本核算模式，這種模式存在的主要問題如下述。

（一）績效獎金難以區(qū)分醫(yī)、護(hù)、技不同崗位的勞動投入價值

獎金分配以科室為單位，包括該科室所有人員含醫(yī)師、護(hù)士、技術(shù)員等，由于專業(yè)工作性質(zhì)不同，不同職務(wù)人員的工作內(nèi)容未考慮到某些醫(yī)療專科的實際執(zhí)業(yè)成本及風(fēng)險系數(shù)，科室獎金無法直接和其職務(wù)生產(chǎn)力產(chǎn)生關(guān)聯(lián)性。

（二）部門收入與成本支出缺乏監(jiān)督機(jī)制或力度不強(qiáng)

目前的獎金是采取“收減支”方式，各科室按照醫(yī)院核算比率負(fù)擔(dān)成本，缺乏積極管理的責(zé)任或是只能被動接受每月成本的分?jǐn)?，卻無法有效規(guī)劃運(yùn)用管理科室成本。

（三）多數(shù)科室二級分配方案流于形式，無法有效落實考核及分配到個人

如：醫(yī)師開單者可能不是執(zhí)行者，無法區(qū)分開單與執(zhí)行的不同價值。

（四）未能有效反映部門人力過?；虿蛔愕膯栴}

事業(yè)單位用人的管理機(jī)制無法和實際的勞動投入和產(chǎn)出效益直接關(guān)聯(lián)，人員考勤管理不嚴(yán)謹(jǐn)，科室間人力的調(diào)度運(yùn)用缺乏規(guī)范。

二、績效改革目標(biāo)

鑒于現(xiàn)行績效考核中存在的問題，醫(yī)院將績效管理的主要目標(biāo)，確定為對醫(yī)療團(tuán)隊成員的良好行為給予獎勵，提高工作意愿與績效，確保醫(yī)院的競爭力，創(chuàng)造醫(yī)院良好運(yùn)營的動力來源。

（1）優(yōu)化醫(yī)院目前資源的配置，促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的持續(xù)、穩(wěn)步提高。

（2）以工作量為計算基礎(chǔ)，調(diào)整獎金結(jié)構(gòu)向臨床傾斜，體現(xiàn)多勞多得，提高人員勞動的激勵效果。

（3）建立按崗位核算制度，細(xì)化工作內(nèi)容技術(shù)、風(fēng)險不同項目等，結(jié)合信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實際反映各崗位人員工作貢獻(xiàn)。

（4）設(shè)計合理有效的成本分?jǐn)偸侄?，增?qiáng)與落實人員的成本管控的意識與成效。

（5）導(dǎo)入綜合目標(biāo)發(fā)展，設(shè)計科室與個人工作量并行的分配模式，鼓勵醫(yī)療團(tuán)隊成員共同創(chuàng)造效益。

（6）依據(jù)人員屬性設(shè)計不同類別的人事成本分?jǐn)?，并督促科室落實人員考勤管理。

三、績效方案設(shè)計

績效管理項目的改變是醫(yī)院的重大變革，變革將影響到整個醫(yī)院的不同層面，在個人與團(tuán)隊之間都必須重新塑造，因此從點到線到面的思想要統(tǒng)一，初期的制定戰(zhàn)略、明確目標(biāo)，逐漸開展到具體方案設(shè)計和實施執(zhí)行的時候，都需要在內(nèi)部明確指定各級層次的領(lǐng)導(dǎo)者，然后將設(shè)計和實施執(zhí)行的責(zé)任層層下放逐步執(zhí)行，這樣，變革才能自上而下地順利展開。

（一）技術(shù)調(diào)研和數(shù)據(jù)分析階段

（1）對醫(yī)院的績效管理制度、信息化設(shè)備等方面進(jìn)行了解，評估成本績效數(shù)據(jù)、所提供數(shù)據(jù)資料、工作流程進(jìn)行分析及診斷。

（2）建立工作量評估標(biāo)準(zhǔn)。

（二）績效方案確認(rèn)與平行測算期

具體包括：系統(tǒng)環(huán)境架構(gòu)確認(rèn)；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)焦點訪談；職能科室訪談；問題收集與方向確認(rèn)；醫(yī)院各部門工作量與成本資料調(diào)研、數(shù)據(jù)錄入；信息系統(tǒng)試運(yùn)行；新舊方案平行測試測算，進(jìn)行獎金數(shù)據(jù)對比分析；院長辦公會進(jìn)行匯報；科室訪談明細(xì)確認(rèn)；明細(xì)反饋問題收集、分析、改善；績效方案報告確定提交；中層人員績效培訓(xùn)。

（三）實施并逐步完善階段

（1）依據(jù)系統(tǒng)需求與功能逐項設(shè)計：提供各科收入、支出明細(xì)，與科室確認(rèn)測算數(shù)據(jù)來源無誤，跟各科室說明并收集意見進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，不斷調(diào)整和完善。

（2）根據(jù)系統(tǒng)設(shè)計規(guī)格，醫(yī)院政策目標(biāo)，進(jìn)行程序調(diào)整定案及醫(yī)院人員的系統(tǒng)操作培訓(xùn)。

四、對策與執(zhí)行

實行以工作量核算為基礎(chǔ)，以效益評價為手段，以質(zhì)量控制為依據(jù)，結(jié)合工作量考核分配與質(zhì)量職稱考核分配為主的綜合考評模式，將獎金分配到科室和個人。

（一）確認(rèn)核算單元

將全院部門按職務(wù)類別分醫(yī)師、護(hù)理、醫(yī)技、行政核算、行政后勤等類別，區(qū)分66個核算單元，將每個科室的執(zhí)行收入與成本重新設(shè)計獎金公式。

（二）收支核算原則

（1）本方案的收入、支出、結(jié)余執(zhí)行采用當(dāng)月發(fā)生制?？剖野l(fā)生病人欠費(fèi)、逃費(fèi)情況，所產(chǎn)生的金額列入科室的可控成本支出，特殊情況如科室提出救治扶持名單（棄嬰）等，經(jīng)醫(yī)院審核通過者，欠費(fèi)金額由醫(yī)院承擔(dān)。

（2）績效工作量核算項目：掛號費(fèi)、化驗費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、膳食費(fèi)、雜費(fèi)。

（3）績效工作量不核算項目：西藥費(fèi)、中藥費(fèi)、材料費(fèi)、血費(fèi)，鼓勵開展醫(yī)療服務(wù)技術(shù)強(qiáng)度項目，控制藥占比。

（4）材料管理：全院所有材料區(qū)分為“可收費(fèi)”和“不可收費(fèi)”，避免材料漏收和浪費(fèi)，嚴(yán)格管控不可收費(fèi)材料的支出，并對醫(yī)院可收費(fèi)材料收益進(jìn)行監(jiān)督管控。

（三）各崗位工作量績效的核算方式

1.醫(yī)師工作量績效計算

門診醫(yī)師判讀費(fèi)+門診醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)+住院醫(yī)師判讀費(fèi)+住院醫(yī)師執(zhí)行費(fèi)+醫(yī)師掛號費(fèi)+（科室入院人數(shù)+科室出院人數(shù)）×20-（科室不計價耗材+科室可控成本）×0.5-科室醫(yī)師基本工資。

（1）科室可控成本：每月房屋折舊、設(shè)備折舊、維修費(fèi)、水電費(fèi)、洗滌費(fèi)、消毒費(fèi)等。

（2）科室基本工資：工資項目中的崗位工資和薪級工資。

2.護(hù)理人員工作量績效計算

護(hù)理費(fèi)+護(hù)理治療費(fèi)+（總床日數(shù)+入院人數(shù)×3+出院人數(shù)×3）×護(hù)理時數(shù)+（科室材料收入-科室材料支出）×5%-（科室不計價耗材+科室可控成本）×0.5-科室護(hù)理基本工資。

3.醫(yī)技科室工作量績效計算

（科室總收入-科室總成本）×科室績效提比%+工作指標(biāo)（KPI）×件數(shù)單價-科室基本工資。

五、方案運(yùn)行成效分析

（一）收費(fèi)項目新增及異動

新績效方案鼓勵科室開展新醫(yī)療項目并進(jìn)行創(chuàng)新，因為新方案是依據(jù)臨床工作崗位區(qū)分醫(yī)生、護(hù)士、技師執(zhí)行項目，分別依勞動貢獻(xiàn)度給予提成。自醫(yī)院運(yùn)行新方案以來，一年中陸續(xù)新增及修訂的收費(fèi)項目總共有143項，科室提出預(yù)計開展的新項目有52項，其中有17項已有實際執(zhí)行件數(shù)及收入的體現(xiàn)。區(qū)分細(xì)項主要是區(qū)分科內(nèi)執(zhí)行或是醫(yī)、護(hù)執(zhí)行項目。

（二）收費(fèi)項目類別及屬性的調(diào)整更正

因為新方案的運(yùn)行需要相關(guān)部門對各醫(yī)療項目重新疏理及確認(rèn)，將原來收費(fèi)項目類別及屬性中不規(guī)范的內(nèi)容進(jìn)行更正，保證了收費(fèi)項目類別及屬性的準(zhǔn)確。例如：收費(fèi)與不收費(fèi)項目的更正、收費(fèi)類別的更正、收費(fèi)執(zhí)行科室的更正。

（三）對收入結(jié)構(gòu)的影響

在新方案運(yùn)行半年后，對新老方案運(yùn)行同期的醫(yī)院各項收入進(jìn)行評比，總體收入增加3620223元，增幅為9.92%。收入增加最多的醫(yī)療項目（排除材料費(fèi)）前三項分別是化驗費(fèi)1539472元，增幅11.99%，手術(shù)費(fèi)208950元，增幅12.28%，診查費(fèi)125079元，增幅20.10%。很明顯，新方案可以極大地提高醫(yī)院員工的工作積極性，更加愿意開展技術(shù)難度大、風(fēng)險高的醫(yī)療項目。

（四）對耗材支出的影響

醫(yī)院的耗材區(qū)分可收費(fèi)材料及不可收費(fèi)材料，其中不可收費(fèi)材料由科室來承擔(dān)相應(yīng)成本，員工提高了成本意識觀念。例如在文具辦公用品項目的領(lǐng)用同比共節(jié)省15339元，信息化低值易耗品同比節(jié)省13810元、被服裝具同比節(jié)省224543元，設(shè)備維修耗材領(lǐng)用同比節(jié)省272519元。在收入增幅接近10%的情況下，材料支出節(jié)約超過25%，成本支出得到了有效的控制。

（五）醫(yī)療各項服務(wù)指標(biāo)的對比

對比新老方案運(yùn)行前后各項服務(wù)指標(biāo)，可以看到門診人次每月平均增長4238人，平均住院日下降0.4天，床位周轉(zhuǎn)率提升0.8。（詳見表1）

六、結(jié)論

醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)師、護(hù)理、技師等不同臨床崗位人員集體勞動的成果，而獎金核算制度的設(shè)計是一個復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在導(dǎo)入新績效方案的過程中，實現(xiàn)激勵科室關(guān)注“績效收入”，鼓勵利用現(xiàn)有儀器設(shè)備開展勞務(wù)技術(shù)性強(qiáng)、高新技術(shù)等項目，同時培養(yǎng)科室可控成本意識，包括科室領(lǐng)用耗材、儀器設(shè)備和人事成本等，因為這些都直接影響醫(yī)院的整體營運(yùn)發(fā)展及人力資源管理，此醫(yī)療模式的改革也符合目前世界醫(yī)療行業(yè)轉(zhuǎn)變的總體趨勢。

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（作者單位：江西省兒童醫(yī)院）