宋陽(yáng)　王永安　張海軍　達(dá)賴　汪志舉

【摘要】 目的 探討不同手術(shù)方法對(duì)脛骨陳舊性骨折骨不連的臨床療效。方法 54例脛骨陳舊性骨折骨不連患者， 隨機(jī)分為交鎖髓內(nèi)針固定治療組和鎖定接骨板固定治療組， 各27例。對(duì)比觀察兩組的臨床療效。結(jié)果 交鎖髓內(nèi)針固定治療組平均愈合時(shí)間為（3.2±1.1）個(gè)月， 短于鎖定接骨板固定治療組的（4.9±1.4）個(gè)月， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。交鎖髓內(nèi)釘固定治療組近期臨床療效優(yōu)良率為96.3%， 高于鎖定接骨板固定治療組的81.5%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 與鎖定接骨板固定相比， 應(yīng)用交鎖髓內(nèi)針固定治療脛骨陳舊性骨折骨不連骨折愈合時(shí)間較短， 臨床近期療效優(yōu)良率高， 值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 陳舊性骨折；骨不連；交鎖髓內(nèi)針；鎖定接骨板

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.34.010

Comparison and analysis on different surgery methods for chronic tibia fractures and bone ununion SONG Yang， WANG Yong-an， ZHANG Hai-jun， et al. Department of Traumatic Orthopedics， Inner Mongolia Chifeng City Hospital， Chifeng 024000， China

【Abstract】 Objective To explore clinical effect of different surgery methods for chronic tibia fractures and bone ununion. Methods A total of 54 patients with chronic tibia fractures and bone ununion were randomly divided into interlocking intramedullary pins group and locking plate fixation group， with 27 cases in each group. Clinical effect was compared in two groups. Results The interlocking intramedullary pins group had shorter mean healing time as （3.2±1.1） months than （4.9±1.4） months in locking plate fixation group， and difference had statistical significance （P<0.05）. The interlocking intramedullary pins group had higher clinical recent excellent rate as 96.3% than 81.5% in locking plate fixation group， and difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Interlocking intramedullary pins treatment provides shorter healing time and higher clinical recent excellent rate than locking plate fixation treatment for chronic tibia fractures and bone ununion， so this method is worth clinical promotion.

【Key words】 Chronic tibia fractures； Bone ununion； Interlocking intramedullary pins； Locking plate

脛骨骨折是一種常見(jiàn)骨折， 約占全身骨折的13.7%[1]， 多由車禍、撞擊等直接或者間接暴力所致， 因而常常全身多處受傷， 早期多因搶救生命而延誤治療， 或因單純采用外固定、牽引失敗后， 錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)期， 致使骨折變?yōu)殛惻f性骨折， 并且脛骨骨折往往伴隨有嚴(yán)重的軟組織損傷， 常會(huì)導(dǎo)致較高的骨不連發(fā)生。骨不連目前仍然是骨折治療中的棘手問(wèn)題[2]。有資料統(tǒng)計(jì)， 骨不連在骨折后的發(fā)生率可達(dá) 5%～

10%[3]。骨不連病因復(fù)雜， 治療效果不夠理想， 往往發(fā)生不愈合、疼痛等情況， 對(duì)健康及生活造成嚴(yán)重的影響[4]。本文就本院自2010年3月～2015年3月收治的54例脛骨陳舊性骨折骨不連患者， 采用交鎖髓內(nèi)針固定和鎖定接骨板固定兩種固定方式手術(shù)治療， 同時(shí)加自體髂骨植骨術(shù)， 使骨折旋轉(zhuǎn)、成角畸形得以糾正， 骨折愈合， 現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年3月～2015年3月本院收治的54例脛骨陳舊性骨折骨不連患者， 其中男38例， 女16例；年齡16～75歲， 平均年齡（43.26±15.43）歲；骨折原因：道路交通傷35例， 摔傷8例， 壓砸傷6例， 機(jī)械損傷5例；其中合并全身多處復(fù)合傷42例；造成陳舊骨折的原因：漏診或不恰當(dāng)保守治療19例， 手術(shù)方式或固定方法固定失當(dāng)及牽引失敗20例， 因顱、胸、腹部臟器損傷延誤手術(shù)12例， 其他原因3例；骨折傷后至本次手術(shù)時(shí)間3～21周， 平均7周；骨折類型：開(kāi)放性骨折40例， 閉合性骨折14例。將所有患者隨機(jī)分為交鎖髓內(nèi)針固定治療組和鎖定接骨板固定治療組， 各27例。

1. 2 手術(shù)方法 麻醉方式均選用腰硬聯(lián)合， 麻醉成功后患者取仰臥位。常規(guī)患側(cè)大腿部上止血帶， 患肢適當(dāng)墊高， 常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾及貼護(hù)皮膜， 止血帶充氣。有內(nèi)固定患者先取出原內(nèi)固定物， 盡量少剝離周圍軟組織， 有外固定患者需架拆除固定架后針道孔需清創(chuàng)并曠置 7～10 d 后行二期手術(shù)[5]。

1. 2. 1 交鎖髓內(nèi)針固定 以骨折端為中心， 取脛骨前外側(cè)弧形切口， 根據(jù)需要部分剝離局部骨膜， 盡可能少剝離， 最小程度減少骨折端血運(yùn)的影響， 減少不愈合率[6]。將骨折端開(kāi)放復(fù)位， 取脛骨結(jié)節(jié)上方切口， 尖錐開(kāi)路入脛骨髓腔， 髓腔挫擴(kuò)髓， 髓內(nèi)釘插入髓腔， 上好定位瞄準(zhǔn)器， 分別打洞鎖入遠(yuǎn)近端各1枚交鎖栓， 全部病例均采用靜力性固定， 無(wú)骨痂生長(zhǎng)患者用取自對(duì)側(cè)髂骨的松質(zhì)骨制成骨條， 置于骨折斷端的周圍， 用稀釋后的碘伏進(jìn)行局部消毒， 縫合切口。

1. 2. 2 鎖定接骨板固定 首先選擇適宜的手術(shù)切口， 盡可能更多地保留與骨骼連接的軟組織， 清理骨折斷端過(guò)多的“無(wú)效骨痂”和周圍瘢痕組織， 去除夾于骨折斷端間的纖維組織和瘢痕肉芽， 切除硬化骨組織， 鉆通已封閉的髓腔， 直至有正常出血， 最后修整斷端， 采用合適的鎖定接骨板固定， 取自體髂骨進(jìn)行植骨。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者的骨折臨床愈合時(shí)間， 愈合標(biāo)準(zhǔn)：局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛， 無(wú)反?；顒?dòng)；X線顯示脛骨骨折線消失或模糊， 骨折處的內(nèi)外皮質(zhì)有連續(xù)性的骨痂生長(zhǎng)；能獨(dú)自行走3 min， 至少30步。兩組患者術(shù)后9個(gè)月患肢功能恢復(fù)情況， 采用Johner-Wruhs[7]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)， 分為優(yōu)、良、中、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。所有患者均獲隨訪， 隨訪時(shí)間9～20個(gè)月， 平均隨訪12個(gè)月。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用 χ2 檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者骨折愈合時(shí)間比較 交鎖髓內(nèi)針固定治療組平均愈合時(shí)間短于鎖定接骨板固定治療組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者臨床近期療效比較 交鎖髓內(nèi)釘固定治療組近期臨床療效優(yōu)良率為96.3%， 鎖定接骨板固定治療組近期臨床療效優(yōu)良率為81.5%， 交鎖髓內(nèi)釘固定治療組優(yōu)良率高于鎖定接骨板固定治療組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

3. 1 骨不連的原因 骨不連的原因主要有：①局部血液供應(yīng)不足。暴力骨折受傷的程度， 開(kāi)放性骨折和和高能量閉合性損傷本身及在手術(shù)過(guò)程中產(chǎn)生的軟組織剝脫過(guò)多等均可影響骨的血運(yùn)， 從而增加骨不連的發(fā)生[8]。②內(nèi)固定材料不穩(wěn)定。穩(wěn)定固定是骨折愈合的必要條件之一[9]， 內(nèi)固定材料選擇的不當(dāng)， 過(guò)小或過(guò)細(xì)， 螺絲松動(dòng)不牢使骨折斷端出現(xiàn)過(guò)度活動(dòng)， 造成骨不連。③術(shù)后感染。骨感染可導(dǎo)致骨折處和軟組織的壞死、肉芽組織長(zhǎng)入骨折斷端， 延長(zhǎng)充血時(shí)間， 使骨折部位骨痂形成緩慢， 產(chǎn)生骨質(zhì)溶解， 造成骨接觸不良， 引起骨不連[10]。

3. 2 脛骨陳舊性骨折骨不連的手術(shù)治療方法

3. 2. 1 交鎖髓內(nèi)針固定 交鎖髓內(nèi)針在治療骨不連時(shí)， 無(wú)需切口或者切口較小， 創(chuàng)傷面小， 穩(wěn)定牢固， 失血量少， 操作簡(jiǎn)單， 并發(fā)癥少， 骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)。并且手術(shù)中通過(guò)擴(kuò)髓， 可恢復(fù)骨折端血運(yùn)， 加快骨折愈合[11， 12]。從生物力學(xué)角度看， 脛骨陳舊性骨折固定物以交鎖髓內(nèi)針固定效果為佳， 固定后可更早的獨(dú)自行走， 防止骨受傷脛骨骨質(zhì)疏松及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生， 有助于患者盡快恢復(fù)肢體健康。在交鎖髓內(nèi)針固定的同時(shí)， 根據(jù)個(gè)體治療需求進(jìn)行自體髂骨植骨， 髂骨內(nèi)含豐富骨祖細(xì)胞、鈣質(zhì)及各種活性因子， 能誘導(dǎo)成骨， 促進(jìn)斷端骨痂形成和鈣鹽沉積[13， 14]， 移植骨條起到了良好的架橋作用， 誘導(dǎo)新生的骨細(xì)胞通過(guò)爬行替代達(dá)到骨愈合。

3. 2. 2 鎖定接骨板固定 鎖定接骨板內(nèi)固定主要通過(guò)鋼板自身的交鎖結(jié)構(gòu)來(lái)實(shí)現(xiàn)。鎖定接骨板整體承重力大， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 不與骨面緊貼， 與骨表面留有一定間隙， 避免了接骨板與骨接觸對(duì)于骨膜及血管的的損傷， 能夠有效保護(hù)脛骨斷端血運(yùn)[15， 16]。使用鎖定接骨板內(nèi)固定治療脛骨陳舊性骨折手術(shù)易于操作、固定較牢靠， 在植骨時(shí)能方便地使用髓內(nèi)植骨、骨折端植骨和髓外植骨， 是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法[17]。

通過(guò)本研究54例患者臨床研究結(jié)果說(shuō)明， 交鎖髓內(nèi)針固定治療組的骨折愈合時(shí)間短于鎖定接骨板固定治療組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與相關(guān)研究[18]結(jié)果一致。表明鎖定接骨板治療雖然操作簡(jiǎn)單， 術(shù)中輻射較少， 但較交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定方式斷端暴露面大， 剝離程度也大， 因而較容易破壞骨折端血運(yùn)， 此外接骨板的承受應(yīng)力大于交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定， 因而在負(fù)重情況下所產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)造成鋼板下骨質(zhì)疏松， 影響骨折的愈合。交鎖髓內(nèi)針固定治療組的臨床近期療效優(yōu)良率高于鎖定接骨板固定治療組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明與鎖定接骨板固定術(shù)相比， 對(duì)脛骨陳舊性骨折骨不連的患者應(yīng)用交鎖髓內(nèi)針治療， 臨床效果更好。分析原因?yàn)榻绘i髓內(nèi)針屬于中心固定， 生物力線糾正得較好， 對(duì)血運(yùn)的破壞較小， 對(duì)增加旋轉(zhuǎn)移位和軸向的固定能力有良好的作用， 更利于骨痂的形成?；颊咴谛g(shù)后可以可早期進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)及大腿小腿肌肉的功能鍛煉等[19]。

綜上所述， 與鎖定接骨板固定相比， 應(yīng)用交鎖髓內(nèi)針固定治療脛骨陳舊性骨折骨不連骨折愈合時(shí)間較短， 功能恢復(fù)優(yōu)良率高， 有助于患者盡早康復(fù)。

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[收稿日期：2016-08-22]