唐旭

【關(guān)鍵詞】 放射線；腸套疊；空氣灌腸；診斷；治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.11.097

本文主要探討放射線對(duì)腸套疊嬰兒的診斷及治療作用?？筛鶕?jù)患兒的臨床癥狀及體征， 再結(jié)合立位腹部透視可以初步考慮該患兒是否患有腸套疊， 若考慮為腸套疊則可繼續(xù)用空氣灌腸儀對(duì)該患兒進(jìn)行進(jìn)一步確斷及治療[1-3]。因空氣灌腸治療小兒腸套疊比較安全、方便、且對(duì)患兒損傷小等優(yōu)點(diǎn)故在我國(guó)利用空氣灌腸儀診斷及治療腸嬰兒腸套疊已成為了首選方法[4-6]。本文主要分析小兒腸套疊的結(jié)構(gòu)分型、主要的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)以及在放射線下用空氣灌腸儀對(duì)患兒進(jìn)行診斷及治療（腸套疊復(fù)位）的方法。

1 嬰兒腸套疊的構(gòu)成及分型

腸套疊是由一部分腸管及其附著的腸系膜套入鄰近腸腔所形成[7， 8]。在其剖面上可見(jiàn)三層腸壁， 外層是腸套疊的“鞘部”， 中層和內(nèi)層腸管是腸套疊的套入部；腸管開(kāi)始進(jìn)入腸套疊處稱為“頸部”套入的最遠(yuǎn)端稱為“頭部”或頂端。

根據(jù)套入部及鞘部腸管的性質(zhì)， 可將簡(jiǎn)單的腸套疊分成：①回結(jié)型：就是回腸套入結(jié)腸內(nèi)。②小腸型：又可分為回回型、空回型、空空型3種。③結(jié)腸型：又可分為盲結(jié)型、結(jié)結(jié)型2種。

兒童腸套疊可根據(jù)病兒年齡、是否有誘發(fā)性病因等進(jìn)行分型。嬰兒腸套疊也稱特發(fā)性腸套疊、原發(fā)性腸套疊或無(wú)誘因性腸套疊約占全部?jī)和c套疊的95%， 其發(fā)病年齡的高峰期為5～9個(gè)月的嬰兒， 病因雖未完全查明， 但有研究提出是由于腺病毒感染、回腸遠(yuǎn)端淋巴組織增生和腸運(yùn)動(dòng)機(jī)能發(fā)生紊亂所致[9]。本病在我國(guó)各地皆較常見(jiàn)， 尤其在冬、春季時(shí)較多見(jiàn)， 男：女約為2：1。

2 嬰兒腸套疊的主要臨床癥狀

①劇烈的間歇腹部絞痛。初起時(shí)患兒在陣發(fā)性疼痛的間歇期可恢復(fù)安靜、有時(shí)且可入睡， 但隔不久即又哭鬧不安， 如此反復(fù)發(fā)作， 間歇期逐漸縮短， 癥狀在、常逐漸加劇。②嘔吐。發(fā)病后數(shù)小時(shí)之內(nèi)即可出現(xiàn)嘔吐， 早期次數(shù)不多， 吐出奶塊或所進(jìn)食物較晚期時(shí)嘔吐物中含有膽汁；更晚期可出現(xiàn)糞便樣嘔吐。③血便。是嬰幼兒腸套疊的特征。一般多在發(fā)病后8～12 h開(kāi)始排血便。④腹部腫塊。在最常見(jiàn)的回結(jié)型腸套疊中， 腫塊的位置多沿著結(jié)腸框分布， 最常見(jiàn)于右上腹部。據(jù)統(tǒng)計(jì)[10]， 在嬰兒急性腸套疊中， 約70%左右具備以上四大主要癥狀。具備其中2或3項(xiàng)以上者達(dá)90%。

3 嬰兒腸套疊的影像學(xué)表現(xiàn)

嬰兒腸套疊在我國(guó)是最早采用介入放射學(xué)治療的一種外科性疾病。我國(guó)最初采用鋇灌腸復(fù)位法， 但因一旦發(fā)生腸穿孔、鋇劑溢入腹腔， 其危害性較大， 而且有的的鋇灌腸復(fù)位失敗的病例、即使并未發(fā)生腸穿孔， 但于手術(shù)時(shí)在結(jié)腸漿膜層的表面已可摸到一薄層鋇液， 故從1959年以后， 各地已陸續(xù)改用空氣灌腸復(fù)位法。在研究治療方案時(shí)， 通常先作腹部透視或攝腹部平片， 目的是與其它急腹癥鑒別， 而不作為確證或除外腸套疊的依據(jù)， 單純腸套疊雖可見(jiàn)小腸腸腔積氣， 但程度較輕、積液不明顯。腸套疊部位往往表現(xiàn)為軟組織密度暗區(qū)， 主要分布在右中腹部、右下腹部與右上腹部， 與腸套疊所處位置一致。少數(shù)腸套疊頂端在局部形成形成軟組織密度影、突向遠(yuǎn)側(cè)充氣的結(jié)腸內(nèi)， 使充氣結(jié)腸的近端顯示出杯口征。

4 嬰兒腸套疊的放射線下的治療方法

通常綜合X線所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)， 研究是否采用X線監(jiān)視下結(jié)腸注氣腸套疊復(fù)位法。腸套疊發(fā)生24 h以內(nèi)套入部頂端位置不太遠(yuǎn)者， 脫套率可達(dá)98%以上；發(fā)病48 h以內(nèi)無(wú)明顯并發(fā)癥者也可用此法治療。凡有以下情況者通常直接采用手術(shù)療法：①全身狀態(tài)顯著不佳者， 如休克、高燒、神志萎靡不振等。②已發(fā)現(xiàn)胃腸道穿孔或有明顯腹膜炎癥狀者。對(duì)有以上情況者通常僅作低壓診斷性注氣， 壓力一般采用8 kPa （60 mm Hg）， 瞬間不超過(guò)10.7 kPa（80 mm Hg）壓力。具體手術(shù)方法如下：①首先將患兒仰臥放在診斷床上， 按病兒體重注射冬非合劑或阿托品， 以解痙鎮(zhèn)痛， 這樣不但可以使使患兒安靜以便配合檢查， 還可以部分緩解痙攣從而有利于患兒腸套疊復(fù)位的成功。②將Foley氣囊導(dǎo)管的氣囊蘸水（不用潤(rùn)滑油， 否則注氣后因腸腔內(nèi)壓力容易使導(dǎo)管從患兒的肛門排出）后插入肛門上方， 并使其充氣后堵塞在直腸下端。③將Foley氣囊導(dǎo)管的注水管與自動(dòng)控制壓力的結(jié)腸注氣腸套疊復(fù)位器接通， 在X線透視監(jiān)視下， 從8 kPa（60 mm Hg）壓力開(kāi)始注氣。若為腸套疊， 腸管的氣柱或水柱頂端出現(xiàn)杯口征；若保持注氣壓力見(jiàn)此杯口征的位置不斷往腸管的近側(cè)移， 意味著腸套疊的套入部不斷縮小。若情況良好， 必要時(shí)適當(dāng)增加注氣壓力， 通常10.7 kPa（80 mm Hg）壓力即可， 個(gè)別患兒瞬間壓力可達(dá)13.3 kPa（100 mm Hg）， 但不得超過(guò)16 kPa （120 mm Hg）。若氣體或水進(jìn)入鞘部則杯口呈不同程度的鉗狀影。④在空氣灌注下， 結(jié)腸肝曲通常彎曲褶疊， 套入段的頂端退至肝曲后， 往往突然消失， 但轉(zhuǎn)動(dòng)體位則見(jiàn)彎曲的腸管中雖已有一段充氣， 而套入段仍存在于其近側(cè)腸管中。維持恒壓， 見(jiàn)回盲瓣旁的息肉狀或塊狀影從逐漸變小道完全消失須等待一定時(shí)間， 此時(shí)不宜過(guò)多地停頓， 更不應(yīng)按摩或采取熱敷等無(wú)效措施。另外， 此影消失并不意味著已經(jīng)脫套， 相反此時(shí)仍須維持恒壓， 直到氣體通過(guò)回盲瓣、進(jìn)入腹部中央腸管內(nèi)才可確認(rèn)腸套疊已完全脫套， 此時(shí)軟組織腫塊影消失， 可見(jiàn)空氣大量涌入小腸。此時(shí)， 患兒往往會(huì)安然入睡（若回盲瓣旁塊狀影剛消失、腹部中央小腸內(nèi)尚未進(jìn)入或水時(shí)即提前中止注氣， 因脫套不完全往往在數(shù)小時(shí)后即復(fù)發(fā)。）。⑤排出Foley導(dǎo)管氣囊內(nèi)的氣體， 拔出導(dǎo)管?；純旱哪c套疊復(fù)位成功。

5 討論

小兒腸套疊居兒科腸梗阻之首位， 套疊的病因至今尚未完全明了， 但絕大多數(shù)屬急性原發(fā)性。若患兒一般情況良好， 無(wú)脫水、腹膜炎、腸壞死等嚴(yán)重癥狀及發(fā)病不超過(guò)48 h均可行空氣灌腸復(fù)位治療。一般設(shè)定的壓力由低到高逐步增加， 并且在加壓過(guò)程應(yīng)要緩慢， 以防止發(fā)生腸穿孔的發(fā)生[11， 12]。此種方法操作簡(jiǎn)單， 若復(fù)位成功則避免了外科手術(shù)， 減少了對(duì)患兒的損傷， 同時(shí)因本操作費(fèi)用低廉從而減輕了其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 同時(shí)減少了患兒的住院時(shí)間， 并且減少了并發(fā)癥的發(fā)生， 故愈后好。即使有少部分患兒復(fù)位失敗， 也能通過(guò)灌腸方法為臨床提供腸梗阻的部位及程度等相關(guān)資料。因此放射線下空氣灌腸復(fù)位是小兒腸套疊的治療首選方法。

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[收稿日期：2016-12-02]