王宏

摘要：目的：評(píng)價(jià)能譜CT能譜結(jié)石成分分析技術(shù)在提高腎結(jié)石低能量體外沖擊波碎石成功率、降低碎石后并發(fā)癥方面的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法：選取根據(jù)CT普通平掃結(jié)果決定體外沖擊碎石條件的腎盞結(jié)石病例作為對(duì)照組，選取根據(jù)能譜CT腎結(jié)石成分評(píng)估結(jié)果決定低能量體外沖擊波碎石條件的病例做實(shí)驗(yàn)組，比較兩組一次碎石成功率、轟擊次數(shù)平均值、碎石后重要并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率高于對(duì)照組一次碎石成功率，差異顯著（p=0.039）；實(shí)驗(yàn)組轟擊次數(shù)平均值低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）；實(shí)驗(yàn)組重要并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組重要并發(fā)癥發(fā)生率，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p=0.032）。結(jié)論：根據(jù)能譜CT體內(nèi)腎結(jié)石成分分析結(jié)果制定選取碎石方案，可以明顯提高一次碎石成功率、降低碎石后重要并發(fā)癥，是碎石方案?jìng)€(gè)體化的新途徑。

關(guān)鍵詞： 能譜CT；結(jié)石成分；腎結(jié)石低能量；體外沖擊

中圖分類(lèi)號(hào)：R445.3； R692.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2017.01.18

Abstract： Objective： To evaluate the clinical application value of the energy spectrum CT spectrum analysis technique in improving the success rate of low energy extracorporeal shock wave lithotripsy and reducing the complications after the treatment of kidney stones. Methods： The cases of calyceal calculi according to CT common scan results of extracorporeal shock wave lithotripsy condition as the control group， selected according to the energy spectrum of CT renal stone composition evaluation results to low energy extracorporeal shock wave lithotripsy conditions cases as the experiment group， compared two groups of a gravel success rate， the average times of bombardment and stone after major complications the incidence rate of. Results： The experimental group a gravel success rate was higher than the control group of a gravel success rate， significant difference （p=0.039）； the average number of bombardment experimental group than the control group， the difference was significant （P<0.05）； an incidence of complications in the experimental group than the control group， the incidence of major complications， there were statistically significant differences between the two groups （p=0.032）. Conclusion： According to the results of the analysis of the composition of kidney stones in the body of CT， it can significantly improve the success rate of lithotripsy and reduce the major complications after the lithotripsy.

Key Words： Energy Spectrum CT； Calculus Composition； Kidney Stones Low Energy； Extraco-rporeal Shock

20世紀(jì)80年代初體外沖擊波碎石（ESWL）的出現(xiàn)，為腎結(jié)石的治療帶來(lái)了革命性的變化，ESWL前，初步識(shí)別出結(jié)石的成分對(duì)于合理調(diào)節(jié)沖擊波能量、減少體外碎石并發(fā)癥、保護(hù)腎功能具有重要意義，作者利用能譜CT體內(nèi)結(jié)石成分分析技術(shù)實(shí)現(xiàn)術(shù)前分析，制定選擇碎石方案，效果顯著，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015-2016年間80例行低能量體外沖擊波碎石的腎上、中盞結(jié)石病例作為對(duì)照組，對(duì)照組平掃CT測(cè)腎結(jié)石CT值并決定具體碎石條件；選取2015-2016年間80例行低能量體外沖擊波碎石的腎上、中盞結(jié)石病例作為實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組根據(jù)能譜CT體內(nèi)結(jié)石成分評(píng)估結(jié)果決定具體碎石條件；實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組結(jié)石大小均小于2cm，無(wú)碎石禁忌癥，兩組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組結(jié)石分類(lèi)方法對(duì)照組根據(jù)CT平掃測(cè)量CT值計(jì)算結(jié)石密度。CT值在800Hu以下為低密度結(jié)石，CT值高于800Hu為高密度結(jié)石。

1.3 實(shí)驗(yàn)組結(jié)石分類(lèi)方法

實(shí)驗(yàn)組利用能譜CT進(jìn)行體內(nèi)結(jié)石成分評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制定、選擇碎石方案。

1.4 碎石方法

全部患者采用仰臥位，利用復(fù)式脈沖HB-ESWL-VG型低能量電磁式碎石機(jī)進(jìn)行治療，陽(yáng)性結(jié)石采用X線定位，陰性結(jié)石采用B超定位。對(duì)照組碎石方案如下：高密度結(jié)石4kv（400次）+6kv（600次）+9kv（≤2000次）；低密度結(jié)石4kv（400次）+6kv（600次）+8kv（≤2000次）。實(shí)驗(yàn)組碎石方案如下：二水草酸鈣、碳酸磷灰石或以二者為主的混合結(jié)石4kv（400次）+6kv（600次）+7kv（≤2000次）；尿酸或以尿酸為主的混合結(jié)石4kv（400次）+6kv（600次）+8kv（≤2000次）；鈣磷石、一水草酸鈣結(jié)石或以二者為主的混合結(jié)石4kv（400次）+6kv（600次）+9kv（≤2000次）。在碎石治療過(guò)程中每轟擊300次透視一次，以便于根據(jù)結(jié)石位置的變化情況及時(shí)調(diào)整碎石機(jī)轟擊焦點(diǎn)的位置，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)結(jié)石影變淡、變大甚至消失，說(shuō)明結(jié)石已碎爛時(shí)即可以停止轟擊，當(dāng)達(dá)到轟擊上限而沒(méi)有發(fā)現(xiàn)結(jié)石發(fā)生形態(tài)學(xué)上的變化時(shí)視為碎石失敗，擇期改行腔鏡下鈥激光碎石。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

患者隨訪3個(gè)月，測(cè)定術(shù)后3個(gè)月殘余腎結(jié)石大小，結(jié)石完全排出或殘余結(jié)石<0.4cm為治療成功，未排或殘余結(jié)石>0.4cm則為治療失敗。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用spss20.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，應(yīng)用excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組一次碎石成功率（73.1%，57/78）高于對(duì)照組一次碎石成功率（57.5%，46/80），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.223，p=0.039）；實(shí)驗(yàn)組轟擊次數(shù)平均值1239.7次低于對(duì)照組的1548.8次，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組重要并發(fā)癥（超過(guò)24小時(shí)的肉眼血尿1例）發(fā)生率1.2%（1/80）低于對(duì)照組重要并發(fā)癥（石街2例，超過(guò)24小時(shí)的肉眼血尿4例，術(shù)后嚴(yán)重腎絞痛1例）發(fā)生率（8.75%，7/80），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.579，p=0.032）。

3 討論

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，常采用體外沖擊碎石術(shù)治療。這種治療方式是利用體外產(chǎn)生的沖擊波聚焦擊碎體內(nèi)的結(jié)石，使之隨排泄液排出體外以治療結(jié)石病的方法，是治療泌尿系結(jié)石的首選方法，沖擊波除了可以在體外擊碎結(jié)石之外，同時(shí)還對(duì)人體組織器官造成一定的損傷，電壓過(guò)高或轟擊次數(shù)過(guò)多都會(huì)造成組織損傷，確定最高工作電壓和轟擊次數(shù)的原則是以盡可能低的電壓和盡可能少的次數(shù)擊碎結(jié)石。另外，沖擊波能量的大小是由電壓決定的，而能量大小影響碎石程度，碎石但不是粉碎成細(xì)沙樣顆粒，因而發(fā)生石街的幾率與電壓有關(guān)。本著降低石街發(fā)生率的目的，采取盡可能低的電壓也是一個(gè)明智的選擇。利用能譜CT體內(nèi)分析泌尿系結(jié)石成分技術(shù)，在ESWL前預(yù)先判明或大致評(píng)估結(jié)石成分對(duì)于提高碎石成功率、降低并發(fā)癥具有重要意義。

能譜CT雙能量結(jié)石成分分析采用對(duì)高能和低能圖像進(jìn)行像素對(duì)像素的后處理方法，可以將腎結(jié)石區(qū)分為尿酸、胱氨酸、二水草酸鈣和碳酸磷灰石、鈣磷石和一水草酸鈣這四組，在決定體外碎石條件的精確度方面更勝一籌。本次實(shí)驗(yàn)中即有1例胱氨酸結(jié)石患者碎石失敗，造成了一次碎石成功率下降、術(shù)后嚴(yán)重血尿的發(fā)生；該方案適用于易碎程度高的結(jié)石時(shí)會(huì)因碎石能量相對(duì)較高而導(dǎo)致結(jié)石碎裂過(guò)快、碎石顆粒過(guò)大而發(fā)生石街，在本次實(shí)驗(yàn)中共有2例二水草酸鈣、碳酸磷灰石為主的混合結(jié)石發(fā)生了石街。在實(shí)驗(yàn)組，因?yàn)橛?例胱氨酸結(jié)石病例直接放棄了體外沖擊波碎石治療，從而導(dǎo)致數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)基數(shù)下降，一次碎石成功率提高，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組在碎石治療之前預(yù)先評(píng)估了腎結(jié)石成分，對(duì)一些易碎結(jié)石采用了較低的碎石能量并取得良好效果，達(dá)到降低最大碎石電壓平均值、減輕腎臟損害的目的。

通過(guò)本次實(shí)驗(yàn)達(dá)到了提高體外沖擊波碎石一次碎石成功率、降低碎石后并發(fā)癥的目的，證明了利用雙能量CT體內(nèi)腎結(jié)石成分分析結(jié)果選擇體外沖擊波碎石適應(yīng)癥、制定低能量體外沖擊波碎石方案，值得推廣應(yīng)用。

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