陳海萍+周婧君

[摘要]目的 觀察分析高危人工流產(chǎn)術(shù)后立即放置宮內(nèi)節(jié)育器、口服短效避孕藥及避孕套的臨床療效。方法 回顧性分析2014年2月～2015年2月在我院行高危人工流產(chǎn)術(shù)后立即落實(shí)不同避孕方法的300例患者的臨床資料，按患者意愿分為三組，各100例。A組均使用V型含銅含吲哚美辛宮內(nèi)節(jié)育器，B組均口服短效避孕藥（優(yōu)思明），C組采用避孕套避孕，術(shù)后隨訪觀察重復(fù)流產(chǎn)、不規(guī)則出血、感染、月經(jīng)異常、閉經(jīng)等的發(fā)生情況。結(jié)果 A、B兩組人工流產(chǎn)術(shù)后1、3、6、12個(gè)月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)人數(shù)明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.5）；三組術(shù)后感染、閉經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、痛經(jīng)的發(fā)生人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.5）。結(jié)論 對(duì)高危人工流產(chǎn)術(shù)后立即落實(shí)宮內(nèi)節(jié)育器或短效避孕藥等高效可逆的避孕方法，有利于降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少術(shù)后并發(fā)癥，降低對(duì)生殖健康的不利影響，值得在臨床上推廣。

[關(guān)鍵詞]高危；人工流產(chǎn)；即時(shí)落實(shí)；避孕方法；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R169.41 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）12（a）-0082-03

Analysis of the clinical application of different contraceptive methods carried at the immediate postoperative of high-risk abortion

CHEN Hai-ping ZHOU Jing-jun

Pingxiang Maternal and Child Care Service Centre of Jiangxi Province，Pingxiang 337055，China

[Abstract]Objective To observe and analyze the clinical effects of the condom，short-acting oral contraceptives，and placed intrauterine device for patients with high-risk abortion immediately.Methods Clinical data of 300 cases from February 2014 to February 2015 carried out the different contraceptive methods in our hospital after a high-risk abortion was retrospectively analyzed，according to the intention patients were divided into three groups，with 100 cases in each group.Group A was given the V copper containing indomethacin intrauterine device，group B was given a short-acting oral contraceptives （Yasmin），group C was given condoms for birth control.The occurrence of repeated spontaneous abortion，irregular bleeding，infection，menstruation is abnormal，amenorrhea was observed in postoperative follow-up.Results 1，3，6，12 months after artificial abortion operation，number of patients with repeated miscarriage in the group A and group B was less than that of the group C，the difference was statistically significant （P<0.05）；the number of patients with postoperative infections，amenorrhea，irregular vaginal bleeding，menstrual cramps of the three groups had statistically significant difference （P<0.5）.Conclusion The intrauterine device or short-acting contraceptives is a efficient reversible and birth control methods for patients with high-risk abortion postoperative immediately，it can reduce the rate of repeated abortion and postoperative complications，and lower the adverse effects of reproductive health，is worthy of clinical application.

[Key words]High-risk；Abortion；Implementation of instant；Contraceptive methods；Clinical application

我國近年每年約有1300萬例人工流產(chǎn)[1]，人工流產(chǎn)對(duì)婦女身心均有不同程度的不利影響，尤其是對(duì)今后生育的影響更是不容忽視[2]，隨著二孩政策的開放，高危人流也明顯增多，已有研究表明，人工流產(chǎn)的高危因素中，可預(yù)防的因素占72.2%[3]，人工流產(chǎn)后是否即刻放置避孕環(huán)存在一定爭(zhēng)議[4]。本研究對(duì)高危人工流產(chǎn)術(shù)后即時(shí)落實(shí)V型含銅含吲哚美辛宮內(nèi)節(jié)育器、短效避孕藥（優(yōu)思明）及避孕套三種方法進(jìn)行對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2014年2月～2015年2月我院門診收治的人工流產(chǎn)患者594例，其中高危人工流產(chǎn)者300例，年齡17～45歲，平均（30.0±1.6）歲，孕次1～6次，孕齡6～9周，均無1年內(nèi)計(jì)劃妊娠的安排。所有患者術(shù)前均已完善婦科檢查及B超，排除生殖道感染，無人工流產(chǎn)禁忌。將按患者意愿分為A、B、C三組，各100例，A組均使用V型含銅含吲哚美辛宮內(nèi)節(jié)育器，B組口服短效避孕藥（優(yōu)思明），C組采用避孕套避孕。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。

1.2高危人工流產(chǎn)

高危人工流產(chǎn)包括：①年齡<20歲或年齡>50歲者；②半年內(nèi)有2次或2次以上人工流產(chǎn)史者；③產(chǎn)后1年內(nèi)哺乳者；④生殖道畸形者；⑤子宮位置高度傾屈或子宮頸暴露困難者；⑥既往妊娠有胎盤粘連或大出血者；⑦有子宮穿孔史或陰道宮頸穿破史；⑧宮角部妊娠；⑨剖宮產(chǎn)術(shù)瘢痕子宮；⑩并發(fā)內(nèi)科嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或出血性疾病。

1.3上環(huán)禁忌證

上環(huán)禁忌證包括：①生殖道急性炎癥。②人工流血出血多，懷疑有妊娠組織物殘留或感染可能。③中期妊娠引產(chǎn)、分娩或剖宮產(chǎn)胎盤娩出后，子宮收縮不良有出血或潛在感染可能。④生殖器官腫瘤。⑤生殖器官畸形如中隔子宮、雙子宮等。⑥宮頸內(nèi)口過松、重度陳舊性宮頸裂傷或子宮脫垂。⑦嚴(yán)重的全身性疾病。⑧宮腔<5.5 cm或>9.0 cm（除外足月分娩后、大月份引產(chǎn)后或放置含銅無支架IUD）。⑨近3個(gè)月內(nèi)有月經(jīng)失調(diào)、陰道不規(guī)則流血。⑩有銅過敏史[7]。

1.4口服避孕藥禁忌證

口服避孕藥禁忌證包括：①產(chǎn)后3周內(nèi)未哺乳者。②產(chǎn)后6周～6個(gè)月主要母乳喂養(yǎng)。③年齡≥35歲，每天吸煙達(dá)15支。④高血壓或有高血壓史。⑤有膽囊疾病。⑥年齡≥35歲，有一般性偏頭痛。⑦患有乳腺癌者。⑧存在多種動(dòng)脈心血管疾病的危險(xiǎn)因素，如年齡較大、吸煙、糖尿病和高血壓[8]。

1.5治療方法

三組均由高年資醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下行負(fù)壓吸宮術(shù)，流產(chǎn)完全，子宮收縮良好，出血量正常。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染及止血治療，禁性生活半個(gè)月。A組人工流產(chǎn)術(shù)后再次測(cè)量宮腔深度，移動(dòng)套管外標(biāo)記，在宮腔深度0.5～1 cm處，左手牽引宮頸鉗，右手將放置器送入宮腔達(dá)宮底，右手推桿輕快有力地向前推進(jìn)，將環(huán)放入宮腔，推出推桿，在超聲引導(dǎo)下確認(rèn)宮內(nèi)環(huán)位置合適；B組自術(shù)后當(dāng)晚開始口服短效避孕藥（優(yōu)思明，拜耳公司），C組術(shù)后免費(fèi)發(fā)放避孕套4盒，并告知使用方法，用完后可到科室免費(fèi)領(lǐng)取。A組均使用V型含銅含吲哚美辛宮內(nèi)節(jié)育器（上海醫(yī)用縫合針廠有限公司）；B組均口服優(yōu)思明（拜耳公司）。

1.6觀察指標(biāo)

三組術(shù)后10 d及1個(gè)月后返院復(fù)查超聲及婦科檢查，術(shù)后3、6、12個(gè)月電話隨訪并記錄，觀察各組患者人工流產(chǎn)后陰道不規(guī)則出血、感染、月經(jīng)異常、閉經(jīng)等發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，三組計(jì)量資料采用方差檢驗(yàn)，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組人工流產(chǎn)后非意愿妊娠情況

C組人工流產(chǎn)后1、3、6、12個(gè)月非意愿妊娠發(fā)生例數(shù)明顯多于A組和B組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2三組治療效果的比較

A組和C組術(shù)后出血時(shí)間均長于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；C組感染、閉經(jīng)、陰道不規(guī)則出血、痛經(jīng)的發(fā)生例數(shù)明顯多于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

每年全球有4000萬～6000萬例人工流產(chǎn)者，即全球妊娠的26%以流產(chǎn)為結(jié)局[9]，計(jì)劃生育是我國的一項(xiàng)基本國策，避孕節(jié)育是計(jì)劃生育工作的重要組成部分，主要通過以下環(huán)節(jié)達(dá)到避孕的目的：①干擾受精卵著床，使子宮內(nèi)環(huán)境不適宜孕卵生長，如使用宮內(nèi)節(jié)育器。②阻止卵子和精子相遇，如使用避孕套陰道隔膜或行輸卵管結(jié)扎等。③抑制排卵，如使用避孕藥物。④改變陰道環(huán)境，不利于精子生存和獲能，如使用外用殺精劑[10]。我國的計(jì)劃生育歷來強(qiáng)調(diào)以避孕為主，人工流產(chǎn)只是避孕失敗的補(bǔ)救措施，面對(duì)我國人工流產(chǎn)數(shù)量的明顯增多，高危流產(chǎn)仍處于一個(gè)較高水平，強(qiáng)調(diào)高危人工流產(chǎn)術(shù)后高效避孕立即落實(shí)更有利于促進(jìn)女性生殖健康。高危流產(chǎn)中首位因素的為半年內(nèi)有重復(fù)流產(chǎn)，占35.97%，在9個(gè)高危因素中可預(yù)防的危險(xiǎn)因素占72.15%。多數(shù)情況下，早期流產(chǎn)后2周內(nèi)即可發(fā)生排卵，中期引產(chǎn)后4周可以發(fā)生排卵，也就是大多數(shù)婦女在流產(chǎn)后很快就可以再次妊娠[5]，正確有效地使用避孕方法是降低非意愿妊娠的一個(gè)有效途徑，尤其在流產(chǎn)后，更加需要及時(shí)避孕[6]。本研究均采用立即落實(shí)不同避孕方法，可有效減少高危人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥及重復(fù)流產(chǎn)率。

目前，我國流產(chǎn)人群年齡的年輕化趨勢(shì)明顯，在有明確年齡信息的文獻(xiàn)中，匯總調(diào)查婦女人數(shù)為39 820人，25歲以內(nèi)的婦女所占比例為47.5%[11]。且人流間隔時(shí)間短，時(shí)俊新等[12]研究結(jié)果顯示，流產(chǎn)時(shí)間間隔在4年內(nèi)的占92.0%，45.0%的重復(fù)流產(chǎn)間隔0.5～1.5年，由于高危人工流產(chǎn)女性年輕化和未育婦女的比例較高，人工流產(chǎn)的原因主要特點(diǎn)是未避孕比例高以及在使用避孕方法中自行使用避孕方法比例高，而未選擇高效可逆且適合自己的避孕方法。對(duì)未避孕情況的文獻(xiàn)匯總數(shù)據(jù)顯示，未避孕比例高達(dá)50.3%[13]，對(duì)本次避孕失敗原因有分析的文獻(xiàn)中，避孕失敗所占比例為43.9%，這些婦女所采用的避孕方法主要有避孕套、安全期及體外排精等[14]，因此，根據(jù)人工流產(chǎn)數(shù)量大、高危人工流產(chǎn)女性不避孕和采用自行使用避孕方法者的比例高的特點(diǎn)，需采用多種形式干預(yù)，使用高效可逆避孕方法，有效避免非意愿妊娠，降低人工流產(chǎn)率[15]。

對(duì)于育齡婦女的高危人工流產(chǎn)中瘢痕子宮占多數(shù)，短期內(nèi)無生育要求，選用宮內(nèi)節(jié)育器為V型含銅含吲哚美辛宮內(nèi)節(jié)育器，通過每日釋放一定量的吲哚美辛，減少放置IUD后引起的月經(jīng)過多等副作用，吲哚美辛抑制前列腺素合成，減弱了前列腺素對(duì)子宮的收縮作用從而減少出血反應(yīng)，故減少月經(jīng)不規(guī)則及月經(jīng)過多等不適，并能防止宮腔粘連，不增加感染及內(nèi)異癥的發(fā)生，患者接受度高，一次完成手術(shù)既節(jié)省了費(fèi)用，又免去了二次手術(shù)的痛苦，術(shù)后不增加出血時(shí)間，如有生育要求取出后便可懷孕，高效可逆，對(duì)再生育無任何影響。對(duì)于高危人工流產(chǎn)中年齡<20歲或有重復(fù)流產(chǎn)史的未生育高危流產(chǎn)女性，大多選擇短效口服避孕藥，避孕效果達(dá)99%，有修復(fù)內(nèi)膜、防止感染及粘連等術(shù)后并發(fā)癥的作用，且術(shù)后出血時(shí)間無增加，有效降低了重復(fù)流產(chǎn)率。本研究結(jié)果顯示，人工流產(chǎn)后立即落實(shí)高效且可逆的避孕方法不僅可降低重復(fù)流產(chǎn)率，還可以減少術(shù)后感染、出血閉經(jīng)等術(shù)后并發(fā)癥，三組病例在高危因素方面無明顯差異；使用宮內(nèi)節(jié)育器的A組及口服短效避孕藥的B組人工流產(chǎn)后1～12個(gè)月內(nèi)重復(fù)流產(chǎn)率明顯低于使用避孕套的C組，避孕套避孕失敗率高，提示宮內(nèi)節(jié)育器及短效避孕藥可作為高效可逆避孕法。A組及B組感染、閉經(jīng)、痛經(jīng)等人流術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)明顯少于C組，避孕套避孕失敗率高，對(duì)于高危流產(chǎn)中并發(fā)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或出血性疾病者可作為一種可行的避孕方法，故高危人流術(shù)后立即落實(shí)宮內(nèi)節(jié)育器或短效避孕藥均可降低術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

本研究顯示在高危人工流產(chǎn)術(shù)后立即落實(shí)各種避孕方法很有必要性，而針對(duì)個(gè)體化選擇宮內(nèi)節(jié)育器或者短效避孕藥為高效可逆避孕方法更有利于降低重復(fù)流產(chǎn)率，減少人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥，降低高危人工流產(chǎn)手術(shù)對(duì)生殖系統(tǒng)的不利影響。

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