策劃/心潔 文/中日醫(yī)院疼痛科 北京市疼痛治療質(zhì)量控制和改進(jìn)中心 楊陽(yáng) 楊青 樊碧發(fā) 圖片提供/壹圖

目前惡性腫瘤成為導(dǎo)致死亡的首要原因。由于大多數(shù)惡性腫瘤發(fā)病原因尚不清楚，所以最主要的控制方法仍為早期發(fā)現(xiàn)和早期治療，臨床上相當(dāng)比例的病例發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，失去根治的機(jī)會(huì)。伴隨著腫瘤病情的進(jìn)展，患者常常會(huì)出現(xiàn)厭食、消瘦、無(wú)力、憋氣、疼痛等一系列不適，這其中特別是疼痛，是中晚期惡性腫瘤患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，約70%晚期腫瘤患者合并癌性疼痛，其中1/3患者為重度疼痛。癌痛像一把利刃，將患者的最后一點(diǎn)人格和尊嚴(yán)撕得粉碎；同時(shí)它也給家庭和社會(huì)帶來(lái)許多負(fù)面影響。

發(fā)達(dá)國(guó)家早已將癌性疼痛作為單獨(dú)的一類疾病，并把免除疼痛侵?jǐn)_上升到人權(quán)高度，投入巨大的人力和物力。1986年，世界衛(wèi)生組織就提出癌性疼痛治療“三階梯原則”，其核心要點(diǎn)包括階梯用藥、口服用藥、按時(shí)服藥、劑量個(gè)體化、注意用藥等細(xì)節(jié)。三階梯原則簡(jiǎn)單明了、通俗易記，迅速在世界范圍內(nèi)獲得推廣，使癌性疼痛作為一種疾病受到醫(yī)務(wù)界、政府及社會(huì)的廣泛關(guān)注。從20世紀(jì)80年代開(kāi)始，我國(guó)腫瘤學(xué)界和疼痛學(xué)科開(kāi)始在國(guó)內(nèi)大力推廣癌痛治療三階梯原則，規(guī)范了國(guó)內(nèi)癌性疼痛的治療，獲得巨大的社會(huì)共識(shí)。

改革開(kāi)放近四十年，生產(chǎn)力極大提高，社會(huì)和經(jīng)濟(jì)取得了長(zhǎng)足的發(fā)展。在這一背景下，癌性疼痛這一過(guò)去不被社會(huì)甚至醫(yī)務(wù)界重視的疾病獲得了廣泛的關(guān)注，并以癌性疼痛治療為契機(jī)，引領(lǐng)著國(guó)內(nèi)姑息治療學(xué)科的發(fā)展。

鑒于當(dāng)下癌癥發(fā)病率居高不下及癌性疼痛的普遍性，2011年，原衛(wèi)生部制定并發(fā)布了《癌癥疼痛診療規(guī)范》，在全國(guó)范圍內(nèi)詳細(xì)規(guī)范闡述癌性疼痛的定義、癥狀和治療方法，并在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了兩個(gè)批次的“癌癥疼痛治療標(biāo)準(zhǔn)化示范病房”評(píng)比，希望通過(guò)示范病房，以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)整個(gè)醫(yī)務(wù)界，進(jìn)一步規(guī)范癌性疼痛的診療。2013年，北京市疼痛質(zhì)控中心對(duì)北京市癌痛治療進(jìn)行規(guī)范和督導(dǎo)。并依據(jù)當(dāng)前北京市癌痛治療水平、存在問(wèn)題、重點(diǎn)需要改進(jìn)之處制訂了《北京市癌癥疼痛治療專家共識(shí)》。下面就將該共識(shí)的核心要點(diǎn)進(jìn)行解讀，力求使大家了解相關(guān)知識(shí)。

癌癥疼痛病因及表現(xiàn)

腫瘤是怎么引起疼痛的

以前大眾對(duì)癌痛的理解是因?yàn)槟[瘤侵蝕和壓迫臟器、骨組織轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的疼痛。目前對(duì)癌痛的定義與其不完全一致，不僅包含這一范疇，而腫瘤相關(guān)并發(fā)癥如腫瘤所致的腸梗阻腹痛同樣也屬于癌痛范疇。癌性疼痛另一重要范疇是腫瘤治療過(guò)程所致的疼痛即腫瘤治療相關(guān)性疼痛：常見(jiàn)的如接受化療后化療藥物的毒副作用導(dǎo)致的末梢神經(jīng)炎，接受放療后引起的臂叢神經(jīng)放射損傷，手術(shù)中損傷神經(jīng)后導(dǎo)致的神經(jīng)病理性疼痛，這些統(tǒng)統(tǒng)屬于癌性疼痛的范疇。

疼痛的分類不同患者的表現(xiàn)也不一樣

臨床上根據(jù)疼痛常見(jiàn)病因分為“傷害感受性疼痛”及“神經(jīng)病理性疼痛”?！皞Ω惺苄蕴弁础敝T如外傷或者感染導(dǎo)致的局部受損，受損組織向人體傳送報(bào)警信號(hào)，人體得以感知機(jī)體受損。人體出現(xiàn)疼痛并非完全是壞事，從某種角度來(lái)講，它是一種好的信號(hào)，提醒人們及時(shí)就醫(yī)，讓人體趨利避害。但在癌癥發(fā)展過(guò)程中，癌痛卻不是好的報(bào)警信號(hào)，預(yù)示著腫瘤侵犯組織或器官，若疼痛信號(hào)持續(xù)產(chǎn)生，而長(zhǎng)期疼痛刺激得不到控制，很可能導(dǎo)致機(jī)體焦慮抑郁?！皞Ω惺苄蕴弁础笨梢赃M(jìn)一步分為軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體痛定位清楚，疼痛常為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛；內(nèi)臟痛常常定位不清呈彌漫性痛和絞痛?！吧窠?jīng)病理性疼痛”就是神經(jīng)受損后由周圍和中樞神經(jīng)異常電活動(dòng)所致的疼痛，常為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛，合并局部皮膚過(guò)于敏感，輕微觸摸就可以誘發(fā)患者劇烈疼痛。癌性疼痛中常常因?yàn)槟[瘤侵犯神經(jīng)而合并神經(jīng)病理性疼痛。

癌性疼痛的表現(xiàn)

癌性疼痛常表現(xiàn)為慢性疼痛。慢性疼痛常與急性疼痛有著本質(zhì)的不同。急性疼痛通常是傷害或者疾病的合并癥狀；而慢性疼痛本身就是疾病，有其自身特征，其疼痛程度與組織損傷通常不成正比，伴隨著中樞敏化，還常會(huì)合并焦慮抑郁等情感障礙。

癌性疼痛屬于難治性復(fù)雜性疼痛，所以患者從出現(xiàn)疼痛一開(kāi)始就要高度重視。癌性疼痛的治療主要從病因、癥狀控制、心理和情感等多方面入手。

癌痛評(píng)估

癌痛患者在疼痛治療前要進(jìn)行癌痛評(píng)估。癌痛評(píng)估是整個(gè)癌痛控制和治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。臨床上如果不進(jìn)行癌痛評(píng)估，就不會(huì)知道患者疼痛的程度，而癌痛的治療是根據(jù)疼痛的程度給予不同等級(jí)的鎮(zhèn)痛藥物和確定藥物的劑量。另外，在治療癌痛的過(guò)程中還要不時(shí)地根據(jù)疼痛的緩解程度調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的類型和劑量，其根據(jù)也是癌痛評(píng)估。所以治療和控制癌痛，癌痛評(píng)估應(yīng)貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

1.癌痛評(píng)估的方法。臨床上常用的評(píng)估癌痛的方法有以下幾種。

●數(shù)字分級(jí)法(NRS)：將疼痛程度用0～10依次表示，0表示無(wú)疼痛，10表示最劇烈的疼痛。由患者自己選擇一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者對(duì)疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對(duì)應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛(1～3)、中度疼痛 (4～6)和重度疼痛 (7～10)。

●面部表情疼痛評(píng)分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時(shí)的面部表情，對(duì)照《面部表情疼痛評(píng)分量表》進(jìn)行疼痛評(píng)估。這種方法適用于表達(dá)困難的患者，如兒童、老年人以及存在語(yǔ)言文化差異或其他交流障礙的患者。

●主訴疼痛程度分級(jí)法(VRS)：根據(jù)患者對(duì)疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、中度和重度三類。

輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾。

中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。

重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴植物神經(jīng)功能紊亂或被動(dòng)體位。

2.查找疼痛的原因。癌痛評(píng)估時(shí)首先應(yīng)該查找引發(fā)疼痛的原因，如疼痛是腫瘤侵犯軟組織、骨組織和神經(jīng)，或腫瘤引起的病理性骨折、腸梗阻、感染等所致。如果是后者，需要針對(duì)骨折、感染及腸梗阻做相應(yīng)的處置。

3.癌痛評(píng)估的原則。癌痛評(píng)估需要遵循全面評(píng)估的原則，諸如要了解整個(gè)癌癥病情及治療史、鎮(zhèn)痛藥物使用史、重要臟器功能、心理精神狀況、家庭及社會(huì)支持情況等等。

癌痛治療

癌痛治療應(yīng)當(dāng)采取綜合措施。這是因?yàn)楹喜⒅囟劝┬蕴弁吹幕颊咄幱谕砥冢詰?yīng)當(dāng)全面評(píng)估患者的病情和身體狀況，依此制訂鎮(zhèn)痛方案。比如腫瘤引發(fā)腸梗阻出現(xiàn)腹痛，應(yīng)當(dāng)采取禁食水、胃腸減壓，保守治療無(wú)效且各方面條件允許的情況下采取手術(shù)消除腸梗阻。我們這里重點(diǎn)談?wù)勅绾问褂盟幬镏雇粗委煛?/p>

癌痛三階梯止痛治療原則

到目前為止，世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的癌痛三階梯止痛治療指南仍然是當(dāng)下藥物止痛治療中的最基本原則，但應(yīng)用時(shí)需注意以下幾點(diǎn)。

●口服給藥。首選口服給藥?？诜o藥是最簡(jiǎn)單便捷、安全經(jīng)濟(jì)的給藥途徑，口服給藥可以在醫(yī)院、家庭、社區(qū)中進(jìn)行。只有不適宜口服給藥時(shí)，才依次考慮皮下、靜脈、透皮、椎管內(nèi)給藥。

●按階梯給藥。三階梯藥物分別指非甾體藥物(第一階梯，代表藥物有雙氯芬酸鈉、洛索洛芬鈉，以及對(duì)乙酰氨基酚等)；弱阿片藥物(第二階梯，代表藥物有曲馬多、可待因等)；強(qiáng)阿片藥物(第三階梯，代表藥物有嗎啡、羥考酮等)。一般認(rèn)為，輕度疼痛可選用第一階梯藥物，中度疼痛可選用二階梯藥物，重度疼痛選用三階梯藥物。目前，國(guó)內(nèi)外有弱化二階梯藥物在癌性疼痛治療中的地位，中度疼痛取之以小劑量強(qiáng)阿片藥物，但這些是學(xué)術(shù)爭(zhēng)論，我們只要掌握了上述治療原則，一般而言是安全有效的。需要注意的是，按階梯給藥并非是序貫給藥，對(duì)于重度疼痛患者，如果沒(méi)有用過(guò)鎮(zhèn)痛藥物的觀點(diǎn)，不必按照三階梯依次給藥，而是按照疼痛嚴(yán)重程度直接給予相應(yīng)階梯的藥物。

●按時(shí)用藥。我們?cè)谂R床上常常遇到不少患者包括他們的家屬，不按醫(yī)囑服藥，只是在疼痛時(shí)服用止痛藥物，而疼痛緩解后就自行停藥。這種“按需服藥”的方式，永遠(yuǎn)都是被動(dòng)鎮(zhèn)痛，使鎮(zhèn)痛效果大打折扣。正確的用法是在?？漆t(yī)師的指導(dǎo)下按時(shí)服藥，即不管痛還是不痛，都要按照時(shí)間規(guī)律地服用藥物?？赡芎芏嗷颊呒凹覍賹?duì)此難以理解，認(rèn)為不痛時(shí)服藥不但有可能引發(fā)不良反應(yīng)和耐藥性，還是一種浪費(fèi)。殊不知，癌性疼痛是一種慢性的復(fù)雜的疼痛，典型疼痛的表現(xiàn)形式為長(zhǎng)期的基礎(chǔ)疼痛伴有發(fā)作性疼痛，無(wú)論是基礎(chǔ)疼痛，還是發(fā)作性疼痛，按時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥有助于維持穩(wěn)定、有效的血藥濃度，使鎮(zhèn)痛更穩(wěn)定、效果更好。目前，鎮(zhèn)痛緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強(qiáng)調(diào)以緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在爆發(fā)痛時(shí)再給予即釋類阿片藥物。

●個(gè)體化給藥。臨床上疼痛科大夫會(huì)根據(jù)患者的個(gè)體情況確定鎮(zhèn)痛藥物的種類和劑量。阿片類藥物用藥劑量無(wú)上限，個(gè)體差異決定了阿片類藥物無(wú)標(biāo)準(zhǔn)用藥劑量，如不同患者，或同一患者的不同時(shí)期，劑量差異可能極大。但隨著阿片藥物劑量的增大和用藥時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)出現(xiàn)阿片藥物耐受。

●注意具體細(xì)節(jié)。所有三階梯鎮(zhèn)痛藥物，都存在一定的藥物毒副作用和不良反應(yīng)，所以在臨床使用過(guò)程中，要充分注意觀察和預(yù)防此類藥物的不良反應(yīng)和毒副作用。

治療癌痛的藥物

采用藥物治療癌性疼痛時(shí)，應(yīng)該合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個(gè)體化調(diào)整用藥劑量、給藥頻率，最大程度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，降低藥物的毒副作用和不良反應(yīng)。

1.非甾體藥類和對(duì)乙酰氨基酚（第一階梯藥物）

提到對(duì)乙酰氨基酚這個(gè)藥名很多人并不熟悉，但很多人家庭藥箱里都備有它，其實(shí)，它就是常用來(lái)治療感冒發(fā)燒及頭痛的“撲熱息痛”。對(duì)乙酰氨基酚在癌痛治療中也有一定地位。需要強(qiáng)調(diào)的是，嚴(yán)格意義上講，對(duì)乙酰氨基酚與非甾體藥物同屬第一階梯，但其并不屬于非甾體藥物。

第一階梯藥物最大的特點(diǎn)就是“天花板效應(yīng)”，也叫“封頂效應(yīng)”，即給藥達(dá)到一定劑量后，藥物的鎮(zhèn)痛效能并不會(huì)隨著劑量的增加而增加，反而藥物的不良反應(yīng)會(huì)明顯增加。

非甾體類抗炎藥常見(jiàn)的不良反應(yīng)有：消化性潰瘍和消化道出血、血小板功能障礙(出血傾向)和腎功能損傷等。肝功能損傷是對(duì)乙酰氨基酚的常見(jiàn)不良反應(yīng)。

第一階梯藥物同時(shí)具備抗炎和鎮(zhèn)痛作用，所以它的身份和角色可以轉(zhuǎn)換。如在輕度疼痛時(shí)，作為第一階梯藥物起到鎮(zhèn)痛的作用；在重度疼痛時(shí)特別是腫瘤骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛時(shí)，此時(shí)聯(lián)合強(qiáng)阿片藥物，作為輔助鎮(zhèn)痛藥物發(fā)揮其抗炎作用。

近年來(lái)，鑒于非甾體鎮(zhèn)痛藥物和對(duì)乙酰氨基酚的不良反應(yīng)和副作用，特別強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和監(jiān)測(cè)。如果存在有腎臟、消化道或心臟毒性高危因素、出血傾向的患者，慎用非甾體藥物；對(duì)存在肝臟毒性高危因素的患者，慎用對(duì)乙酰氨基酚和含對(duì)乙酰氨基酚的藥物。同時(shí)在用藥過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，包括血壓、尿素氮、肌酐、肝功能(ALT、AST、LDH、堿性磷酸酶)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、大便潛血，每3個(gè)月檢查1次，以保證用藥安全。

2.阿片類藥物

阿片類藥物是治療中、重度疼痛的首選藥物。長(zhǎng)期使用阿片類止痛藥時(shí)，首選口服給藥，有明確指征時(shí)也可考慮其他給藥途徑如靜脈、皮下、直腸給藥等。阿片類藥物是癌痛(無(wú)論是腫瘤相關(guān)性疼痛還是腫瘤治療相關(guān)性疼痛)治療基礎(chǔ)用藥。目前，臨床上用于癌痛治療的短效阿片類藥物有嗎啡即釋制劑和羥考酮即釋制劑等，長(zhǎng)效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。臨床上許多癌痛患者對(duì)使用阿片類藥物心存疑慮，在此我們把常見(jiàn)的問(wèn)題加以解釋，使其對(duì)阿片類藥物有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)。

●阿片類藥物與毒品有何區(qū)別，會(huì)成癮嗎？

阿片類藥物是以嗎啡為代表的一大類強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，兼有鎮(zhèn)靜作用。臨床廣泛應(yīng)用于癌性疼痛鎮(zhèn)痛、麻醉、危急重癥搶救(如急性心衰，創(chuàng)傷搶救)等。下面以嗎啡為例說(shuō)說(shuō)它與毒品的關(guān)聯(lián)和區(qū)別。

嗎啡的化學(xué)名稱17-甲基-4、5α-環(huán)氧 -7、8-二脫氫嗎啡喃 -3、6α-二醇，在鴉片中的含量為4%～21%，平均10%左右。1806年，德國(guó)化學(xué)家澤爾蒂納首次將阿片從鴉片中分離出來(lái)，由于發(fā)現(xiàn)其強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，澤爾蒂納使用希臘夢(mèng)神的名字將其命名為Morphine(嗎啡)。需要指出的是，目前臨床使用的嗎啡均為從罌粟堿中提煉的半合成物，有別于鴉片，其使用過(guò)程中無(wú)明顯的欣快感，如果患者不停地追加嗎啡使用劑量，可以連續(xù)觀察到疼痛緩解→安靜→困倦→嗜睡→淺昏迷→深昏迷→呼吸變慢→嘴唇及四肢發(fā)紺→死亡這一過(guò)程。從嗎啡逐漸加量所引起的這一反應(yīng)過(guò)程中可以看到，即便是劑量在不斷增加，但自始至終也沒(méi)有出現(xiàn)吸毒者所追求的“欣快感”。所以，癮君子不會(huì)采用嗎啡進(jìn)行吸毒。但嗎啡的二乙酸酯又被稱為海洛因，常會(huì)導(dǎo)致成癮，所以在整個(gè)藥品的生產(chǎn)、運(yùn)輸及使用過(guò)程中，均實(shí)行嚴(yán)格登記制度。

●如何避免阿片類藥物耐受？

談到這里，很多讀者會(huì)問(wèn)，為什么很多腫瘤晚期患者使用大量嗎啡或者羥考酮仍然不能很好地鎮(zhèn)痛，是不是成癮了。如果患者明白了藥物的耐受性和成癮性是怎么回事，這個(gè)問(wèn)題就迎刃而解了。

藥物耐受和成癮是兩個(gè)概念。藥物成癮是藥物與機(jī)體相互作用引發(fā)的一種精神狀態(tài)，有時(shí)也包括身體狀態(tài)。它表現(xiàn)出一種強(qiáng)迫性連續(xù)、定期使用該藥的行為和其他反應(yīng)，為的是要去感受它的精神效應(yīng)(欣快感、幻覺(jué)等)。成癮的核心特征是患者明確知道自己的行為有害但卻無(wú)法自控。

強(qiáng)阿片藥物有個(gè)非常重要的特點(diǎn)就是藥物耐受，表現(xiàn)為癌痛患者隨著藥物使用時(shí)間的延長(zhǎng)，即便自身疾病沒(méi)有進(jìn)展，同等劑量的藥物其鎮(zhèn)痛效果越來(lái)越差。這種耐受雖然較為普遍，但其機(jī)制目前仍然沒(méi)有完美的解釋。臨床上癌痛患者使用強(qiáng)阿片過(guò)程中增加劑量，并不是為了追求所謂的“欣快感”和“幻覺(jué)”，而是因?yàn)樗幬锬褪芰嘶蛘卟∏榧又亓恕Ｋ?，?qiáng)阿片藥物的耐受現(xiàn)象和成癮現(xiàn)象并不是一回事。

●如何安全有效應(yīng)用阿片類藥物？

為了減輕強(qiáng)阿片藥物的耐受性，規(guī)范用藥是關(guān)鍵。劑量滴定是確定當(dāng)下癌痛患者需要多少劑量強(qiáng)阿片藥物的最精確的方法。前文提到了三階梯原則中的“個(gè)體化給藥”的原則，劑量滴定就是踐行個(gè)體化給藥的具體方法。疼痛和強(qiáng)阿片藥物猶如天平的兩端，強(qiáng)阿片藥物如同天平的砝碼，有多大的疼痛，就需要多重的砝碼去平衡天平的另一端。抑或是酸堿滴定過(guò)程，有多強(qiáng)的酸溶液(疼痛)，就需要對(duì)應(yīng)劑量的堿溶液(強(qiáng)阿片藥物)去滴定來(lái)達(dá)到酸堿平衡。藥物具體滴定的過(guò)程比較專業(yè)，這里就不詳細(xì)講解了。一般認(rèn)為，正規(guī)劑量滴定，大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)2～3天，可以確定當(dāng)下機(jī)體需要強(qiáng)阿片藥物的精準(zhǔn)劑量，即找到最佳鎮(zhèn)痛效果和最小不良反應(yīng)的精準(zhǔn)劑量。

劑量滴定后就是維持治療了。維持治療主張給予控緩釋劑型，我國(guó)常用的長(zhǎng)效阿片類藥物包括嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等。使用控緩釋劑型有利于維持患者機(jī)體內(nèi)穩(wěn)定的血藥濃度，發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效能。當(dāng)然，在維持治療階段，應(yīng)給患者準(zhǔn)備短效阿片類藥物(如嗎啡即釋口服制劑、羥考酮即釋口服制劑、嗎啡或羥考酮注射制劑等)。當(dāng)患者因病情變化，長(zhǎng)效阿片類藥物劑量不足或發(fā)生爆發(fā)性疼痛時(shí)，立即給予短效阿片類藥物，用于解救治療及劑量滴定。注意，這時(shí)使用短效類鎮(zhèn)痛藥物的劑量應(yīng)該遵循醫(yī)囑。

癌痛患者在使用阿片類藥物時(shí)若能遵循上述使用原則，用藥是安全的。

●阿片類藥物有哪些不良反應(yīng)？

阿片類藥物的不良反應(yīng)可以分為初期不良反應(yīng)和長(zhǎng)期不良反應(yīng)。前者包括惡心、嘔吐、嗜睡、瘙癢、頭暈、尿潴留、譫妄、認(rèn)知障礙、呼吸抑制等，主要出現(xiàn)在剛開(kāi)始使用強(qiáng)阿片藥物階段和大幅度增加阿片藥物劑量時(shí)。這些不良反應(yīng)大多是暫時(shí)的，隨著藥物使用時(shí)間的延長(zhǎng)，患者常常會(huì)耐受這些不適；也可對(duì)癥用藥，比如出現(xiàn)惡心嘔吐，可以用胃復(fù)安等止吐藥。長(zhǎng)期不良反應(yīng)主要是便秘，便秘又稱為阿片藥物的“影子效應(yīng)”，伴隨著阿片類藥物用藥全過(guò)程，使用阿片藥物的患者約80%會(huì)出現(xiàn)便秘。便秘的出現(xiàn)主要與強(qiáng)阿片藥物抑制腸蠕動(dòng)有關(guān)，腸蠕動(dòng)減慢會(huì)導(dǎo)致糞便在結(jié)腸中留存時(shí)間長(zhǎng)，糞便中的水分被進(jìn)一步吸收導(dǎo)致大便干結(jié)。所以使用阿片類藥物的患者，需要保證足夠的膳食纖維素的攝入量，適度增加活動(dòng)，以利于促進(jìn)腸蠕動(dòng)。臨床上多數(shù)患者需要使用緩瀉劑來(lái)防治便秘。常用的治療便秘的藥物有通便靈膠囊、麻仁潤(rùn)腸丸、乳果糖口服溶液、聚乙二醇400散劑等等。

3.輔助鎮(zhèn)痛藥物

雖然非甾體藥物和阿片類藥物是最主要的鎮(zhèn)痛藥物，但癌性疼痛作為頑固性慢性疼痛，用好輔助藥物可以起到四兩撥千斤的作用。輔助鎮(zhèn)痛藥物與非甾體藥物或者阿片藥物合用，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，可以達(dá)到1+1＞2的效果。輔助用藥的種類選擇及劑量調(diào)整，也需要根據(jù)患者實(shí)際情況個(gè)體化對(duì)待。如癌性疼痛合并焦慮抑郁時(shí)，可使用抗焦慮抑郁藥物；合并神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，加用抗驚厥類藥物抑制神經(jīng)電活動(dòng)。另外，非甾體類藥物對(duì)伴有骨轉(zhuǎn)移的癌痛患者，可作為輔助抗炎藥物使用。

癌性疼痛患者的非藥物治療

針灸、經(jīng)皮電刺激等物理治療，認(rèn)知-行為訓(xùn)練，社會(huì)心理支持治療等是最常用和行之有效的輔助鎮(zhèn)痛方法。許多疼痛患者經(jīng)過(guò)上述方法均能獲得滿意的效果。

對(duì)于少數(shù)經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療不能控制和緩解疼痛的患者，可采用如下方法：①神經(jīng)阻滯和神經(jīng)毀損，比如腫瘤侵犯肋間神經(jīng)，可將對(duì)應(yīng)的胸神經(jīng)根采用射頻熱凝或者注射無(wú)水乙醇的方法進(jìn)行毀損，阻斷惡性刺激信號(hào)向大腦傳遞的途徑。②胰腺癌導(dǎo)致的上腹部疼痛，可以采用腹腔神經(jīng)叢毀損來(lái)緩解。③對(duì)于不能采用局部神經(jīng)毀損的頑固性癌痛，可以將強(qiáng)阿片藥物通過(guò)蛛網(wǎng)膜下腔給藥，以避免血腦屏障(血腦屏障可影響藥物進(jìn)入大腦)，使微量的嗎啡即可發(fā)揮強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效能，其效能大概是口服相同劑量的300倍。常用的蛛網(wǎng)膜下腔給藥的方式有PUMP和PORT兩種，前者是全埋置，后者為半埋置，區(qū)別主要在于術(shù)后易攜帶性和護(hù)理工作量不一致。有興趣的讀者可進(jìn)一步咨詢疼痛?？漆t(yī)師。

癌痛患者的隨訪和宣教

在癌痛治療過(guò)程中，患者及家屬的理解和配合至關(guān)重要，所以對(duì)這類人群應(yīng)當(dāng)有針對(duì)性地開(kāi)展止痛知識(shí)宣傳教育。重點(diǎn)宣教以下內(nèi)容：①通過(guò)講解疼痛的分級(jí)，使患者能夠主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員描述疼痛的程度；②要讓患者明白，止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛對(duì)疾病的康復(fù)有害無(wú)益；③多數(shù)癌痛可通過(guò)藥物治療有效控制，患者應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律服藥，應(yīng)宜自行調(diào)整止痛藥劑量和止痛方案；④嗎啡及其同類藥物是癌痛治療的常用藥物，在癌痛治療時(shí)正確使用阿片類藥物引起成癮的現(xiàn)象極為罕見(jiàn)；⑤止痛治療時(shí)要密切觀察療效和藥物的不良反應(yīng)，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員溝通，以調(diào)整治療目標(biāo)及治療措施。癌痛患者，按醫(yī)囑均應(yīng)定期復(fù)查，并配合醫(yī)生的定期隨訪。

癌性疼痛是幾乎所有癌癥患者不可避免的。雖然治療癌痛復(fù)雜而艱巨，但通過(guò)更新醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療觀念和行為，糾正患者及其家庭的誤區(qū)，在腫瘤科、疼痛科、相關(guān)癌癥臨床科室和藥劑科，以及家庭、衛(wèi)生管理部門、政府、社會(huì)的精密分工和通力協(xié)作下，通過(guò)規(guī)范治療，一定能夠戰(zhàn)勝疼痛。

癌痛規(guī)范化治療在癌癥的治療中舉足輕重，20世紀(jì)末就提出的“免除癌癥患者疼痛”的愿景，但愿每位癌痛患者都能享用。

讓癌癥患者無(wú)須忍痛，充分鎮(zhèn)痛有益無(wú)害，提高癌痛患者的生存質(zhì)量，這是本文撰寫的初衷。