平少華++劉昊++張巖

[摘要] 目的 評價牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高烏甲素貼片聯(lián)合綜合理療治療糖尿病足截肢術后幻肢痛的效果。 方法 選取華北理工大學附屬醫(yī)院2009年1月～2016年1月收治的糖尿病足截肢術后幻肢痛患者48例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各24例。觀察組接受牛痘疫苗致炎兔皮提取物針劑肌內(nèi)注射（3.6 U/次，2次/d）、高烏甲素貼片耳后貼敷（2貼/次，1次/72 h），此外予以神經(jīng)損傷治療儀（20 min/次，1次/d）、沖擊波疼痛治療儀（20 min/次，1次/d）、鏡像運動療法（30次/組，3組/d）及心理治療（30 min/次，1次/d），總療程2周。對照組予以維生素B12針肌內(nèi)注射（0.1 mg/次，1次/d）、扶他林凝膠劑殘端局部外用（適量/次，3次/d），同時接受遠紅外線治療儀治療（20 min/次，3次/d），此外也接受鏡像運動療法及心理治療，方法及療程同觀察組。治療過程中密切觀察不良反應發(fā)生情況，治療前后監(jiān)測血、尿常規(guī)及生化檢驗以評估用藥安全性。治療結束后，應用簡易麥吉爾量表（SF-MPQ）評價兩組幻肢痛的緩解情況，包括疼痛分級指數(shù)（PRI）、當前疼痛指數(shù)（PPI）和視覺模擬評分（VAS）三個項目。應用心理癥狀自評分表評價心理癥狀改善情況。 結果 治療后，兩組患者PRI、PPI、VAS及心理癥狀自評量表評分均顯著低于治療前（P < 0.05），且觀察組顯著低于對照組（P < 0.05）。治療期間未見不良反應發(fā)生，治療后血、尿常規(guī)及生化檢驗均未見異常。 結論 牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高烏甲素貼片聯(lián)合綜合理療可顯著改善糖尿病足截肢術后幻肢痛癥狀，療效良好。

[關鍵詞] 牛痘疫苗致炎兔皮提取物；高烏甲素；糖尿病足；理療；幻肢痛

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（a）-0071-04

[Abstract] Objective To evaluate effects of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus， lappaconitine adhesive patch and integrative physiotherapy in the treatment of phantom limb pain after amputation for diabetic foot. Methods 48 patients in phantom limb pain after amputation for diabetic foot treated in Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology from January 2009 to January 2016 were divided into observation group （n = 24） and control group （n = 24） according to the random number table method. Injection of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus （3.6 U， 2 times a day） and sticking of lappaconitine adhesive patch behind ears （2 patches， 1 time every 72 hours）， in addition to cure of nerve injury therapeutic instrument and shock wave therapy （20 minutes every time， 1 time a day）， mirror motion therapy （each group 30 times， 3 groups every day） and psychotherapy （30 minutes every time， 1 time a day） were applied in observation group， total treatment course was 2 weeks. Injection of Vitamin B12 （0.1 mg each time， 1 time a day）， outward application of Futalin cream （appropriate amount each time， 3 times a day）， far infrared therapeutic instrument （20 min each time， 3 times a day）， mirror movement therapy and psychotherapy were used in control group， methods and course of treatment were the same as those in observation group. The adverse reaction was observed during the treatment. Blood routine， urine routine and biochemical tests were performed before and after treatment to assess medication safety. After the end of treatment， SF-MPQ was used to evaluate phantom limb pain of two groups， including pain rating index （PRI）， current pain index （PPI） and visual analogue scale （VAS） three items. Self rating scale was used to evaluate the improvement of psychological symptoms. Results After treatment， PRI， PPI， VAS and SCL-90 scores of two groups were significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and observation group was lower than control group （P < 0.05）. No adverse reactions occurred during the treatment， after treatment， result of blood， urine routine and biochemical tests were all normal. Conclusion Combination of extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus for injection， lappaconitine adhesive patch and integrative physiotherapy can significantly improve symptoms of phantom limb pain after amputation for diabetic foot. The effect is good.

[Key words] Extracts from rabbit skin inflamed by Vaccinia virus for injection； Lappaconitine adhesive patch； Diabetic foot； Physiotherapy； Phantom limb pain

糖尿病足是糖尿病常見并發(fā)癥，晚期常需截肢處理，幻肢痛是截肢術后常見并發(fā)癥?；弥幢憩F(xiàn)為雖已截除了患肢，但患者仍主觀感覺到患肢存在，并伴有疼痛、麻木及冷、熱等異常感覺，不但影響術后康復，而且增加患者心理負擔，導致抑郁、沮喪等心理癥狀，因此是臨床研究熱點。針對幻肢痛的多樣性癥狀，本研究從鎮(zhèn)痛、改善感覺異常及改善心理癥狀等治療角度制訂了聯(lián)合應用牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高烏甲素貼片及綜合理療的方案，發(fā)現(xiàn)可有效緩解糖尿病足截肢術后幻肢痛癥狀，促進功能康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取華北理工大學附屬醫(yī)院2009年1月～2016年1月收治的施行糖尿病足截肢手術后出現(xiàn)典型殘肢疼痛、麻木或灼熱感、肢冷感及痛覺過敏等癥狀的幻肢痛患者共48例，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組24例。納入標準：有完全自主意識及行為能力、能堅持配合治療，無其他嚴重內(nèi)科疾病及長期應用其他藥物史。排除標準：長期應用抗炎鎮(zhèn)痛藥或其他藥物、伴有嚴重其他系統(tǒng)疾病及不能配合治療與隨訪者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物療法 觀察組：①雙側耳后各貼敷高烏甲素貼片（金山生物制藥股份有限公司，批號：LAP090402）1貼/次，1次/72 h；②應用牛痘疫苗致炎兔皮提取物針劑（威世藥業(yè)有限公司，批號：20090305-1）3.6 U/次，2次/d，肌內(nèi)注射；以上藥物療程均為2周。對照組：①維生素B12針（金耀安基酸公司，批號：0912111）0.1 mg/次，1次/d，肌內(nèi)注射；②截肢殘端局部予以扶他林凝膠劑（北京諾華制藥公司，批號：X2884）外用，適量/次，3次/d，涂抹范圍包括殘肢斷面，涂抹時注意涂勻并輕柔按摩促進吸收；藥物療程也為2周。

1.2.2 理療方法 觀察組接受沖擊波疼痛治療儀及神經(jīng)損傷治療儀治療，首先應用沖擊波疼痛治療儀（美國DJO公司，型號：Chattanooga，編號：20095564）進行殘端局部治療，再以神經(jīng)損傷治療儀（翔宇醫(yī)療設備有限責任公司，型號：XY-K-SISS-D，編號：20081220006）于殘肢疼痛明顯處進行治療，治療時間均為20 min，1次/d，療程2周。對照組接受截肢殘端遠紅外線治療儀（雙鷹醫(yī)療器械公司，型號：YHL-I，編號：KD03-2011-02-69S）治療，3次/d，每次時間20 min，療程2周。

1.2.3 心理療法 截肢患者常伴有心理問題，因此兩組患者均接受常規(guī)心理輔導治療。針對每位患者的心理狀況以如下方法進行心理疏導。①分散注意力：每天多次查房，多鼓勵患者積極參與康復運動，動員家屬配合醫(yī)生共同安慰、激勵患者，避免患者注意力過度集中于截肢刺激。②鼓勵患者展望未來，介紹目前先進假肢技術，使患者樹立信心，減輕心理負擔。③實例心理暗示。向患者展示他人康復后的影像資料，使其能形象感知康復效果，從而轉變焦慮、抑郁、被動為積極主動，改善心理狀態(tài)，積極參與康復鍛煉。心理治療每次30 min，1次/d，療程2周。

1.2.4 鏡像運動療法 于患肢一側放置鏡子，先讓患者觀察鏡中健肢的運動，然后心理暗示其假想截除肢體仍存在，再進行殘肢運動，30次/組，3組/d，兩組患者均接受治療，療程2周。

1.3 評價指標

1.3.1 鎮(zhèn)痛療效評定 應用簡易麥吉爾量表（SF-MPQ）評價幻肢痛療效[1]，該表包括：疼痛分級指數(shù)（PRI）、當前疼痛指數(shù)（PPI）和視覺模擬評分（VAS）共三個項目，PRI具有11項疼痛性質(zhì)選項，每個選項具有4級得分，分別以0～3分表示無痛和輕、中、重，計算各項總分作為評價指標。PPI為口述評分法，以0點表示無痛，疼痛越強，點數(shù)越高，根據(jù)患者口述疼痛強度測量分值。VAS以一條長度10 cm直線表示疼痛程度，起點為無痛，終點為極度疼痛，患者將自身疼痛程度標于線上，測量與起點的距離得出0～10分的評分。以上各項指標均得分越高表示疼痛越重，而治療后數(shù)值降低代表治療有效，對兩組治療前后各子項目的變化進行比較。

1.3.2 心理癥狀評價 應用心理癥狀自評分表（SCL-90）評價患者心理癥狀改善情況[2]，SCL-90包括90個測試項目，每個項目以0～4分表示癥狀從無到極重的分級程度，計算各項目總分，分值越高表示心理癥狀越嚴重，評分降低表示治療有效，對兩組患者治療前后評分的變化進行比較。

1.3.3 藥物安全性 治療前后所有患者均接受血、尿常規(guī)及生化檢驗指標監(jiān)測，治療過程中密切觀察不良反應情況，有明顯不良反應者停止治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后SF-MPQ評分比較

治療前，兩組PRI、VAS及PPI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組PRI、VAS及PPI評分均低于治療前（P < 0.05），且觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后SCL-90評分比較

治療前，兩組SCL-90評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組SCL-90評分均較治療前降低，且觀察組顯著低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.3 藥物安全性

患者均完成治療，無中途退出者，治療期間未見不良反應發(fā)生，治療后血、尿常規(guī)及生化檢驗均未見異常。

3 討論

糖尿病是臨床常見病，其主要并發(fā)癥之一就是糖尿病足，后期因動脈狹窄閉塞、微循環(huán)受損而出現(xiàn)下肢壞疽，最終導致截肢。部分患者截肢后出現(xiàn)幻肢痛，不但影響功能康復，而且加重心理問題，導致惡性循環(huán)，幻肢痛于術后早期即可急性發(fā)病，因此需要盡早及時治療，避免病程延長導致慢性疼痛，增加治療難度[3]。幻肢痛是神經(jīng)性疼痛，癥狀痛苦且病理機制復雜，與多種因素相關，術后殘肢支配區(qū)的大腦皮質(zhì)區(qū)功能重組、殘肢局部神經(jīng)損傷及微循環(huán)障礙均與幻肢痛發(fā)病密切相關。此外，患者術前即有心理問題，而截肢手術的刺激又加重了原有心理癥狀，導致患者陷入不良情緒難以自拔，加之糖尿病本身多伴發(fā)周圍神經(jīng)病變而出現(xiàn)麻木、冷感及灼熱等異常感覺，也是產(chǎn)生幻肢痛復雜癥狀的重要原因。疼痛加重焦慮、憂郁等癥狀，而心理癥狀可增強患者的疼痛敏感性，兩者互相影響，導致惡性循環(huán)，因此幻肢痛需要多角度、多元化的綜合治療[4-7]。本研究中，筆者在心理及運動療法基礎上應用了強力鎮(zhèn)痛藥物高烏甲素貼片、促進神經(jīng)損傷藥物牛痘疫苗致炎兔皮提取物、神經(jīng)損傷治療儀及沖擊波疼痛治療儀相結合的綜合療法，發(fā)現(xiàn)較常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物和遠紅外線治療儀的療效更為優(yōu)秀。

鎮(zhèn)痛藥物高烏甲素為高烏頭中提純的一種生物堿，具有強效止痛、抗炎及局麻作用，較普通鎮(zhèn)痛藥物效果更強，適用于中、重度疼痛的治療，而且較一般阿片類藥物成癮性更弱[8]，此外貼片劑是外用劑型，經(jīng)皮吸收直接入血，迅速達到較高血藥濃度，藥效維持時間長[9]，且比口服藥和針劑應用方便，避免注射操作引發(fā)的疼痛和局部硬結等并發(fā)癥，因此患者更樂于接受。牛痘疫苗致炎兔皮提取物是家兔接種牛痘病毒后局部皮膚的炎性組織中提取的活性物質(zhì)，具有修復神經(jīng)、鎮(zhèn)痛及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，臨床主要應用于頸椎病、坐骨神經(jīng)痛、各類神經(jīng)損傷及神經(jīng)炎癥狀的治療，幻肢痛發(fā)病與神經(jīng)損傷有關，屬于神經(jīng)性疼痛，且常伴有明顯的灼燒感、寒冷感、蟲爬感等神經(jīng)異常感覺癥狀[10-13]，因此屬于牛痘疫苗致炎兔皮提取物的適應證。

在藥物治療基礎上，對照組患者接受常規(guī)紅外線治療儀治療，而觀察組應用了神經(jīng)損傷治療儀和沖擊波疼痛治療儀的聯(lián)合理療方案。神經(jīng)損傷治療儀具有促進損傷周圍神經(jīng)修復的作用，其治療波可透過皮膚及軟組織而作用于殘肢神經(jīng)，通過神經(jīng)傳導通路直達相應支配區(qū)的大腦皮質(zhì)，可抑制局部異常腦電波的產(chǎn)生，針對幻肢痛的中樞發(fā)病機制進行治療，從而改善癥狀。沖擊波疼痛治療儀產(chǎn)生的治療波可提高殘肢斷端神經(jīng)的疼痛閾值，提高疼痛耐受能力，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[14]，此外截肢后殘肢常出現(xiàn)皮溫降低現(xiàn)象，且與幻肢痛的發(fā)生密切相關[15]，神經(jīng)損傷治療儀和沖擊波疼痛治療儀的治療波可改善皮膚和神經(jīng)斷端微循環(huán)而提高殘肢溫度，有助于改善幻肢痛癥狀，針對幻肢痛的周圍發(fā)病機制進行治療。

鏡像運動療法屬于運動療法的一種類型，其治療原理是通過觀看鏡中肢體的運動而進行截肢的假象運動，可對腦皮質(zhì)支配區(qū)的生物電產(chǎn)生影響，避免患者注意力過度集中于殘肢癥狀，既可改善心理狀況，又有利于功能鍛煉[16]。糖尿病足患者因長期疾病困擾和對未來的擔憂而產(chǎn)生焦慮[17-19]、抑郁等心理問題，特別是較年輕的患者，心理負擔重，因此早期即應予以及時的心理疏導[20-22]，要細致了解每位患者性格特點及心理癥狀，進行針對性的疏導，筆者體會應用同類患者的康復實例鼓勵尤其有效，可使患者重建信心，轉移注意力，積極參與功能康復，也有助于改善幻肢痛癥狀。因此本研究中將運動療法和心理治療作為兩組的常規(guī)治療。

SF-MPQ是量化評價疼痛程度的常用方法，研究結果顯示，觀察組PRI、PPI和VAS評分均顯著低于對照組，說明牛痘疫苗致炎兔皮提取物、高烏甲素貼片及神經(jīng)損傷治療儀和沖擊波疼痛治療儀的聯(lián)合治療方案對于幻肢痛的疼痛緩解效果較常規(guī)治療更為優(yōu)秀，而觀察組的SCL-90評分也顯著低于對照組，說明疼痛的緩解可促進心理狀態(tài)的改善，從而打破幻肢痛發(fā)病的惡性循環(huán)，有效緩解癥狀，為后期康復提供良好條件，因此建議臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] Beaumont G，Mercier C，Michon PE，et al. Decreasing phantom limb pain through observation of action and imagery：a case series [J]. Pain Med，2011，12（2）：289-299.

[2] 汪向東，王希林，馬弘.心理衛(wèi)生評定量表手冊（增訂版）[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999：31.

[3] Borghi B，D'Addabbo M，White PF，et al. The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation：the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome [J]. Anesth Analg，2010，111（111）：1308-1315.

[4] 田中義，郝涌剛，劉新偉.幻肢痛發(fā)病機制研究及臨床治療新進展[J].中國康復醫(yī)學雜志，2016，31（1）：110-114.

[5] 黃媛馨，吳豪.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療上肢幻肢痛的臨床研究[J].中外醫(yī)學研究，2016，14（7）：33-34.

[6] Kim SY，Kim YY. Mirror therapy for phantom limb pain [J]. Korean J Pain，2012，25（4）：272-274.

[7] Weeks SR，Anderson-Barnes VC，Tsao JW. Phantom limb pain：theories and therapies [J]. Neurologist，2010，16（5）：277-286.

[8] 趙宏亮.芬太尼復合高烏甲素術后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，12（7）：1069-1070.

[9] 周紅梅，徐敏逸，陳偉.高烏甲素貼片用于老年患者PFNA手術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（15）：1835-1836.

[10] 徐海棟，劉剛，趙建寧，等.牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液在腰椎管狹窄癥術后應用臨床療效觀察[J].頸腰痛雜志，2013，34（2）：121-124.

[11] 張愛軍，陳申平，錢游伷.國產(chǎn)牛痘疫苗致炎兔皮提取物用于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛神經(jīng)阻滯治療的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學雜志，2011，17（1）：50-51.

[12] 羅文峰，莫惠芳，鐘衛(wèi)紅，等.神經(jīng)妥樂平配合中藥治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13（12）：169-170.

[13] 李寶珍.神經(jīng)妥樂平治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導報，2008，5（36）：209.

[14] 邢更彥.骨肌疾病體外沖擊波療法[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：134.

[15] Hill A. Phantom limb pain：a review of the literature on attributes and potential mechanisms [J]. J Pain Symptom Manage，1999，17（2）：125-142.

[16] 王鳳怡，張嘉祺，張夢杰，等.鏡像療法改善截肢患者幻肢感及幻肢痛療效的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學雜志，2016，16（2）：160-165.

[17] Niraj S，Niraj G. Phantom limb pain and its psychologic management：a critical review [J]. Pain Manag Nurs，2014， 15（1）：349-364.

[18] 馬朝斌.2型糖尿病病人心理健康干預研究[J].當代醫(yī)學，2012，18（5）：8-10.

[19] 陸錦玉.糖尿病足截肢術的圍術期護理[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（12）：191-192.

[20] 潘小蘭，黃月好，梁端敏，等.強化教育對糖尿病患者足部自護能力的作用分析[J].中國當代醫(yī)藥，2015，22（14）：176-178.

[21] 彭玉梅，蘇廣.人性化護理干預對糖尿病足患者抑郁情緒的影響[J].中國當代醫(yī)藥，2016，23（1）：192-194，197.

[22] 周曉紅.截肢患者的心理問題分析與護理研究[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（24）：131-132.

（收稿日期：2016-12-23 本文編輯：李亞聰）