重大疾病保險發(fā)展中的問題及對策分析

李澤曼+劉婧媌+章叫影+王貞瓊

摘要：重大疾病保險自提出以來，便受到廣大百姓的關(guān)注和國家的支持，作為一個國家推向全民普及的政策，它所能做出的貢獻是不可否認(rèn)的，但在發(fā)展時期所面臨的問題也是嚴(yán)峻且重大的，人口老齡化結(jié)構(gòu)加深、社會認(rèn)知度不夠等問題層出不窮，為大病保險的推廣與完善帶來了不小的沖擊。對此，我國大病保險應(yīng)采取相應(yīng)的措施，針對每一個問題進行調(diào)查研究，全力改正，保障保險的長期可持續(xù)的發(fā)展，在讓所有的百姓都能受益的基礎(chǔ)上，逐步建立一個能夠切實有效地為國家民生、為人民生活健康做出貢獻的醫(yī)療體系。

關(guān)鍵詞：商業(yè)性；大病保險；問題；對策

中圖分類號：F842.684；R197.1 文獻識別碼：A 文章編號：1001-828X（2017）009-0-03

一、重大疾病保險的背景及作用

1.重大疾病保險的背景

改革開放以來，中國經(jīng)濟迅速發(fā)展，人民生活水平有著顯著的提高，隨著社會老齡化問題的出現(xiàn)，越來越多的人開始關(guān)注自身的健康問題，中國醫(yī)療保障成為了人們關(guān)心的焦點。自十八屆三中全會以來，關(guān)于醫(yī)療領(lǐng)域的問題便開始漸漸浮現(xiàn)，看病難、看病貴等問題成為司空常見的現(xiàn)象，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象成為了國家扶貧攻堅工作的重點解決對象。世界衛(wèi)生組織公布了全球十大死亡原因，里面缺血性心臟病名列第一，占740萬人，中風(fēng)、糖尿病等符合大病保險疾病范圍的病種在高致死率列表里也名列前茅，且重大疾病的患病率與年齡、家庭貧困程度、環(huán)境等因素息息相關(guān)?，F(xiàn)如今，我國有7000多萬貧困人口，其中1000多萬人身患慢性病或者大病的，且醫(yī)療費用高，當(dāng)疾病支出達到一定家庭經(jīng)濟收入比例時會形成這部分人群的災(zāi)難性醫(yī)療支出，從而嚴(yán)重打擊家庭經(jīng)濟情況，而這些都是可以通過大病保險來進行風(fēng)險管理和分?jǐn)偦ㄤN的。

如今，國家政策和社會福利已逐漸完善，社會保險的范圍和規(guī)定也越來越細(xì)化多樣化，然而由于我國人口眾多，經(jīng)濟發(fā)展有限，社會保險雖然提供了最基礎(chǔ)的醫(yī)療保障，但賠付的內(nèi)容和金額也有所限制，因此大病保險的推廣勢在必行。保險公司在被保險人確診患病的時候便一次性支付保險金額，減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，以此來保證家庭資金的正常流動，為了病人術(shù)后康復(fù)提供穩(wěn)定的經(jīng)濟環(huán)境，也減輕病人的心理壓力，積極治療。

2.重大疾病保險的作用

（1）有效防止因病致窮的現(xiàn)象發(fā)生。重大疾病會在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其整個家庭的生活，不僅花費巨大，而且很難治愈。新聞報道中指出我國居民罹患重大疾病的概率高達72%，無法承擔(dān)高昂的醫(yī)療費用，因病致貧的現(xiàn)象頻發(fā)。重大疾病保險最重要的一個作用便是防止因病致窮的現(xiàn)象發(fā)生，在被保險人確認(rèn)患上重病，保險公司便會立刻進行賠付用于支付醫(yī)療費用，大大減輕家庭的經(jīng)濟壓力，抵御風(fēng)險。且我國目前致力于的扶貧攻堅工作，解決因病致貧返貧問題無疑是一項重點工程。

（2）能夠彌補基本醫(yī)療保險的不足。雖然城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險已經(jīng)普及，但是一些重大疾病并不在承包范圍內(nèi)，而且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險有最高支付限額，完全無法承擔(dān)重大疾病的醫(yī)療費用。重大疾病保險則是基本醫(yī)療保險制度的延伸與擴展。重大疾病保險能對患者發(fā)生的自費藥以及門診費用進行第二次報銷，而且也是對基本醫(yī)療保險為保障人群進行一個補充，如自由職業(yè)者、學(xué)生及流動人口等。2015年，國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，文件中指出于2015年年末之前，提高大病保險的分段補償比例且高于50%，增添重大疾病的納入種類，且劃定重大疾病保險的覆蓋面為所有參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人群，同時政府建立與商業(yè)保險公司接軌的風(fēng)險管理機制與風(fēng)險規(guī)避機制等，與其他醫(yī)療治療機構(gòu)及異地結(jié)算機制緊密對接，共同發(fā)展，共同作用，減輕居民負(fù)擔(dān)，協(xié)助托底保障整個醫(yī)療保險體系的運作。建立健全多層次醫(yī)療保障體系，城鄉(xiāng)居民保險和重大疾病保險各司其職，更加有效的減少居民的醫(yī)療費用。

二、重大疾病保險的發(fā)展現(xiàn)狀

1.大病保險發(fā)展歷程

1995年我國開始引入大病保險，起初是作為壽險的附加險存在，后逐漸剝離成為主險，對被保險人所患的癱瘓等6種疾病進行保障，大部分參保人員是以職工社會保險的形式由單位集體投保，根據(jù)1995年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，一共有500多萬職工參與到大病保險的統(tǒng)籌參保中，1996年職工參與大病統(tǒng)籌的人數(shù)上升至1800萬人，大病保險作為一個商業(yè)險得到社會認(rèn)可，初具規(guī)模。自此，我國各地開始陸續(xù)認(rèn)識到大病保險存在的必要性，解決地方老百姓看病貴的難題，相應(yīng)出臺地方政策，如2000年內(nèi)蒙古實行《呼和浩特市大額醫(yī)療保險暫行辦法》，2001年湖北省公布《武漢市市城鎮(zhèn)職工大額補充醫(yī)療保險辦法》[1]等，這些措施表明部分地方政府將大病保險提升到省、市級進行大范圍統(tǒng)籌。而至2003年，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立新型農(nóng)村大病醫(yī)療制度的意見》，標(biāo)志著大病保險試點階段正式開始，在全國范圍內(nèi)開展試點農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，探索大病保險的管理體系，與醫(yī)療機構(gòu)的合作機制，和籌資運行效果，到2010年基本實現(xiàn)了全國農(nóng)村居民的針對性的新型大病醫(yī)療保險制度的全覆蓋。2012年8月，國家發(fā)展改革委員會出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，至此，我國從大病保險的局部試點階段過渡到全面推行階段，由農(nóng)村到城市，完善醫(yī)療保障制度，各地根據(jù)具體的群眾需求和醫(yī)療保險規(guī)劃制定細(xì)則，2014年底基本實現(xiàn)29個省份、130個試點市的全推行，覆蓋面達到7億人。2015年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》奠定了大病保險相關(guān)政策的全面深度發(fā)展的基調(diào)，提出以發(fā)生的醫(yī)療費用重新界定“大病”，自此，在全國范圍內(nèi)陸陸續(xù)續(xù)開展了由“廣度”到“深度”的相關(guān)轉(zhuǎn)換加強工作，2016年各省根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況科學(xué)籌資標(biāo)準(zhǔn)制定新的補充調(diào)整政策，以湖北省為例，于2016年公布了《省人民政府辦公廳關(guān)于進一步做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，提高大病保險報銷費用的起付門檻至1.2萬元，醫(yī)療費用的分段報銷均比例上調(diào)5個百分點，即最低報銷比例由50%上升至55%，門診大病范圍增至26種，并實行省內(nèi)統(tǒng)籌管理，各市分級部署，與商業(yè)保險接軌，資金由基本醫(yī)?；鹬袚軇澋纫幌盗凶兓?。同時，各省各地在新政策制定上，均加大了醫(yī)療保險報銷的深度和廣度，提高最低報銷比例、加強與商業(yè)保險的合作保障資金來源、科學(xué)制定籌資標(biāo)準(zhǔn)等，以達到深入推廣的作用。

2.大病保險現(xiàn)狀

根據(jù)城鄉(xiāng)居民大病保險創(chuàng)新發(fā)展情況發(fā)布會所公布的數(shù)據(jù)，截至2016年9月，大病保險的覆蓋面已經(jīng)達到預(yù)期，為全國10.5億人口提供了切實有力的重大疾病患病保障。在國家的持續(xù)大力推行下，覆蓋人群也越來越多，根據(jù)2017年1月24日公示的醫(yī)療保險基金審計結(jié)果，截至2016年6月，28個省本級、166個市本級和569個縣（市、區(qū)）的城鄉(xiāng)居民大病保險參保人數(shù)達3.67億人，覆蓋面較2014年的3.2億人有14.7%的漲幅，且該險種的實際報銷比例在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上提高了約12個百分點，在16年10月，保監(jiān)會連發(fā)五個文件來將大病保險推行中五個方面的漏洞進行全方位的圍堵表現(xiàn)出國家對大病保險這個險種的重視。目前我國大病保險采取商業(yè)重大疾病保險與社會基本醫(yī)療保險合作的形式，由商業(yè)保險公司具體經(jīng)辦，以社保資金、新農(nóng)合基金和商業(yè)保險經(jīng)營資金作為大病保險賠付的聯(lián)合保障，以招標(biāo)的形式選定商業(yè)保險公司。毫無疑問，這是一項真正惠之于民的政策，但“保本微利”的口號使得保險公司大病保險業(yè)務(wù)出現(xiàn)運營不佳的狀況，甚至入不敷出，中國人壽2014年半年報數(shù)據(jù)顯示，大病保險業(yè)務(wù)利潤總額500萬元，比之13年同期虧損的7500萬元虧轉(zhuǎn)盈，但也只能保持基本平衡的狀態(tài)。且盈利最多2%-3%的原則難以調(diào)動商業(yè)保險公司的積極性，同時人口老齡化日趨嚴(yán)重，企業(yè)缺乏科學(xué)的管理結(jié)構(gòu)等隱患，都是對大病保險承受能力的挑戰(zhàn)。

三、重大疾病保險發(fā)展中的問題

1.人口老齡化嚴(yán)重使大病保險承擔(dān)壓力大

根據(jù)國家統(tǒng)計中心的數(shù)據(jù)計算，2010年-2015年，我國人口結(jié)構(gòu)老齡化增多，并呈上升趨勢。按照世界人口老齡化標(biāo)準(zhǔn)7%來說，我國65歲及以上人口高出國際標(biāo)準(zhǔn)3%并不斷攀升，并以年均1000萬的老齡人口數(shù)量增長，以我國人口基數(shù)龐大的實情來看，是十分可觀的。

而根據(jù)第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告，65歲及以上人口的兩周患病率明顯高于其他人群，且上升幅度明顯。

根據(jù)分析報告，在社會壓力、環(huán)境等各方面因素影響下，慢性病、，循環(huán)系統(tǒng)、惡性腫瘤等重大疾病的兩周患病率也在逐年上升。由此可見，假定醫(yī)療價格水平穩(wěn)定，僅從老齡化趨勢考慮，大病保險所承擔(dān)的費用壓力會越來越大。而重大疾病保險的賠付資金由醫(yī)保結(jié)余、部分商業(yè)保險保費和政府承擔(dān)，且保持收支平衡原則，會難以維系日后日益龐大的費用負(fù)擔(dān)。

2.賠付率厘定過高致使醫(yī)療資源浪費

由現(xiàn)狀可知，國家正大大力扶持重大疾病保險的項目，由50%的賠付率上升至60%，部分地區(qū)分段賠付的最高比例已達到80%的現(xiàn)狀來看，賠付率是不斷攀升的，但是值得注意的是，國家統(tǒng)籌這項保險的初衷是避免或減輕由于災(zāi)難性醫(yī)療支出的致貧現(xiàn)象，提高賠付率固然是一項可喜的惠民之政，但過高的賠付率反而會造成醫(yī)療資源的浪費，再加上健康險的重復(fù)賠保的特性，難免會受人利用。根據(jù)2017年醫(yī)療保險基金審計情況，2015和2016年上半年內(nèi)重復(fù)參加基本醫(yī)療保險的共有305萬人次，造成財政額外支出14.57億元，而其中有5124人重復(fù)報銷，醫(yī)療費用高達1346.91萬元，證明醫(yī)療支出的不合理現(xiàn)象普遍且成本高昂。當(dāng)然，制度銜接的不到位和信息不對稱要對重復(fù)報銷現(xiàn)象負(fù)一定的責(zé)任，但是高比例的賠付額是不容忽視的一個誘因。因此，各地應(yīng)該杜絕“爭高”的心態(tài)，從政府資源的合理規(guī)劃與利用的角度出發(fā)，對當(dāng)?shù)厍闆r經(jīng)濟情況、貧困人口的進行測算和幫助到戶的相關(guān)政策，對于收入不同的家庭進行不同的補貼政策，門檻細(xì)化。

3.社會認(rèn)知度不高使該參保人員未參保

雖然社會性大病保險從15年開始要求全面落實，但實際上，重大疾病保險以商業(yè)險的形式已存在多年。一項惠之于民的政策卻未知于民，陸續(xù)爆發(fā)的“輕松籌”、“羅一笑”醫(yī)療事件的讓人們知道了國家政策優(yōu)惠的同時也暴露了很多人對該險種的空白，高度的信息不對稱使得大病保險的認(rèn)知度封閉在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)，當(dāng)然，商業(yè)保險公司的趨利性也使得大病保險在商業(yè)廣告領(lǐng)域沒有得到大力宣傳。而城市相較于農(nóng)村更能容易接觸該險種的宣傳普及，但是大病保險是一個以扶持城鄉(xiāng)貧困家庭的傾斜政策，信息不對稱造成的逆選擇現(xiàn)象嚴(yán)重。

四、推行重大疾病保險的對策

1.設(shè)置盈利限度讓大病保險處于健康運行狀態(tài)

根據(jù)文中數(shù)據(jù)，我國人口結(jié)構(gòu)老齡化，且老年人群更易發(fā)生重大疾病，供給與需求的差距大，對大病保險的賠付是一個重大的挑戰(zhàn)。自推行以來，商業(yè)保險公司運營狀況不佳，中國人壽2014年年報數(shù)據(jù)顯示，公司在重慶14個區(qū)縣大病保險管理資金為2.63億元，賠付金總額2.09億元，重慶北碚區(qū)超支417.5萬元，勉強能收支平衡，但也只能保持基本平衡的狀態(tài)。盈利性是商業(yè)保險的重要特征，在利益得不到保證或者只能實現(xiàn)微利的狀況下，大病保險預(yù)期的效果在這個商業(yè)市場的渠道難以實現(xiàn)，如廣告的宣傳、優(yōu)惠條件等。所以應(yīng)該設(shè)置一個盈利限度，在低于這個限度的時候，政府可以適當(dāng)對商業(yè)保險公司進行財政補貼，當(dāng)高于這個限度時，將超過的盈利額存放在獨立的保險基金中，以供以后的賠付，使重大疾病保險處于一個健康循環(huán)狀態(tài)。

2.加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，杜絕過度醫(yī)療現(xiàn)象

醫(yī)療過程中，存在著過度醫(yī)療的行為。但是在現(xiàn)實醫(yī)療中很難界定是否為過度醫(yī)療，每個患者的情況不一樣，就算是患上同樣的病癥表現(xiàn)出來的癥狀也不會是完全一樣的，所以很難去說這個檢查的必要性的。以三明市尤溪縣醫(yī)院為例， “工分”與醫(yī)生的工資對等，將醫(yī)生的工資與醫(yī)院的總收入脫鉤。如在手術(shù)方面，為手術(shù)的難易程度進行細(xì)致的評級，國家將手術(shù)難度分為1、2、3、4級，醫(yī)院再將這些這1-4級中每個等級中進行細(xì)分，工分按病情等級評定，與治療多少無關(guān)，這樣就可以有效地減少過度醫(yī)療的情形發(fā)生。而且應(yīng)該將保險公司與政府的信息系統(tǒng)以及醫(yī)院的系統(tǒng)及時有效的對接，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管和整治，控制醫(yī)療費用不合理的增長，有效地維護醫(yī)療基金的安全。

3.加大對大病保險的宣傳消除信息不對稱現(xiàn)象

信息不對稱的存在使大多數(shù)真正需要大病保險幫助的人得不到幫助。提高居民對大病保險的知曉率，大部分是通過網(wǎng)絡(luò)電視報紙多種媒體來實現(xiàn)。雖然如今現(xiàn)代化信息媒介普及率很高，但是一些文化水平較低、真正有需求的人對于這類東西的接觸較少。人們之間存在知識鴻溝以及信息鴻溝，如今互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，數(shù)字鴻溝又出現(xiàn)，而受教育水平高的群體基本集中于大城市，在接觸此類東西早、知識更新快，科技越發(fā)展，因此文化水平極端不同的受體人群之間的信息差距越大，信息處理反應(yīng)不同。已經(jīng)有大量研究表明，人際傳播對于文化水平低的人更為有效，可以通過專人去一些特定的地方去進行宣傳解說，并利用人們的從眾心理，由專人帶頭參保、集體參保，將這項惠民政策傳播的更為廣泛。商業(yè)保險公司還可以將大病保險與其他基礎(chǔ)健康險種捆綁銷售，打“多組合拳”，擴大參保率。

4.培養(yǎng)更多專業(yè)人員合理厘定保險費率

大病保險對于中國來說還是一個比較新的險種，在制定一些保險合同條例和厘定保險費率的時候只是將發(fā)達國家的現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)生搬硬套在中國市場，但我國農(nóng)村人口基數(shù)大，國民普遍受教育程度比較低，人口結(jié)構(gòu)也正在調(diào)整，經(jīng)濟結(jié)構(gòu)在轉(zhuǎn)型階段，是有中國特色的社會主義國家，我們應(yīng)該培養(yǎng)更多的專業(yè)人員針對于我國的情況來完善修正這些內(nèi)容。保險費率的不斷攀升，使重復(fù)報銷重復(fù)賠付的情況不斷出現(xiàn)，這既是一種信息不對稱的表現(xiàn)，也是一種缺乏專業(yè)人員對這個領(lǐng)域進行研究，制定合乎市場規(guī)律的保險費率的現(xiàn)象。大病保險雖然對于中國是一個新的險種，但是也已經(jīng)運行了幾年，應(yīng)要專業(yè)人士通過積累的數(shù)據(jù)調(diào)查來分析怎樣合理制定合同條款和厘定保險費率。同時因地制宜，扶持貧困地區(qū)，做好特困、貧困、普通家庭的分級統(tǒng)計，賠付率也因此不同，將錢花在實處，避免騙保。

參考文獻：

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[2]蔣云赟.我國城鄉(xiāng)大病保險的財政承受能力研究[J].財經(jīng)研究，2014，40（11）：4-16.

作者簡介：李澤曼（1994-），女，湖北武漢人，江漢大學(xué)本科在讀，專業(yè)：金融學(xué)。

劉婧媌（1995-），女，湖北武漢人，江漢大學(xué)本科在讀，專業(yè)金融學(xué)。

章叫影（1995-），女，湖北武漢人，江漢大學(xué)本科在讀，專業(yè)金融學(xué)。

指導(dǎo)老師：王貞瓊（1964-），女，江漢大學(xué)商學(xué)院經(jīng)濟學(xué)教授，所著《保險稅制也應(yīng)“入世”》獲武漢市第九次社會科學(xué)成果優(yōu)秀獎，主要從事保險學(xué)研究。

基金項目：本文受江漢大學(xué)大病保險科研項目資助。