鮑春玉 李小釗 應(yīng)小燕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

·臨床研究·

子宮脫垂手術(shù)是否聯(lián)合生物補(bǔ)片治療的臨床療效差異分析

鮑春玉 李小釗 應(yīng)小燕*

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南京 210011)

目的 探討生物補(bǔ)片聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果。 方法 回顧性分析2010年1月～2015年5月我院106例子宮脫垂行陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，其中聯(lián)合生物補(bǔ)片治療75例(實(shí)驗(yàn)組)，單純手術(shù)31例(對(duì)照組)，比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和術(shù)后療效。 結(jié)果 2組手術(shù)均順利完成,對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間分別(91.4±3.4)、(95.1±10.2)min，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.970，P=0.051)；出血量分別(34.5±7.3)、(32.1±4.9)ml，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=1.973，P=0.051)；術(shù)后排氣時(shí)間分別(29.2±4.8)、(30.2±5.3)d，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-0.907，P=0.366)；術(shù)后住院時(shí)間分別(6.1±1.5)、(6.0±1.4)d，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.328，P=0.744)。術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組治愈74例，好轉(zhuǎn)1例，無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組治愈27例，好轉(zhuǎn)1例，復(fù)發(fā)3例，實(shí)驗(yàn)組癥狀改善有效率明顯高于對(duì)照組(Z=-2.571,P=0.010)。 結(jié)論 子宮脫垂患者如無(wú)需保留子宮，在無(wú)禁忌的情況下首選生物補(bǔ)片聯(lián)合陰式子宮切除+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，療效好，復(fù)發(fā)率低。

子宮脫垂； 陰式子宮切除術(shù)； 陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)； 生物補(bǔ)片

女性盆底功能障礙疾病嚴(yán)重影響中老年女性的健康和生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁。傳統(tǒng)的手術(shù)方式存在治愈率低、復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題，隨著科技的發(fā)展，各種補(bǔ)片材料在婦科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，給盆底修補(bǔ)重建手術(shù)帶來(lái)突破性的進(jìn)步，其術(shù)后效果好，復(fù)發(fā)率低[1]。本研究將2010年1月～2015年5月75例子宮脫垂行陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用生物補(bǔ)片作為實(shí)驗(yàn)組，未應(yīng)用生物補(bǔ)片31例作為對(duì)照組,旨在探討生物補(bǔ)片聯(lián)合陰式全子宮切除術(shù)+陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)治療子宮脫垂的臨床效果，為子宮脫垂患者提供更有效的治療方案。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)照組主要癥狀為外陰腫物脫出31例，9例合并泌尿系統(tǒng)癥狀(排尿困難、尿頻、尿急、尿不盡、尿痛、反復(fù)尿道感染等)，其中Ⅰ度脫垂4例、Ⅱ度脫垂3例、Ⅲ度脫垂2例；4例合并泌尿系統(tǒng)癥狀和性交困難，均為Ⅲ度脫垂；3例合并泌尿系統(tǒng)癥狀、性交困難和肛腸癥狀，其中Ⅱ度脫垂1例，Ⅲ度脫垂2例。實(shí)驗(yàn)組75例主要癥狀為外陰腫物脫出，20例合并泌尿系統(tǒng)癥狀，其中Ⅰ度脫垂6例，Ⅱ度脫垂10例，Ⅲ度脫垂4例；7例合并泌尿系統(tǒng)癥狀和性交困難，其中Ⅱ度脫垂3例，Ⅲ度脫垂4例；9例合并泌尿系統(tǒng)癥狀、性交困難和肛腸癥狀，其中Ⅱ度脫垂3例，Ⅲ度脫垂6例。合并子宮肌瘤3例,其中2例單發(fā)肌瘤，大小分別3 cm×3 cm，4 cm×3 cm，1例多發(fā)性子宮肌瘤(6個(gè))，最大3 cm×3 cm，3例肌瘤均位于肌壁間。合并卵巢囊腫1例，合并陳舊性Ⅱ度裂傷4例,干燥綜合征2例，原發(fā)性高血壓15例，2型糖尿病5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。子宮脫垂程度以Bump等[2]提出的盆腔器官脫垂定量檢查法(POP-Q)為標(biāo)準(zhǔn)。2組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)生育要求，子宮脫垂達(dá)Ⅱ、Ⅲ度或合并陰道壁中度膨出，或非手術(shù)治療無(wú)效而自覺(jué)癥狀重者，術(shù)前心肺功能可以耐受陰式全子宮切除手術(shù)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能無(wú)法耐受陰式全子宮切除術(shù)，或合并惡性腫瘤。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組均在術(shù)前排除或經(jīng)積極治療原發(fā)性高血壓、糖尿病等慢性病,并囑病人術(shù)后避免重體力勞動(dòng)。采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉。同時(shí)行闊韌帶肌瘤切除1例,卵巢纖維瘤切除1例。

對(duì)照組按傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)切除子宮[3]并將陰道前壁多余組織剪去，荷包縫合膀胱黏膜組織，將陰道前壁鎖緊，縫合肛提肌，將直腸壁縮緊。

實(shí)驗(yàn)組按陰式子宮切除術(shù)切除子宮并進(jìn)行陰道前后壁修補(bǔ)，在前壁修補(bǔ)過(guò)程中加用生物材料補(bǔ)片ThormalGEN P型胸普外科修補(bǔ)膜[廣東冠昊生物科技股份有限公司，國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2014第3461403號(hào)]，具體操作：陰式子宮切除術(shù)后，鼠齒鑷距尿道口下1 cm鉗夾陰道前壁，于膀胱溝處弧形切開(kāi)，由淺入深切開(kāi)陰道黏膜及黏膜下組織，將陰道黏膜與膀胱壁分離至鼠齒鉗鉗夾處，于中央剪開(kāi)陰道黏膜，分離膀胱，將膀胱筋膜做荷包縫合，修剪生物補(bǔ)片，將生物補(bǔ)片平整縫于膀胱筋膜上，補(bǔ)片上緣縫合3針，兩側(cè)中段縫合1針，下緣縫合3針。然后將縫扎兩側(cè)主韌帶和宮旁組織殘端標(biāo)記的絲線左右兩兩打結(jié)。減去多余黏膜組織，T形縫合陰道前壁黏膜。剪開(kāi)陰道后聯(lián)合皮膚黏膜交界，使新陰道口兩指松，將陰道后壁黏膜下筋膜做荷包縫合，U形縫合肛提肌，連續(xù)縫合陰道后壁黏膜直至處女膜緣，靠近會(huì)陰口皮內(nèi)縫合關(guān)閉。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從切口開(kāi)始到縫合完皮膚)，術(shù)中出血量[按1 g血等于1 ml換算，出血量(ml)=術(shù)后紗布重量-術(shù)前紗布重量+吸引器瓶中總量-沖洗量]，術(shù)后排氣時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：拔除導(dǎo)尿管后可自行排解小便)。通過(guò)門診復(fù)診、電話等方式隨訪。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

術(shù)后1年進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效及復(fù)發(fā)。盆腔檢查時(shí)，屏氣加腹壓，以POP-Q分級(jí)來(lái)判斷。治愈：子宮脫垂分級(jí)0級(jí)；好轉(zhuǎn)：子宮脫垂分級(jí)得到Ⅰ度及以上的減輕；無(wú)效：子宮脫垂分級(jí)未得到減輕甚至加重；復(fù)發(fā)：術(shù)后1年內(nèi)陰道壁、宮頸或陰道穹隆任何一點(diǎn)再次達(dá)到Ⅱ度及Ⅱ度以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間差異無(wú)顯著性(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月隨訪106例：對(duì)照組子宮脫垂癥狀均消失，3例術(shù)前尿頻、尿不盡等泌尿系統(tǒng)癥狀無(wú)明顯改善；實(shí)驗(yàn)組子宮脫垂癥均消失，5例術(shù)前尿頻、尿不盡等泌尿系統(tǒng)癥狀無(wú)明顯改善；2組患者性交困難、肛腸癥狀均完全消失。實(shí)驗(yàn)組2例術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，陰道出現(xiàn)少量流血，于門診剪去暴露的網(wǎng)片后癥狀消失，余均未發(fā)生網(wǎng)片侵蝕與感染。術(shù)后1年隨訪106例，實(shí)驗(yàn)組預(yù)后顯著好于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表2 2組患者術(shù)中情況比較

表3 2組患者術(shù)后1年療效比較

3 討論

子宮脫垂是盆底器官脫垂的一種，主要因?yàn)榉置鋼p傷骨盆底肌肉、筋膜、韌帶所致，隨著年齡增長(zhǎng)卵巢功能減退，雌激素減少或缺乏，使盆底組織薄弱，張力低下誘發(fā)或加重子宮脫垂。傳統(tǒng)手術(shù)方式是對(duì)脫垂子宮和部分松弛陰道壁進(jìn)行切除，依靠自身原本薄弱的陰道壁進(jìn)行修復(fù)，對(duì)盆底解剖缺陷和損傷的修復(fù)能力差，易復(fù)發(fā)， 可能造成陰道狹窄，影響患者的生活質(zhì)量[5]。隨著對(duì)盆底解剖研究認(rèn)識(shí)的深入,女性盆底結(jié)構(gòu)解剖學(xué)的整體理論、腔室理論和陰道支持軸三個(gè)水平概念代表了現(xiàn)代解剖學(xué)對(duì)盆底結(jié)構(gòu)的描述，即不同腔室、不同陰道支持軸水平共同構(gòu)成一個(gè)解剖和功能的整體。因此，子宮脫垂手術(shù)治療中，不能單純以切除脫垂的子宮為目的，同時(shí)應(yīng)行陰道前壁修補(bǔ)術(shù)以減少膀胱和陰道的外突，并行陰道后壁修補(bǔ)術(shù)以加固陰道直腸筋膜，恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)和加強(qiáng)盆底支撐，同時(shí)聯(lián)合補(bǔ)片治療。由于補(bǔ)片具有良好的抗感染能力和組織相容能力，可以給盆底組織提供額外的支持，恢復(fù)盆底解剖結(jié)構(gòu)，維持或重建盆腔器官和性功能，提高治愈率，減少術(shù)后復(fù)發(fā)率[6]，而給前盆腔足夠支撐，將修復(fù)材料平行于陰道固定是理想選擇[7]。

目前，臨床上應(yīng)用的補(bǔ)片大部分為聚丙烯網(wǎng)片。經(jīng)陰道聚丙烯網(wǎng)片盆底重建術(shù)可有效緩解盆底功能障礙性疾病癥狀并提高患者生活質(zhì)量[8～10]。但是補(bǔ)片的廣泛應(yīng)用也發(fā)生了一些新的并發(fā)癥，如網(wǎng)片侵蝕、暴露、皺縮、感染等，其中侵蝕和感染較為常見(jiàn)，發(fā)生率為2%～3%，原因可能與術(shù)前陰道準(zhǔn)備不充分，分離的陰道黏膜厚度不夠，縫合時(shí)補(bǔ)片單純以陰道黏膜覆蓋以及與使用的補(bǔ)片材料有關(guān)等[11,12]。與聚丙烯補(bǔ)片比較，生物材料補(bǔ)片有更好的組織相容性，減少補(bǔ)片侵蝕和感染等風(fēng)險(xiǎn)[13，14]，是組織愈合過(guò)程中的理想支架材料，隨著時(shí)間流逝生物補(bǔ)片可以在體內(nèi)降解，新生結(jié)締組織可替代補(bǔ)片加強(qiáng)修補(bǔ)部位的力學(xué)強(qiáng)度[15～17]。

2組手術(shù)均順利完成，但聯(lián)合補(bǔ)片治療的患者泌尿系統(tǒng)、肛腸癥狀及性交困難癥狀得到極大改善，術(shù)后1年實(shí)驗(yàn)組治愈74例，好轉(zhuǎn)1例，對(duì)照組治愈27例，好轉(zhuǎn)1例，復(fù)發(fā)3例，實(shí)驗(yàn)組癥狀改善有效率高于對(duì)照組(Z=-2.571,P=0.010)。在1年的隨訪中，2例術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)片暴露，陰道出現(xiàn)少量流血癥狀，由于個(gè)體差異性而出現(xiàn)補(bǔ)片的排斥反應(yīng)，門診剪去暴露的網(wǎng)片后癥狀消失，余均未發(fā)生網(wǎng)片侵蝕與感染，生物補(bǔ)片為宿主細(xì)胞增殖和聚集提供了支架附著結(jié)構(gòu)，促進(jìn)軟組織的修復(fù)，增強(qiáng)盆底的托力，減輕子宮脫垂并發(fā)癥的癥狀。同時(shí)我們可以通過(guò)將補(bǔ)片置于無(wú)張力狀態(tài)，補(bǔ)片平整，不褶皺，適當(dāng)縫合陰道黏膜下的筋膜層，減少黏膜層的張力，來(lái)降低侵蝕的發(fā)生率。術(shù)前應(yīng)用抗生素，無(wú)菌操作，術(shù)中避免永久性的縫線穿透陰道黏膜以避免感染[18]。

綜上所述，補(bǔ)片在子宮脫垂手術(shù)中的應(yīng)用，方法簡(jiǎn)單，操作方便，患者耐受性較好。聯(lián)合生物材料補(bǔ)片治療使陰道深度及形態(tài)等快速恢復(fù)，增加子宮脫垂術(shù)后愈合率，并減少術(shù)后復(fù)發(fā)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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(修回日期：2017-02-16)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Effects of Surgical Repair with or Without Biological Mesh on Uterine Prolapse

BaoChunyu,LiXiaozhao,YingXiaoyan.

DepartmentofObstetricsandGynecology,SecondAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210011,China

Correspondingauthor:YingXiaoyan,E-mail:xiaoyanying@yahoo.com

Objective To analyze the different clinical effects of colpohysterectomy combined with anterior and posterior wall colporrhaphy with or without biological mesh for uterine prolapse. Methods From January 2010 to May 2015, colpohysterectomy combined with anterior and posterior wall colporrhaphy was performed in 106 cases of uterine prolapse, including 75 cases receiving biological mesh repair (experimental group) and 31 cases of non-biological mesh (control group). Clinical and surgical information of all patients was collected, and satistial analysis was done between the two groups. Results All the operations were accomplished successfully. There were no statistical differences in bleeding amount during operation [(34.5±7.3) ml vs. (32.1±4.9) ml,t=1.973,P=0.051], time to first flatus [(29.2±4.8) d vs. (30.2±5.3) d,t=-0.907,P=0.366], postoperative hospital stay [(6.1±1.5) d vs. (6.0±1.4) d,t=0.328,P=0.744], as well as the operative time [(91.4±3.4) min vs. (95.1±10.2) min,t=-1.970,P=0.051]. At one year after surgery, in the experimental group there were 74 patients cured, 1 patient improved, and no invalid or recurrence case, while in the control group there were 27 patients cured, 1 patient improved, 3 cases of recurrence and no invalid case. The treatment effect of the experimental group was significant better than that of the control group (Z=-2.571,P=0.010). Conclusions Colpohysterectomy with anterior and posterior wall colporrhaphy with biological mesh can be selected for uterine prolapse patients without contraindications. The results of surgery are better with biological mesh, with low recurrence rate.

Pelvic organ prolapse; Vaginal hysterectomy; Anterior-posterior wall colporrhaphy; Biological mesh

A

1009-6604(2017)05-0415-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.05.008

2016-08-30)

* 通訊作者，E-mail:xiaoyanying@yahoo.com