董智芬，張迎春*，盛余敬，王才善，張 英，胡 華，羅蔚鋒，劉春風(fēng)

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，2.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004)

中樞神經(jīng)影像學(xué)

帕金森病與阿爾茨海默病患者的經(jīng)顱超聲圖像分析

董智芬1，張迎春1*，盛余敬1，王才善1，張 英1，胡 華2，羅蔚鋒2，劉春風(fēng)2

(1.蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，2.神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 蘇州 215004)

目的 對比分析帕金森病(PD)和阿爾茨海默病(AD)患者的經(jīng)顱超聲(TCS)圖像變化特點(diǎn)。方法 對38例PD、28例AD及26名健康志愿者行TCS檢查，分析其黑質(zhì)回聲、3腦室寬度及大腦中動脈血流參數(shù)變化特點(diǎn)。結(jié)果 黑質(zhì)異常強(qiáng)回聲比例PD組(31/38，81.58%)高于AD組(8/28，28.57%)和對照組(3/26，11.54%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=18.74、30.41，P均<0.001)，而AD組和對照組間無明顯差異(χ2=2.41，P=0.120)；3腦室寬度AD組[(0.82±0.14)cm]大于PD組[(0.63±0.16)cm]和對照組[(0.56±0.16)cm]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)，而PD組和對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.098)；雙側(cè)大腦中動脈平均流速AD組均低于PD組和對照組，右側(cè)大腦中動脈搏動指數(shù)AD組高于PD組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。結(jié)論 通過TCS檢查，聯(lián)合黑質(zhì)回聲、3腦室寬度及大腦中動脈血流變化，可為PD及AD的診斷提供有價值的神經(jīng)影像學(xué)信息。

帕金森??；阿爾茨海默?。怀暀z查，多普勒，經(jīng)顱

帕金森病(Parkinson disease, PD)和阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病，近年來發(fā)現(xiàn)PD除典型的運(yùn)動性癥狀外，認(rèn)知障礙、抑郁等非運(yùn)動性癥狀也較為普遍，而AD患者除記憶、語言等方面的認(rèn)知功能障礙以及人格行為改變，晚期亦可出現(xiàn)肌強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩等錐體外系表現(xiàn)，兩者在流行病學(xué)、病因、病理特征、臨床表現(xiàn)方面部分相互重疊[1-2]。本研究對PD和AD患者進(jìn)行經(jīng)顱超聲(transcranial sonography, TCS)檢查，探索其神經(jīng)影像學(xué)變化特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年12月—2016年4月于我院確診的PD和AD患者共66例。PD組：38例，其中男22例，女16例，年齡48～83歲，平均(67.3±8.6)歲，H&Y分期為(1.99±0.67)期，受教育年限(8.7±4.6)年，簡易精神狀態(tài)評價量表(mini mental state examination, MMSE)得分(25.24±2.97)分；AD組：28例，其中男18例，女10例，年齡57～83歲，平均(68.4±7.4)歲，受教育年限(8.4±4.7)年，MMSE量表得分(15.50±4.78)分。另選取同期性別、年齡、受教育年限匹配的26名健康志愿者作為對照組，其中男14名，女12名，年齡37～81歲，平均(64.1±11.5)歲，受教育年限(9.9±4.3)年，MMSE量表得分(26.04±2.58)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：①PD的診斷符合英國帕金森病協(xié)會腦庫制定的原發(fā)性PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②AD的診斷符合美國國立神經(jīng)疾病、語言障礙和卒中研究所—阿爾茨海默病及相關(guān)疾病協(xié)會(NINCDS-ADRDA)制定的很可能AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；③Hachinski缺血評分<4分；④漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale, HAMD)評分<7分；⑤漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale, HAMA)評分<7分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物性、血管性等因素導(dǎo)致的非典型帕金森綜合征；②維生素B12缺乏、腦腫瘤、腦積水、精神疾病及其他腦原發(fā)性病變引起的癡呆；③高血壓、糖尿病、心、腦、腎等器質(zhì)性疾病患者；④因顳窗透聲差而無法獲得滿意圖像者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有受檢者均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用Acuson Sequoia 512超聲診斷儀，4V1C探頭，頻率2.0～2.5 MHz，動態(tài)范圍 45～55 dB，深度14～16 cm，圖像亮度、對比度及時間增益補(bǔ)償依據(jù)檢查者的需求進(jìn)行調(diào)節(jié)，參考第九屆歐洲神經(jīng)超聲會議制定的TCS診斷神經(jīng)變性疾病的標(biāo)準(zhǔn)[5]并結(jié)合既往檢查經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行TCS檢查。檢查方法：受檢者取側(cè)臥位，由具有3年以上TCS操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別從受檢者左右兩側(cè)顳窗部位(緊貼皮膚并平行于耳眶線)獲取標(biāo)準(zhǔn)平面，圖像存于工作站中。由2名醫(yī)師共同對圖像進(jìn)行評估，意見不一致者未納入研究。

中腦平面：相對均質(zhì)的蝴蝶狀低回聲為中腦，周圍環(huán)繞的強(qiáng)回聲為腳間池，中央細(xì)線樣的強(qiáng)回聲為中腦中線(圖1A)。黑質(zhì)(substantia nigra, SN)回聲強(qiáng)度分為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級，分布均勻的低回聲；Ⅱ級，點(diǎn)狀或細(xì)線狀稍強(qiáng)回聲；Ⅲ級，斑片狀增強(qiáng)但低于腳間池回聲；Ⅳ級，斑片狀增強(qiáng)，等于腳間池回聲；Ⅴ級，斑片狀增強(qiáng)，高于腳間池回聲。手動勾畫SN強(qiáng)回聲范圍及中腦范圍，獲得軌跡線手動包絡(luò)中腦面積及其內(nèi)部SN強(qiáng)回聲面積，計算SN雙側(cè)強(qiáng)回聲總面積/中腦面積。SN異常強(qiáng)回聲標(biāo)準(zhǔn)[5]：SN回聲強(qiáng)度≥Ⅲ級(圖1B)；單側(cè)SN強(qiáng)回聲面積≥0.20 cm2或雙側(cè)SN強(qiáng)回聲總面積/中腦面積比值≥7%。TCS將二維灰階圖像與彩色多普勒相結(jié)合，在中腦平面可顯示大腦中動脈血流走行(圖2)，采用寬1.9 mm的取樣門，校正角度<60°，測量大腦中動脈水平段血流[6]，主要納入?yún)?shù)包括平均流速和搏動指數(shù)。

丘腦平面：顯示中腦后緩慢將探頭向上傾斜 10°～20°，出現(xiàn)以松果體強(qiáng)回聲為標(biāo)志的丘腦平面，在此平面上測量3腦室(third ventricle, TV)的寬度(圖3)，其測量標(biāo)準(zhǔn)為一側(cè)內(nèi)緣至對側(cè)內(nèi)緣之間的垂直距離，60歲前、后TV寬度分別超過7、10 mm定為增寬[7]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.9統(tǒng)計分析軟件。計數(shù)資料比較采用行×列表χ2檢驗(yàn)，3組間的兩兩比較調(diào)整檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.017；計量資料以±s表示，方差齊性的資料(TV寬度、雙側(cè)大腦中動脈平均流速)3組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD法，方差不齊的資料(雙側(cè)大腦中動脈搏動指數(shù))3組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

3組間性別、年齡、受教育年限差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

表1 PD組、AD組及對照組TCS檢查結(jié)果

注：*：與對照組比較，P<0.05；#：與AD組比較，P<0.05

表2 PD組、AD組及對照組大腦中動脈血流參數(shù)變化

注：*：與對照組比較，P<0.05；#：與AD組比較，P<0.05

圖1 中腦平面聲像圖 虛線圍成的蝴蝶狀低回聲區(qū)域?yàn)橹心X(左下角為中腦局部放大圖)

2.1 SN回聲 PD組、AD組及對照組的SN強(qiáng)回聲的比例分別為81.58%(31/38)、28.57%(8/28)、11.54%(3/26)，PD組明顯高于AD組和對照組(χ2=18.74、30.41，P均<0.001)，AD組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.41，P=0.120)，見表1。

2.2 TV寬度 PD組、AD組及對照組間TV增寬的比例分別為5.26%(2/38)、17.86%(5/28)、3.85%(1/26)，3組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.58，P=0.183)；但AD組TV寬度明顯大于PD組及對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.001)，而PD組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.098)，見表1。

2.3 大腦中動脈血流參數(shù)變化 AD組雙側(cè)平均流速均低于PD組和及對照組，且AD組右側(cè)搏動指數(shù)高于PD組和對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

3 討論

自1995年Becker等[8]發(fā)現(xiàn)PD患者SN特異性強(qiáng)回聲以來，TCS已發(fā)展成為一種較為成熟的神經(jīng)影像檢查技術(shù)，對PD的診斷及鑒別診斷作用也被公認(rèn)[9-11]，且現(xiàn)已將TCS檢查結(jié)果列入PD臨床診斷指南[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)PD組SN強(qiáng)回聲比例明顯高于AD組和對照組(P均<0.001)，而AD組與對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.120)，與既往研究[10,13]結(jié)果一致。目前SN強(qiáng)回聲的病理機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與局部鐵含量增多以及神經(jīng)黑素減低有關(guān)[10]。Berg等[14]通過對1 847名健康老年人隨訪發(fā)現(xiàn)，伴SN強(qiáng)回聲的人群患PD的危險性較SN正?；芈暤娜巳焊?7倍左右，而Walter等[15]則認(rèn)為SN強(qiáng)回聲不能作為PD的預(yù)警指標(biāo)，在后續(xù)研究中，筆者將對出現(xiàn)SN強(qiáng)回聲的對照者和AD患者進(jìn)行隨訪，探索TCS對這些人群患PD風(fēng)險的評估價值。

AD是一種神經(jīng)退變性疾病，病變所導(dǎo)致的腦萎縮是其主要的影像學(xué)表現(xiàn)[16]，AD組TV較PD組和對照組增寬，可間接提示丘腦容積縮小，丘腦病變破壞了額葉—丘腦環(huán)路功能，這種病理變化可能在AD的癡呆進(jìn)程中發(fā)揮一定作用[17]。

TCS在二維灰階圖像上可顯示腦內(nèi)SN回聲和測量TV寬度，與彩色多普勒相結(jié)合時還可直觀顯示腦內(nèi)血流走行并進(jìn)行測量。對此，筆者采用TCS檢測受檢者大腦中動脈血流，發(fā)現(xiàn)AD組與PD組和對照組相比，大腦中動脈流速普遍減低且搏動指數(shù)增高，與以往AD患者腦血流灌注減低結(jié)論一致[18-19]。目前有關(guān)AD腦低灌注的原因尚未明確，可能是β-淀粉樣蛋白(amyloid β protein, Aβ)沉積在腦血管壁，通過抑制內(nèi)皮依賴性血管舒張、刺激活性氧生成、誘導(dǎo)血管壁重塑等使腦血流灌注減少，同時Aβ可增加腦組織對缺血損傷的易感性；而缺血條件下，腦組織淀粉樣前體蛋白表達(dá)增加，從而使Aβ水平增高，Aβ生成與腦血流灌注減低之間相互作用，形成惡性循環(huán)[20-21]。由于AD發(fā)病機(jī)制尚未明確，仍需進(jìn)一步深入研究。

TCS主要的局限性是對檢查醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)有一定要求，對受檢者顳窗條件依賴性較大。本研究中，約9.80%(10/102，6例患者，4名對照者)的受試者因顳窗透聲差而未獲得優(yōu)質(zhì)TCS圖像。但TCS作為一種新型的非侵入型神經(jīng)影像學(xué)檢查方法，具有操作簡單、重復(fù)性高、無輻射、價廉等優(yōu)點(diǎn)，逐步受到神經(jīng)內(nèi)科及超聲科的重視，通過聯(lián)合SN強(qiáng)回聲比例、TV寬度及大腦中動脈血流參數(shù)變化特點(diǎn)，TCS可為PD及AD的鑒別診斷提供有價值的影像學(xué)信息。

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Transcranial sonography in patients with Parkinson disease and Alzheimer disease

DONGZhifen1,ZHANGYingchun1*,SHENGYujing1,WANGCaishan1,ZHANGYing1,HUHua2,LUOWeifeng2,LIUChunfeng2

(1.DepartmentofUltrasound, 2.DepartmentofNeurology,theSecondAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Suzhou215004,China)

Objective To assess the features of transcranial sonography (TCS) in Parkinson disease (PD) and Alzheimer disease (AD). Methods Totally 38 PD patients (PD group), 28 AD patients (AD group) and 26 controls (control group) underwent TCS. The echogenicity of the substantia nigra, widths of third ventricle and parameters of middle cerebral artery among the three groups were analyzed. Results The ratio of hyperechogenicity of substantia nigra in PD group (31/38, 81.58%) were higher than those in AD group (8/28, 28.57%) and control group (3/26, 11.54%;χ2=18.74, 30.41, bothP<0.001), and there was no significant difference in hyperechogenicity of substantia nigra between AD group and control group (χ2=2.41,P=0.120). The widths of third ventricle in AD group ([0.82±0.14]cm) were wider than those in PD group ([0.63±0.16]cm) and control group ([0.56±0.16]cm, bothP<0.001), and there was no significant difference in widths of third ventricle between PD group and control group (P=0.098). The mean velocities in bilateral middle cerebral artery in AD group were lower than that of in PD group and in control group (allP<0.05). The pulsatility index in right middle cerebral artery in AD group were greater than that in PD group and control group (bothP<0.05). Conclusion According to the changes of echogenicity of substantia nigra, widths of third ventricle and parameters of middle cerebral artery, TCS may provide some useful information for diagnosis of PD and AD.

Parkinson disease； Alzheimer disease； Ultrasonography, Doppler, transcranial

江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)(BL2014042)、江蘇省普通高校研究生實(shí)踐創(chuàng)新計劃項(xiàng)目(SJLX15_0578)、蘇州市科技發(fā)展計劃項(xiàng)目(SYSD2015082)。

董智芬(1990—)，女，安徽滁州人，在讀碩士。研究方向：經(jīng)顱超聲的臨床應(yīng)用價值。E-mail: dzf1013@126.com

張迎春，蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科，215004。E-mail： richer777@126.com

2016-10-09

2017-01-03

10.13929/j.1003-3289.201610021

R742; R445.1

A

1003-3289(2017)04-0514-04