劉月平，鄧會巖，江錦平

·病理質控·

病理科危急值及其臨床應用

劉月平1，鄧會巖1，江錦平2

危急診斷；危急值；診斷病理

臨床病理診斷危急值是近幾年來逐漸受病理科關注的問題，但是對其必要性和有效性的認識仍然不足。目前對如何設定危急值項目和范圍，尚未形成統(tǒng)一的意見和標準，給各醫(yī)院/機構病理工作者的臨床病理診斷工作帶來困難，對醫(yī)療安全也產生重要影響。因此，本文對危急值及必要性進行闡述，探討其臨床意義以及改進方案，以便更好地為患者提供安全、及時的診療服務。

1 危急值的概念

危急值概念首先由美國學者Lundberg于1972年作為病理生理學功能紊亂提出，強調該狀況下，如果不立刻進行治療將危及生命[1]?，F階段該理論和制度已被多數國家采用，危急值的設定是從保護患者安全的角度出發(fā)，強調某些診斷提示患者存在生命危險或處于危急狀態(tài)。大多數病理報告涉及不到真正意義上的危急值，但在病理診斷的某些情況還是存在的，設立危急值是進行臨床實驗室認可的重要條件之一，也是《醫(yī)療事故處理條例》舉證中的重要組分。目前，各醫(yī)院制定的危急值內容有所不同，尚未得到統(tǒng)一。

危急值的研究最初主要在醫(yī)學檢驗方面，其主要內容：(1)危及生命且極度異常的檢查結果；(2)同疾病的治療和轉歸有緊密聯(lián)系的檢查結果；(3)提示有重大傳染病的檢查結果等[2]。危急值報告的重要作用在于一旦出現后必須及時通知臨床醫(yī)師[3-8]，臨床醫(yī)師需在第一時間得到異常較大的檢查信息，以便迅速采取有效的干預措施或治療，挽救患者的生命，保證其生命安全，否則可能出現嚴重后果，失去最佳治療時機，甚至危及生命[9]?，F在危急值在病理、超聲、醫(yī)學影像、心電圖等科室已均有涉及。美國臨床病理學會(ASCP)的實踐評估委員會提出危急值應用參數指南，包括從實驗室調查總結的臨床病理通用危急值列表。我國也已將危急值報告制度列入醫(yī)療安全目標，雖然未有明確的指南，但要求所有醫(yī)療機構均應具備完善的程序，并根據本單位實際情況制定適用的危急值項目列表并進行嚴格監(jiān)管。

病理科危急值報告制度是一種新的制度，產生時間雖然不長，但它是一項重要的臨床工作，在提高醫(yī)療質量和保證醫(yī)療安全方面有著非常實用的意義。

2 病理科應該設立的危急值及其必要性

病理科危急值國內外尚無明確的標準指南，針對病理科是否設立危急值，許多專家學者意見不一，國際通用的臨床病理危急值指南也只能用作模板，各醫(yī)院/機構要結合具體情況來判定，并按照規(guī)范流程來制定和執(zhí)行。

美國病理學家學院(CAP)實驗室危急值列表要求如某些結果確定在“警報”、“臨界”范圍內時，是否有立即通知臨床醫(yī)師或護理人員的程序？并且要求有重大未考慮到的手術病理學發(fā)現時，是否有關于及時溝通的文件和政策？該項目列表還包括臨床未考慮到的病理診斷，如疝囊、椎間盤、常規(guī)扁桃體切除術標本中發(fā)現惡性腫瘤；臨床診斷子宮內孕時缺乏絨毛(潛在的異位妊娠)；通過HE切片和(或)特殊染色發(fā)現分枝桿菌、真菌或其他重要傳染性病原體等(表1)[10]。出現這些情況，病理科應與臨床醫(yī)師聯(lián)系進一步確診。此外，還應有記錄溝通日期、時間和內容的相應文件(可包含在病理報告或實驗室文件中)。

表1 美國病理學家學院(CAP)危急值列表

△由多種原因引起的僅累及皮膚的血管炎癥病變，病理表現為中性粒細胞浸潤和核碎裂；*如縱隔的原發(fā)或轉移性腫瘤、支氣管肺癌及其淋巴結轉移壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈完全或不完全阻塞，靜脈回流受阻，出現引流區(qū)靜脈擴張，局部水腫等癥狀和體征，需要緊急處理；#由甲狀腺腫瘤切除導致的聲帶麻痹、腸腫瘤切除導致的腸麻痹等隨著臨床需求的增加，病理危急值制度和內容在不斷的補充和完善，以達到其項目的客觀合理性，充分體現危急值報告制度的實用性。病理科危急值報告制度在日常診斷中發(fā)揮重要作用。然而，病理科的危急值較為特殊，雖然一般不會危及生命，但它的危急結果如不及時處理(即潛在風險未消除)，仍可增加疾病的危險性，嚴重影響治愈時間和預后。因此，病理科危急值報告制度有其必要性，應引起足夠重視。

3 設立病理科危急值制度的實踐與體會

我院病理科近幾年來一直實行危急值報告制度，其發(fā)生率約為0.25%，均在第一時間報告給臨床醫(yī)師，并采取積極的處理措施，使患者得到及時救治，臨床癥狀得到明顯改善，提升醫(yī)療服務滿意度，避免醫(yī)療風險及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

病理科設定的危急值項目是根據國內外相關資料及結合醫(yī)院工作的具體情況制定的：(1)病理結果是臨床醫(yī)師未考慮到的惡性病變或特殊病變；(2)惡性腫瘤出現切緣陽性；(3)冷凍后石蠟診斷與術中冷凍診斷出現原則性不一致，可能影響臨床治療策略；(4)送檢標本與送檢單明顯不符；(5)臨床診斷子宮內孕時缺乏絨毛(潛在的異位妊娠)；(6)子宮內膜診刮術或腸鏡息肉切除術中查見脂肪細胞；(7)標本丟失；(8)由于固定液太少導致組織變干；(9)組織處理不良導致制片不成功(表2)。從我科結果來看，病理科危急值項目主要為臨床醫(yī)師未考慮到的惡性病變，如咬檢病理或冷凍病理診斷為惡性腫瘤，而非臨床醫(yī)師初步考慮的良性病變，需及時跟臨床醫(yī)師聯(lián)系，以盡快采取必要的治療措施，并提示臨床醫(yī)師一定要加強此類疾病的診治意識。其次為惡性腫瘤出現切緣陽性和送檢標本與送檢單明顯不符，前者主要出現于胃腸道腫瘤切除術中的上下斷端和肺腫瘤切除術中的支氣管斷端，此類患者在術后易出現復發(fā)，后者在各類標本中均可見，多在病理科標本接收環(huán)節(jié)中不予接收，需送檢醫(yī)師認真核對無誤后方可接收。此外，我科室雖然將標本缺失設為危急值項目，但在實際工作中，我科室從未出現此類危急值項目，原因是對于這種沒有組織或組織過小的標本，病理科標本接收員不予接收。將“子宮內膜診刮術或腸鏡息肉切除術中查見脂肪細胞”或“切緣陽性”設立為危急值，國內病理專家觀點不一。部分專家認為此兩項不會危急患者生命，不是真正意義上的危急值，甚至認為病理科不存在真正的危急值，所在醫(yī)院也直接取消病理科的危急值制度。但我們認為病理科危急值還是存在的。盡管活檢導致穿孔時患者若有明顯癥狀臨床醫(yī)師會立即處理，病理診斷結果只起到進一步證實穿孔的作用，但是對于無明顯癥狀的或慢性的穿孔，病理危急值報告制度則非常有必要，提醒臨床醫(yī)師盡快采取補救措施。對于切緣陽性的病例，雖然患者不會立即發(fā)生生命危險，但是切緣陽性的患者短期內復發(fā)風險非常高，預后差，從長遠角度來看會危急患者的生命安全，有待進一步規(guī)范。

此外，還應做好臨床溝通工作，多聽取臨床醫(yī)師的建議，設定的危急值項目也應征得臨床同意，充分發(fā)揮病理診斷的價值，避免人力資源浪費和給臨床帶來不必要的麻煩。在執(zhí)行以上各危急值項目的過程中，主要發(fā)現在標準掌握、記錄規(guī)范、報告及時性、溝通方式、分析總結以及臨床執(zhí)行情況等環(huán)節(jié)中均存在不足，這些均需加強管理和持續(xù)改進。

表2 我院病理科2016年危急值項目及構成比

這些危急值項目恰當與否，以及分子病理是否也該建立諸如此類的危急值項目，還需病理醫(yī)師在臨床實際工作中不斷探索、完善，制定行業(yè)統(tǒng)一的標準，出臺全國性的指導性規(guī)范。

4 如何進一步改進病理科危急值報告制度

科學的危急值報告制度是確保患者生命安全的關鍵。危急值報告作為病理科工作中一項新的工作制度，在國內外尚處于起步階段[11]，國內對病理危急值的制定未見相關報道，我們不但要認識其重要性和必要性，還要認真執(zhí)行規(guī)范化的報告程序，科學制定病理科危急值。病理科危急值的內容和把握尤其重要[12]，當發(fā)現危急值時，要從工作的源頭重新核對，請示上級醫(yī)師確認，避免假危急值給患者帶來傷害和醫(yī)療糾紛的發(fā)生。假危急值在病理診斷中是客觀存在的，大多與標本的固定、脫水、制片、染色等病理技術有關，也與儀器故障、醫(yī)師責任心、醫(yī)師理論水平和實踐診斷水平有關，這就要求實驗的每一個步驟均要嚴格操作，仔細到位，才能識別出真、假危急值。同時，當出現危急值時，病理科和臨床均需采取一系列措施和記錄，臨床醫(yī)師要及時處理，否則將失去報告的意義。另外，病理科醫(yī)師也要按流程做相應的記錄，危急值的流程處理無統(tǒng)一模式，因醫(yī)院而異，我院采取的主要辦法是電話告知臨床醫(yī)務人員的同時發(fā)放病理報告單。有時在術中冷凍切片診斷中，由于病變和部位的特殊性，出現可疑危急值報告，即可疑惡性病變，要以最快速度發(fā)出常規(guī)石蠟切片報告，如果不是危急范圍，及時解除可疑危急狀態(tài)，減少臨床醫(yī)師等待報告時間，消除患者的憂慮情緒。

病理科危急值報告制度在醫(yī)療工作中發(fā)揮著越來越重要的作用，其項目和標準還應在逐漸積累經驗的基礎上，定期進行完善和修訂，實行深入、精細化管理，既滿足臨床需要、保障患者安全，同時兼顧病理科等危急值上報科室的工作效率。

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時間：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.028.html

河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院1病理科、2門診部，石家莊 050011

劉月平，女，博士，教授，主任醫(yī)師。E-mail：annama@163.com

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1001-7399(2017)03-0338-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.028

接受日期：2017-02-27