奉 鐳，龍曉奇，李艷霞，譚 暢

四川省遂寧市中心醫(yī)院 1.醫(yī)院感染管理科； 2.消化內(nèi)鏡中心，四川 遂寧 629000

胃部灌洗降低患者內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)

奉 鐳1，龍曉奇2，李艷霞1，譚 暢1

四川省遂寧市中心醫(yī)院 1.醫(yī)院感染管理科； 2.消化內(nèi)鏡中心，四川 遂寧 629000

目的探討內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)術(shù)前胃部灌洗對(duì)患者術(shù)后胃部細(xì)菌菌落數(shù)的影響，建立降低患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)的策略。方法選取200例行胃部ESD的患者，隨機(jī)分為清潔組和常規(guī)組，各100例，清潔組術(shù)前使用2 L生理鹽水灌洗胃部，常規(guī)組術(shù)前未做胃部灌洗處理。取患者的胃液于術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。結(jié)果常規(guī)組、清潔組術(shù)后第1天胃液細(xì)菌數(shù)的平均對(duì)數(shù)值分別為5.16±0.71、1.92±0.85，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);常規(guī)組患者術(shù)后第1天體溫及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白均高于清潔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論ESD前胃部灌洗，可以有效降低患者術(shù)后胃部細(xì)菌菌落數(shù)，減少患者術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

胃部灌洗；內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)；術(shù)后感染

在外科手術(shù)中，手衛(wèi)生及嚴(yán)格的皮膚消毒被認(rèn)為可以減少手術(shù)區(qū)域的細(xì)菌數(shù)，降低患者術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)治療胃部腫瘤的過程中，胃部手術(shù)區(qū)域定植的細(xì)菌不易被清除，增加了患者術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。本研究主要探討胃部灌洗能否降低患者ESD術(shù)后胃部細(xì)菌菌落數(shù)，減少術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1月-2015年5月在遂寧市中心醫(yī)院行胃部ESD術(shù)的患者200例，并隨機(jī)分為清潔組、常規(guī)組，各100例。清潔組男女之比為17∶8,年齡(71.4±6.8)歲(53～78歲)，常規(guī)組男女之比為3∶1，年齡(72.3±9.3)歲(50～76歲)。入選患者均被診斷為胃部早癌，具有行胃部ESD的手術(shù)指征;且所有入選患者均未在ESD術(shù)前合并感染性疾病。

1.2 方法術(shù)前通過胃鏡沿胃壁注入20 ml生理鹽水，然后收集20 ml胃液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)(37 ℃，48 h)，清潔組術(shù)前采集胃液后，再使用2 L生理鹽水灌洗胃部，常規(guī)組術(shù)前未做胃部灌洗處理。ESD術(shù)后再次將20 ml生理鹽水沿胃壁注入每位患者胃內(nèi)，并收集胃液20 ml，加入營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)(37 ℃，48 h)。ESD術(shù)前及術(shù)后第1天均檢測患者的外周血C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞(white blood cell,WBC)計(jì)數(shù)、體溫。手術(shù)中使用的胃鏡均采用戊二醛浸泡，達(dá)到高水平消毒。

2 結(jié)果

2.1 一般情況清潔組及常規(guī)組患者在年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、切除病變大小、術(shù)前外周血WBC計(jì)數(shù)及CRP、術(shù)前體溫等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表1)。

2.2 兩組患者ESD術(shù)后第1天的炎癥相關(guān)指標(biāo)清潔組患者ESD術(shù)后第1天的胃液細(xì)菌計(jì)數(shù)(log值)、外周血WBC計(jì)數(shù)及CRP、體溫明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

組別例數(shù)年齡(歲)性別(男/女)手術(shù)時(shí)間(min)切除病變大小(mm)術(shù)前外周血WBL計(jì)數(shù)(個(gè)/μl)體溫(℃)胃液細(xì)菌計(jì)數(shù)(log值)CRP(mg/dl)常規(guī)組10071.4±6.817∶8119.9±62.746.4±13.15168±155136.1±2.786.57±0.860.67±1.33清潔組10072.3±9.33∶1123.7±42.843.1±17.35249±116036.3±3.496.77±0.920.69±1.18P值0.440.270.620.130.680.650.110.91

組別例數(shù)胃液細(xì)菌計(jì)數(shù)(log值)外周血WBC計(jì)數(shù)(個(gè)/μl)體溫(℃)CRP(mg/dl)常規(guī)組1005.16±0.719332±168137.4±2.013.16±1.65清潔組1001.92±0.856549±147136.8±2.131.47±0.88t值29.2512.462.059.04P值<0.01<0.010.04<0.01

3 討論

ESD是一項(xiàng)對(duì)消化道早期腫瘤進(jìn)行切割、剝離的新技術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比較，具有創(chuàng)傷小、出血少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)[1]，但ESD術(shù)后患者有短暫的細(xì)菌血癥發(fā)生，其原因主要為胃部的細(xì)菌經(jīng)過手術(shù)后破損的黏膜進(jìn)入血液[2]。ESD術(shù)后一般予患者靜脈注射H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑以防止術(shù)后出血，該措施可明顯提高患者胃酸pH值，由于正常胃酸pH≤3，故大部分的細(xì)菌無法在高胃酸環(huán)境下存活、繁殖，當(dāng)胃酸pH值明顯升高時(shí)，胃部內(nèi)源性的細(xì)菌數(shù)量會(huì)明顯增多，增加患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)[3]。Kato等[4]發(fā)現(xiàn)部分胃早癌的患者在行ESD術(shù)后血培養(yǎng)，結(jié)果為產(chǎn)氣腸桿菌屬，且患者炎癥指標(biāo)CRP的水平與ESD術(shù)后內(nèi)毒素水平呈正相關(guān)，提示消化道細(xì)菌通過胃內(nèi)破損的黏膜進(jìn)入血液，導(dǎo)致菌血癥及內(nèi)毒素血癥的產(chǎn)生。雖然大部分ESD術(shù)后患者的菌血癥及內(nèi)毒素血癥沒有明顯的感染癥狀及體征，且無需使用抗生素[5]，但對(duì)于小部分免疫力低下的患者，菌血癥及內(nèi)毒素血癥卻是致命的危險(xiǎn)因素[6]。ESD術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可能帶來細(xì)菌耐藥、菌群失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)，故建立一種不依賴抗生素而減少ESD術(shù)后胃部細(xì)菌數(shù)量的策略，可有效地預(yù)防免疫力低下的患者在ESD術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的血流感染。

人類胃黏膜上除了幽門螺桿菌定植以外，還存在其他多種細(xì)菌的定植，如奈瑟菌屬、嗜血桿菌、鏈球菌等[7]，且ESD術(shù)以胃鏡插入的方式還能將口咽部定植的細(xì)菌帶入胃內(nèi)，這些細(xì)菌都可能通過ESD術(shù)中的破損黏膜進(jìn)入血液，造成血液感染。本研究發(fā)現(xiàn)，清潔組術(shù)后胃液細(xì)菌計(jì)數(shù)明顯低于常規(guī)組，提示ESD術(shù)前胃部生理鹽水灌洗可明顯減少術(shù)后胃液細(xì)菌量。除此之外，清潔組術(shù)后的各項(xiàng)炎癥指標(biāo)，即WBC計(jì)數(shù)、體溫、CRP均明顯低于常規(guī)組，提示清潔組的炎癥反應(yīng)低于常規(guī)組，所以ESD術(shù)前胃部生理鹽水灌洗減少術(shù)后胃液細(xì)菌量，進(jìn)一步降低胃部細(xì)菌通過手術(shù)區(qū)域破損的黏膜進(jìn)入血液的量，降低炎癥反應(yīng)及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ESD術(shù)前胃部生理鹽水灌洗能有效地降低術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，且方法經(jīng)濟(jì)、安全、易行、不依賴抗生素，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(責(zé)任編輯：李 健)

Gastric irrigation decreases the risk of nosocomial infection in patients who underwent endoscopic submucosal dissection

FENG Lei1, LONG Xiaoqi2, LI Yanxia1, TAN Chang1

1. Department of Hospital Infection Control; 2. Gastrointestinal Endoscopy Center, Suining Central Hospital, Suining 629000, China

Objective To investigate the effect of gastric irrigation before endoscopic submucosal dissection (ESD) on bacterial counts in stomach of the patients after ESD and provide prevention of nosocomial infection.Methods Two hundred subjects who underwent ESD were randomly divided into two groups (100 patients in each group): the clean group (irrigation with 2 L saline solution before ESD) and the regular group (no irrigation). The gastric juice was collected and cultured before and after ESD.Results The mean log bacterial count of the post-gastric irrigation gastric juice on the first postoperative day was 5.16±0.71 in regular group and 1.92±0.85 in clean group, there was significant between two groups (P<0.05). The white blood cells (WBC) count, the C-reactive protein (CRP) and the body temperature of the patients on the first postoperative day in the regular group were higher than that in the clean group (P<0.05). Conclusion Pre-ESD gastric irrigation with saline solution is effective for decreasing bacterial counts in stomach of the patients and suppressing infection after the ESD procedure.

Gastric irrigation; Endoscopic submucosal dissection; Postoperative infection

四川省預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)課題資助項(xiàng)目(川預(yù)學(xué)﹛2015﹜10號(hào)， SCGK002)

奉鐳，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：醫(yī)院感染控制。E-mail：fenglei822@163.com

譚暢，主管技師，研究方向：醫(yī)院內(nèi)環(huán)境微生物監(jiān)測。E-mail：6449880@qq.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.02.015

R572

A 文章編號(hào)：1006-5709(2017)02-0172-02

2016-05-02