王麗

[摘要] 目的 總結(jié)以上消化道癥狀為主的成人嗜酸細胞性胃腸炎臨床特征，以提高對該病的診斷水平。 方法 檢索2010～2014年中國醫(yī)院知識總庫全文數(shù)據(jù)庫，對19例以上消化道癥狀為主的成人嗜酸細胞性胃腸炎病例的臨床表現(xiàn)、外周血嗜酸粒細胞計數(shù)及百分比升高情況、腹部CT及腹部超聲檢查異常情況、病理獲得途徑、臨床分型、確診及誤診情況進行匯總，并分析其與臨床診斷的相關(guān)性。 結(jié)果 患者以上腹部疼痛為主，占94.7%，可有上消化道所有癥狀。嗜酸性粒細胞計數(shù)及/或百分比全部升高，達100%。腹部CT有助于發(fā)現(xiàn)肌層型和漿膜型病變。病理多數(shù)可由胃腸鏡檢查獲得，肌層型病理獲得較困難。臨床分型以黏膜型為主，也可有肌型及漿膜型病變。本組患者臨床誤漏診率較高，誤漏診率達89.5%（17/19），其中，錯誤診斷發(fā)生率為47.4%（9/19），延誤診斷發(fā)生率為36.8%（7/19），漏診發(fā)生率為5.3%（1/19）。誤診為慢性胃病和胰膽疾病的占比較高，部分錯誤診斷造成的后果較為嚴重。多數(shù)患者經(jīng)多次就診方確診。 結(jié)論 臨床應(yīng)加強對以上消化道癥狀為主的成人嗜酸細胞性胃腸炎的認識，注重與其他上消化道疾病和上腹部疾病的鑒別，重視胃鏡檢查的同時勿忽略結(jié)腸鏡檢查，重視外周血嗜酸粒細胞異常情況，胃腸鏡多次多點活檢，注意結(jié)合腹部CT檢查是減少誤診漏診的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 成人；嗜酸細胞性胃腸炎；上消化系統(tǒng)癥狀；診斷

[中圖分類號] R573.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）12（a）-0077-04

Clinical diagnostic analysis of adult eosinophilic gastroenteritis with the major performance of upper gastrointestinal tract symptoms

WANG Li

Department of Gastronterology， Shunyi Hospital of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital， Beijing 101300， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical characteristics of adult eosinophilic gastroenteritis with the major performance of upper gastrointestinal tract symptoms， in order to improve the diagnosis level of the disease. Methods CHKD full-text database was retrieved from 2010 to 2014. The clinical information of 19 adult eosinophilic gastroenteritis patients with the major performance of upper gastrointestinal tract symptoms was analyzed， including clinical manifestation， the increase of peripheral blood eosinophilia count and/or percentage， the abnormality of abdominal CT and abdominal ultrasound examination， pathologic access， clinical classification， diagnosis and misdiagnosis. The correlation between these information and diagnosis was explored. Results The symptom about 94.7% of the cases in this group was given priority to upper abdominal pain， and all the symptoms of upper gastrointestinal tract maybe occurred in the cases. The eosinophilia count and/or percentage increased in all the patients， up to 100%. Abdominal CT was conducive to find muscular type and subserosal disease. Pathology of the most cases could be obtained by endoscope， but the muscular type was obtained difficultly. Clinical classification was given priority to predominant mucosal type， but muscular type and subserosal disease could be observed also. The rate of the clinical mistakenly and missed diagnosis was higher， accounts for 89.5% （17/19）. The error diagnosis rate was 47.4% （9/19）， the delay diagnosis rate was 36.8% （7/19）， and the missed diagnosis rate was 5.3% （1/19）. The rate of the patients which was misdiagnosed as chronic stomach diseases and pancreatic biliary diseases was high， the consequences of the part of the error diagnosis were more serious. Most cases did not to be diagnosed until to see a doctor for many times. Conclusion To strengthen the understanding of the adult eosinophilic gastroenteritis with the major performance of upper gastrointestinal tract symptoms， pay attention to identify the other diseases with it， attach great importance to the gastroscopy and not ignore colonoscopy detection， lay stress on peripheral blood eosinophilia granulocyte anomalies， take multi-point biopsy under endoscopy and take endoscopy examination in more than one time， pay attention to combine with abdominal CT examination are the key to reduce the rate of misdiagnosis.

[Key words] Adult； Eosinophilic gastroenteritis； Upper gastrointestinal tract symptoms； Diagnosis

嗜酸細胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一種臨床上較為少見的疾病，以嗜酸性粒細胞（eosinophilia，EOS）在胃腸壁黏膜或全層浸潤，釋放細胞毒性球蛋白損傷組織為特征，可發(fā)生于各年齡段。EG臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且缺少特異性，有些發(fā)病時僅表現(xiàn)為上消化道癥狀，而首診為上消化道疾病，處理不當(dāng)，可延誤病情，有的甚至誤診為腫瘤，進行了手術(shù)切除臟器。本文匯總分析近5年來國內(nèi)文獻報道的以上消化道癥狀為主的EG成人患者，探討其臨床特點、易誤診的疾病、誤診的原因及防范要點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢索全文數(shù)據(jù)庫（CHKD）2010年1月～2014年12月收錄文獻，以“嗜酸細胞性胃腸炎”“嗜酸粒細胞性胃腸炎”“嗜酸性粒細胞性胃腸炎”“嗜酸性胃腸炎”為篇名進行檢索，逐篇閱讀命中相關(guān)文獻，剔除患者年齡在16周歲以下及重復(fù)病例，篩選出以上消化道癥狀為主要表現(xiàn)（不具有以下腹部疼痛、腹瀉及便秘為主）且臨床資料較完整的EG報道文獻，共計19篇，患者19例。

1.2 方法

對上述19篇文獻進行歸納，分析一般資料、臨床特點、臨床診斷情況及誤診的情況。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

19例患者中，男14例，女5例；年齡16～71歲；有過敏史4例（21.1%），胃病史2例（10.5%），既有過敏史又有胃病史1例；1例并發(fā)急性胰腺炎，1例并發(fā)上消化道出血；從開始出現(xiàn)癥狀至就診時間最短9 d，最長1年， 1個月內(nèi)就診17例，占89.5%。

2.2 主要臨床表現(xiàn)

19例中18例有腹痛癥狀，占94.7%，1例以上腹部脹滿為主。13例（68.4%）表現(xiàn)為上腹部疼痛，5例未描述部位但伴有上消化道的其他癥狀，其中，3例伴惡心嘔吐，1例伴惡心嘔吐黑便，1例伴反酸燒心。腹痛呈隱痛、絞痛、脹痛；間斷性疼痛5例，陣發(fā)性腹痛5例，持續(xù)性腹痛2例，未描述疼痛狀態(tài)6例，夜間疼痛3例。伴隨癥狀：伴腹脹5例（26.3%），伴惡心嘔吐9例（47.4%），伴反酸、噯氣、上腹部燒灼感5例（26.3%），伴黑便3例（15.8%），伴發(fā)熱1例（5.3%）。13例（68.4%）提及常規(guī)處置后癥狀不緩解。體征：腹部壓痛13例，無壓痛6例，腹水征8例。

2.3 實驗室檢查情況

外周血檢查：白細胞計數(shù)升高12例，不升高2例，未提及5例。嗜酸性粒細胞百分比及/或嗜酸性粒細胞計數(shù)升高19例，即全部患者均升高。

2.4 影像學(xué)篩查診斷情況

19例患者中14例進行了影像學(xué)檢查。19例患者影像學(xué)檢查分布及診斷情況見表1。

有腹水的8例患者中，1例腹部CT檢查但未提及腹水，1例未進行腹部超聲及CT檢查，均根據(jù)腹水征確定腹水。

2.5 病理陽性檢查診斷方式

19例患者病理陽性的檢查方式分布見表2。8例有腹水的病例中，腹水檢查支持診斷的有5例，3例未提及腹水檢查情況。

2.6 確診情況

19例患者就診次數(shù)及胃腸鏡、病理檢查次數(shù)診斷情況見表3。術(shù)后確診的2例中其中1例術(shù)前胃鏡病理及術(shù)中病理均未確診，另1例術(shù)前胃鏡檢查未取材。

注：“-”為不觀察項目

2.7 臨床分型

19例患者中部分病理報告中已明確分型，對沒有明確分型的按Klein分型標準進行分型。19例中黏膜型7例（36.8%），肌層型4例（21.1%），漿膜型4例（21.1%），黏膜型+漿膜型2例（10.5%），肌層型+漿膜型（10.5%）2例。見表1。6例肌層型及肌層型+漿膜型患者均表現(xiàn)為不同部位的梗阻，診斷情況見表4。

2.8 診斷及誤漏診情況

19例患者中提出診斷2例（10.5%），誤漏診17例，誤漏診率為89.5%（17/19）。誤診包括錯誤診斷、延誤診斷，其中，錯誤診斷9例（47.4%），延誤診斷7例（36.8%），漏診1例（5.3%）。

診斷病例：2例診斷為EG，2例均有外周血嗜酸粒細胞明顯升高，胃腸鏡檢查見彌漫性嗜酸粒細胞浸潤。

錯誤診斷病例：9例錯誤診斷，其中，3例誤診為急、慢性胃炎及十二指腸炎；1例誤診為慢性胃炎并發(fā)上消化道出血；1例誤診為急性胰腺炎；1例誤診為急性膽囊炎、急性胃炎；1例誤診為膽總管腫瘤；1例誤診為十二指腸乳頭瘤；1例先誤診為闌尾炎、消化性潰瘍穿孔，后誤診為腸梗阻，小腸腫瘤。

漏診病例：1例并發(fā)急性胰腺炎漏診EG。

手術(shù)情況：1例為漏診病例，并發(fā)急性胰腺炎，忽略了嗜酸粒細胞浸潤的病因診斷，由于胰腺炎反復(fù)發(fā)作，進行了十二指腸乳頭切開引流；1例誤診為腸梗阻、小腸腫瘤，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中病理確診為EG；1例誤診為膽總管腫瘤和1例誤診為十二指腸乳頭瘤，均行剖腹探查，術(shù)中行胰十二指腸等臟器切除術(shù)，術(shù)后病理確診EG。

3 討論

本研究以上消化道癥狀為主EG的臨床特點為：①起病多數(shù)在1個月以內(nèi)，少數(shù)病史1年以上，其中1個月以內(nèi)者占89.5%。②過敏史在本組患者中占比不大，19例中僅4例有過敏史，占比21.1%，低于文獻報道[1]。③可具有上消化道疾病的各種癥狀，如上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、反酸、噯氣、上腹部燒灼感及黑便等癥狀。腹痛以上腹部為主，并可有夜間疼痛。本研究有3例便潛血陽性，考慮可能與嗜酸粒細胞浸潤造成組織損傷有關(guān)[2]。④常規(guī)抑酸、解痙治療癥狀不緩解。⑤嗜酸粒細胞升高達100%。有文獻報道嗜酸性粒細胞性胃腸炎患者外周血嗜酸性粒細胞異常者占90.5%[3]，而本研究較高。⑥本研究在臨床分型中3種分型均有，其中黏膜型居多。提示在臨床工作中不能因僅有上消化道癥狀就只考慮黏膜病變，而且還要考慮肌層及漿膜病變的存在。⑦有下消化道的黏膜浸潤，結(jié)腸也可有嗜酸性粒細胞浸潤，部分僅有結(jié)腸浸潤。本研究病例中，有7例有結(jié)腸浸潤，其中2例僅有結(jié)腸浸潤而胃鏡檢查陰性，可見雖然表現(xiàn)為上消化道癥狀，但不能排除結(jié)腸浸潤，故建議疑診EG時，應(yīng)常規(guī)行結(jié)腸鏡檢查。

誤診情況分析：（1）誤診特點：①誤診率較高。國內(nèi)報道EG誤診率可達40%以上[4]。本組以上消化道癥狀為主，易干擾診斷思路，更易導(dǎo)致誤診。②本組部分錯誤診斷造成的后果較為嚴重，有的進行了手術(shù)，甚至有的盲目地進行了臟器切除。③誤診為慢性胃病和胰膽疾病的占比較高。大部分誤診上消化道的常見病，如胃病，而另一部分誤診為膽道疾病，如胰腺炎、十二指腸腫瘤等。（2）誤診的原因：①對EG的認識不足。EG發(fā)病率低，若僅表現(xiàn)為上消化道癥狀，醫(yī)生在分析病情時僅考慮上消化道或上腹部常見病，往往因癥狀缺乏特異性和嚴重性常被誤診為功能性消化不良、潰瘍病及胃食管反流病等疾病[5]。嗜酸粒細胞浸潤導(dǎo)致胃及十二指腸腸壁水腫，十二指腸流出道梗阻繼發(fā)胰膽管梗阻和擴張[6]而致胰腺炎時易漏診病因；當(dāng)病變累及十二指腸降段時，可有梗阻性黃疸，易誤診為十二指腸腫瘤。當(dāng)嗜酸粒細胞浸潤肌層時，表現(xiàn)為胃或小腸肌層顯著增厚，幽門梗阻或小腸梗阻，易誤診為腫瘤。②忽略升高的外周血嗜酸性粒細胞。本組8例提及嗜酸粒細胞升高被忽略以至誤診。③胃鏡檢查未予病理取材或多點取材以及未于十二指腸取材是漏診的最直接原因。EG往往在十二指腸陽性率高，而十二指腸不是胃鏡常規(guī)取材部位，因而遺漏病變部位。④病理醫(yī)師認識不足，病理科醫(yī)師可能僅將重點放在黏膜炎癥、萎縮、腸化生、異型增生、癌變等常見的慢性胃炎病理改變[7]，而易忽略嗜酸細胞的檢查。本組1例術(shù)中病理未檢出嗜酸性粒細胞，術(shù)后病理才發(fā)現(xiàn)嗜酸粒細胞浸潤。

本研究大部分患者經(jīng)多次就診、多次胃鏡檢查方確診，診斷較困難。診斷困難的原因：①內(nèi)鏡學(xué)無特異性，內(nèi)鏡觀察EG的胃腸黏膜炎癥和潰瘍與普通炎癥和潰瘍無區(qū)別，易被臨床醫(yī)師忽視[8]。②嗜酸細胞性胃腸炎病理特征以黏膜深層和黏膜下層浸潤為主[9]，活檢不充分，深度不夠[10]，易遺漏病變。③本病往往呈灶狀分布[11]，部分嗜酸粒細胞浸潤部位內(nèi)鏡表現(xiàn)可完全正常[9]，而在進行胃鏡檢查時往往僅對病變黏膜進行活檢，故遺漏病變。④僅有肌層病變的，胃腸鏡下病理檢查難以實現(xiàn)。

提高診斷的對策：①注重與上消化道疾病和上腹部疾病的鑒別。對近期1個月左右發(fā)病的，表現(xiàn)為上消化道癥狀的，臨床上難以以上消化道或上腹部疾病解釋的，或經(jīng)抑酸及胃黏膜保護劑治療無效的患者[12]，應(yīng)及時結(jié)合外周血嗜酸粒細胞、胃腸鏡、腹水細胞分類等進行篩查確診。②若擬診該病，建議在進行內(nèi)鏡檢查時應(yīng)于病變部位和正常部位多點活檢。對懷疑EG者，對肉眼觀察黏膜完全正常處，亦應(yīng)常規(guī)取活檢[9]，尤其是在十二指腸處多次活檢[13]。如胃鏡、小腸鏡或結(jié)腸鏡1次活檢陰性但臨床上高度懷疑EG時，需再次內(nèi)鏡活檢[14]。③對不明原因的腹水患者，應(yīng)進行腹水檢查。漿膜型腹水中可見大量嗜酸性粒細胞[15]。④對于反復(fù)發(fā)作的急性胰腺炎，如有外周血嗜酸粒細胞增高時，應(yīng)進行十二指腸降段黏膜活檢，以排除EG。⑤對于疑診患者，應(yīng)常規(guī)進行腹部CT或彩超的檢查。腹部彩超及CT往往能提示胃腸道黏膜層以外的病變，即肌層型及漿膜型的病變，CT檢查可顯示胃腸壁增厚，腸系膜淋巴結(jié)腫大或腹水[16]。CT表現(xiàn)與胃腸壁浸潤的深度與廣度密切相關(guān)，對于診斷該病有重要提示，有利于鑒別診斷[17]。本組觀察還顯示腹部CT比腹部超聲更具有優(yōu)勢。⑥必要時超聲內(nèi)鏡檢查。對于有嗜酸性粒細胞升高的且疑診胰膽腫瘤的患者，可考慮超聲內(nèi)鏡檢查。對高度懷疑肌層型或漿膜型者，超聲內(nèi)鏡有助于診斷[18]。⑦診斷性治療。梁耀杰等[19]建議臨床上一旦懷疑EG，應(yīng)早期試驗性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進行保守治療觀察。對部分反復(fù)活組織病理檢查陰性而又高度懷疑EG患者，在排除禁忌證后也可進行診斷性治療，多數(shù)癥狀在用藥1～2周后即改善，疼痛迅速消失，外周血嗜酸粒細胞恢復(fù)正常[20]。⑧臨床醫(yī)生若疑診EG，在填寫胃腸鏡申請單及病理申請單時，應(yīng)填好擬診疾病，以便對內(nèi)鏡醫(yī)生和病理醫(yī)生給予提示。⑨對疑似本病者需查血常規(guī)及嗜酸粒細胞計數(shù)，應(yīng)引起臨床醫(yī)師尤其是消化科醫(yī)師重視以減少誤診。

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（收稿日期：2016-08-22 本文編輯：程 銘）