人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的診治及預(yù)防

楊明禮

(達(dá)州骨科醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的診治及預(yù)防

楊明禮

(達(dá)州骨科醫(yī)院，四川 達(dá)州 635000)

目的：探討人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)后假體松動的原因、診治及預(yù)防。方法：收集分析35例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體松動患者的臨床資料，35例患者均有患側(cè)髖部及腹股溝區(qū)疼痛，部分病例出現(xiàn)大腿前方及膝部疼痛；X線表現(xiàn)為假體周圍>3 cm的連續(xù)透光影，或假體發(fā)生移位，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)假臼、假體柄移位。4例患者的假臼用手指輕輕取出,假體周圍軟組織呈現(xiàn)淺黑色。清除淺黑色組織，取出假體，清除骨水泥，重新安裝新的人工全髖。結(jié)果：35例假體松動患者，經(jīng)全髖翻修術(shù)后，疼痛消失，恢復(fù)功能，效果良好。結(jié)論：THA術(shù)后假體松動與患者自身原因、假體的選擇和手術(shù)技術(shù)操作有密切關(guān)系，早期翻修手術(shù)要有針對性。

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；假體松動；診治；原因及預(yù)防

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)常用于治療髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重殘疾，大量患者因此重建了髖關(guān)節(jié)功能，提高了生活質(zhì)量[1]。THA雖然已日趨成熟，大量應(yīng)用于臨床，但是術(shù)后仍有少部分患者出現(xiàn)假體松動的并發(fā)癥，導(dǎo)致患者疼痛和功能障礙，需要再次手術(shù)[2]?，F(xiàn)結(jié)合本院十余年來進(jìn)行THA的臨床經(jīng)驗與研究分析，對導(dǎo)致假體松動的診斷、治療和預(yù)防措施進(jìn)行分析闡述，以期降低THA術(shù)后假體松動發(fā)生率，并對已發(fā)生假體松動的患者能夠早診斷、早治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

達(dá)州骨科醫(yī)院從2003年12月至2015年12月共完成4 259例THA，發(fā)生假體松動35例。發(fā)生假體松動的患者，男性19例，女性16例，年齡45～75歲。THA手術(shù)原因：股骨頭壞死19例，股骨頸骨折16例。人工髖關(guān)節(jié)類型：骨水泥型17例，生物型18例。假體出現(xiàn)松動的時間為THA術(shù)后1～5年。假體柄松動18例，假體臼松動17例。

1.2 臨床癥狀與體征

出現(xiàn)患側(cè)大腿前方疼痛，膝部疼痛18例，臀部疼痛34例，腹股溝區(qū)疼痛14例，疼痛為鈍疼、酸痛、走路時出現(xiàn)疼痛，翻身時出現(xiàn)疼痛，坐臥疼痛減輕。檢查股骨大轉(zhuǎn)子叩擊疼35例，縱向叩擊疼35例，髖關(guān)節(jié)外旋疼35例，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋疼35例。

1.3 輔助檢查

正斜位X片并與THA術(shù)后片比較或患肢牽引位攝片，發(fā)現(xiàn)柄下沉>3 mm者16例，骨水泥與假體間的透明帶>3 mm者17例；骨水泥與骨質(zhì)間的界面透光帶連續(xù)17例透光帶在股骨近端1/2，20例透光帶在柄遠(yuǎn)端；假體柄周圍的空洞2個以上者19例，假體柄近端骨內(nèi)壁缺損14例；柄遠(yuǎn)端外側(cè)骨質(zhì)缺損者10例；假體臼向外移位大于5 mm者14例；假體臼向內(nèi)位移大于5 mm者14例，假體臼上緣連續(xù)性透光影15例，透光影增大者14例，患肢牽引下攝片臼內(nèi)翻1例。C反應(yīng)蛋白升高者9例；血沉增快者2例。

1.4 手術(shù)處理

35例患者均經(jīng)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，從原切口進(jìn)入，切除增生的瘢痕組織，顯露并脫出關(guān)節(jié)，術(shù)中見：4例假臼用手指輕轉(zhuǎn)扣出，31例假臼用器械取出。取出假體柄有困難者，用打拔器套在頭下打拔，或?qū)⒐氰忢斣陬i領(lǐng)下方打擊。骨水泥用電鉆在水泥層鉆，或用髓腔擴(kuò)大器刮尺清除殘留在遠(yuǎn)端髓腔的骨水泥，纖維界膜及肉芽組織，反復(fù)沖洗后，依次用髓腔擴(kuò)大器和髓腔銼擴(kuò)髓，重新安裝新的假臼，股骨柄假體及股骨頭假體。

2 結(jié)果

術(shù)中見假體周圍的軟組織呈現(xiàn)淺黑色5例，1例打開傷口后見黃色清亮液體20 mL流出，骨水泥型假體頭有明顯磨損，假體柄多處出現(xiàn)拋光，骨水泥與骨床間有不同厚度的界膜組織，1例生物型假體柄輕易用手拔出，9例生物假體表層鈷鉻小珠脫落，1例聚乙烯臼內(nèi)可見小片的脫落的金屬薄片。35例患者重新置入新的假臼、股骨柄假體、股骨頭假體，見圖1。所有患者切口愈合良好，經(jīng)隨訪1年髖部或大腿疼痛消失，活動疼消失，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

3 討論

3.1 假體松動的診斷

THA術(shù)后假體松動的臨床表現(xiàn)：①術(shù)后再次出現(xiàn)疼痛，且活動時加重；疼痛出現(xiàn)在患側(cè)臀部、腹股溝區(qū)、大腿或膝部；疼痛多為鈍疼、酸痛[3]。②查體時患側(cè)大粗隆處叩痛，縱向叩擊疼，髖關(guān)節(jié)外旋疼、內(nèi)旋疼[4]。③X線正位、斜位，患肢牽拉位攝片顯示假臼向外位移，或向中心位移，假臼與骨質(zhì)界面的透光影連續(xù)并且寬度>3 mm，股骨柄假體周圍與骨界面的透光影連續(xù)，或透光影占近端1/2或占柄遠(yuǎn)端1/2，假體周圍空洞2個以上，假體遠(yuǎn)端骨外側(cè)的骨質(zhì)缺損[5]。

依據(jù)患者以上的臨床癥狀、體征和X線片可作出假體松動的診斷。THA術(shù)后再次出現(xiàn)疼痛，多數(shù)為假體松動，部分原因為慢性感染。如何鑒別慢性感染及假體松動？研究認(rèn)為：慢性感染為脹疼、靜息疼、假體松動是活動疼，慢性感染者C反應(yīng)蛋白升高，血沉增高；假體松動C反應(yīng)蛋白及血沉正常。另外，假體松動也要與腰椎間盤突出鑒別。研究者曾診治1例左髖置換術(shù)后10年，左臀部痛，腰骶及大腿后方痛，被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為腰椎間盤突出癥，理療達(dá)2年之久，疼痛不減，入本院照片顯示左側(cè)假臼向盆腔移位達(dá)2 cm，經(jīng)全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)后痊愈。

如果臨床上高度懷疑，但X線或CT又不能確診的假體松動患者，可以應(yīng)用SPECT-CT圖像融合技術(shù)檢查[6]，假體松動患者的SPECT-CT融合圖像上放射性核素濃聚區(qū)主要集中在關(guān)節(jié)假體的承重區(qū)，如髖臼外前緣，股骨柄遠(yuǎn)端部位，而其它部位放射性核素濃聚較承重區(qū)明顯變淡甚至不濃聚[7]。放射性核素濃聚程度和關(guān)節(jié)假體承重區(qū)承重度呈正相關(guān)，而感染性假體松動患者的SPECT-CT融合圖像的放射性核素濃聚區(qū)則顯得雜亂無章[8]。

3.2 假體松動的處理

對假體松動應(yīng)及早診斷、及早處理，一旦診斷為假體松動應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。只有單一的假體臼松動或單一的假體柄松動，也應(yīng)行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)。若只換臼或只換柄，新?lián)Q的假體柄與原來的假體臼不相配，或新?lián)Q的臼與原來的柄不相配，會再次發(fā)生疼痛。本院35例均行全髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，術(shù)后隨訪一年關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

翻修術(shù)中髖臼的骨質(zhì)缺損嚴(yán)重，甚至髖臼中心成一空洞，植骨塊可向盆腔移動，此時，采用鈦網(wǎng)遮蓋骨洞口，再行植骨。植骨時采用打壓植骨，充分填充假體與骨界面的間隙，植骨材料采用自體髂骨與異體骨混合植骨，最后再安裝假臼。近期愛爾公司生產(chǎn)的帶支架的假體臼，一臂可以固定在髖骨上，另一臀抓在坐骨大孔，起到穩(wěn)定假臼的作用。金屬骨小體假臼，骨質(zhì)可長入金屬骨小梁內(nèi)，假體臼與宿主骨完全融合，達(dá)到堅強(qiáng)穩(wěn)固的固定作用，比羥基磷灰石涂層假臼或鈦珠假臼堅強(qiáng)穩(wěn)固，有效防止假臼松動。對假體柄松動采取生物型假體柄置換。使用金屬骨小泥假體柄，骨質(zhì)可以長入假體柄的金屬骨小梁內(nèi)，起到穩(wěn)固作用，預(yù)防松動。對股骨近段的骨質(zhì)缺損采用打壓植骨。

3.3 假體松動的預(yù)防探討

假體松動有近期松動(術(shù)后1～5年)，中期松動(術(shù)后5～10年)，遠(yuǎn)期松動(10年以上)[9]。研究者認(rèn)為近期假體松動是技術(shù)上的原因，股骨距切除過多，髓腔銼與假體柄不相配，假體頭過大。頭臼假體不相配。安裝假體時，前傾角過大、過小，THA術(shù)后慢性感染、術(shù)后假體脫位也是假體近期松動的原因。遠(yuǎn)期假體松動的原因是骨吸收，骨融解及骨缺損。引起骨吸收的原因是磨損顆粒，以聚乙烯磨損顆粒最為嚴(yán)重。其次為金屬磨損顆粒，陶瓷磨損顆粒產(chǎn)生的骨吸收最低。Parratte等[10]比較不同金屬材料股骨頭對聚乙烯臼的磨損。結(jié)果顯示：鈷鉻合金，不銹鋼和鈦合金對聚乙烯杯的磨損率分別是0.05、0.06，0.08 mm/a，說明鈦合金股骨頭對聚乙烯臼磨損最大，產(chǎn)生的聚乙烯磨損顆粒最多，發(fā)生假體松動的機(jī)率最大患者本身骨質(zhì)疏松，體重過大，活動量過多，也是遠(yuǎn)期假體的松動原因之一。

預(yù)防假體松動措施，由于聚乙烯磨損顆粒產(chǎn)生假體周圍骨吸收，骨融解最嚴(yán)重，故近來有放棄聚乙烯臼的趨勢，采用金屬—金屬的假體。應(yīng)用金屬骨小泥假體，使骨質(zhì)完全長入假體內(nèi)，達(dá)到假體與宿主骨質(zhì)的完全融合為一體，從根本上消除了假體松動。藥物預(yù)防，陶崑等[11]對小鼠人工關(guān)節(jié)松動模型進(jìn)行由紅霉素、阿侖磷酸鈉藥物干預(yù)研究證明：阿侖磷酸鈉能抑制關(guān)節(jié)磨屑誘導(dǎo)的溶骨因子的表達(dá)，邢智慶等[12]研究表明，局部持續(xù)使用阿侖膦酸鈉防止人工假體松動需保證假體周圍藥物濃度可隨時間發(fā)生相應(yīng)變化，即早期(THA術(shù)后早期)濃度不低于1×10-6mol/L，后期濃度則應(yīng)以1×10-11mol/L～1×10-9mol/L為宜。陶崑實驗室表明：紅霉素能使小鼠的人工關(guān)節(jié)假體模型炎性因子下降，能抑制聚乙烯混合顆粒對核因子的活化作用，能減少假體無菌性松動。

本院對THA術(shù)后患者采用阿侖磷酸鈉口服、依降鈣肌注與不用該藥的THA術(shù)后患者進(jìn)行比較，假體松動的發(fā)生率有顯著差異，說明阿侖磷酸鈉，依降鈣素有預(yù)防假體松動的作用。肖強(qiáng)兵等[13]研究表明：淫羊藿可降低假體周圍性炎性因子的含量從而防治假體松動的產(chǎn)生。采用3D打印技術(shù)做出的假臼，假體柄及假體頭完全個體化，適合不同的患者，對預(yù)防假體近期松動及遠(yuǎn)期松動都有作用。

[1] 黃磊，彭昊，方洪松，等.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的原因及處理[J].山東醫(yī)藥，2010，50(42):81-82.

[2] 饒毅，陳躍平.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24(4):454-456.

[3] 呂丹，孫明林.人工髖關(guān)節(jié)置換后假體無菌性松動的因素及其防治[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2009,13(13):2553-2556.

[4] 王裕民,李欣,王敬強(qiáng),等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動的預(yù)防研究[J].天津醫(yī)藥，2005,33 (8):492-494.

[5] 楊秋軍,方玲,郝占元,等.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動原因分析及防治[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,16(9):1572-1574.

[6] 劉玉珂,張敏,李紅軍,等.SPECT/CT顯像在人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動診斷中的應(yīng)用[J].中華核醫(yī)學(xué)雜志,2011,31(5):348-350.

[7] 賈宇東,劉又文,張曉東,等.SPECT/CT診斷髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動價值[J].中華實用診斷與治療雜志，2014,28(7):707-708.

[8] 王軍輝,劉玉珂,陳亞玲， 等.應(yīng)用圖像融合技術(shù)診治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體松動—圖像融合技術(shù)在骨與關(guān)節(jié)疾病的診斷中的應(yīng)用[J].中醫(yī)正骨,2011，23(3):32-37.

[9] 王世魁，周全，鄔建明.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體柄松動原因分析及假體設(shè)計構(gòu)想 [J].中外醫(yī)療,2010,29(26)： 182,185.

[10]Parratte S，Argenson JN，F(xiàn)lecher X，etal.Acetabular revision for aseptic loosening in total hip arthroplasty using cementless cup and impacted morselized aIlograft[J].Rev Chit Orthop reparatrice appar Mot，2007,93(3)：255-263.

[11]陶崑,沈灝,張先龍,等.紅霉素和阿侖膦酸鈉防治人工關(guān)節(jié)無菌性松動的動物實驗研究[J].中國矯形外科雜志，2008，16(17):1343-1346.

[12]邢智慶,馬忠泰,李子榮,等.阿侖膦酸鈉局部持續(xù)作用防治人工關(guān)節(jié)無菌性松動可行性的細(xì)胞學(xué)研究[J].中華骨科雜志，2001，21 (9):533-536.

[13]肖強(qiáng)兵,鄒季,葉勁,等.淫羊蒮甙對誘導(dǎo)假體松動的骨吸收因子的影響[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)版,2010,12(2):17-19.

(學(xué)術(shù)編輯：蔚芃)

Treatment and prevention of prosthesis loosening after total hip arthroplasty

YANG Ming-li

(DazhouOrthopaedicsHospital,Dazhou635000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the causes,treatment and prevention of prosthesis loosening after total hip arthroplasty(THA).Methods: 35 cases of prosthesis loosening after total hip arthroplasty in patients’ clinical data were collected and analyzed,35 patients had pain side hip and groin area,some patients had anterior thigh and knee pain.X-ray showed continuous translucency around the prosthesis was greater than 3 cm,or prosthesis shift,surgery found false,acetabular prosthesis handle shift in the operation.4 cases with the fingers gently removed,soft tissue around the prosthesis showed light black.Cleared the light black tissue,removed the prosthesis,cleared bone cement,and reinstaledl the new artificial hip.Results: 35 cases of prosthesis loosening after total hip revision surgery,the pain disappeared,restore function,the result was good.Conclusion:The prosthesis loosening after THA is closely related to the patient's own cause,the choice of prosthesis and the operation of the operation,and early revision surgery should be targeted.

Total hip replacement;Prosthesis loosening;Treatment;Causes and Prevention

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.026

2016-12-09

楊明禮(1966-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail:1956846183@qq.com

時間：2017-5-5 16∶47

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1647.048.html

1005-3697(2017)02-0239-03

R687.42

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