乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的臨床分析

吉文仲 陳建中

鄭州大學第二附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450014

乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的臨床分析

吉文仲 陳建中*

鄭州大學第二附屬醫(yī)院乳腺外科 鄭州 450014

目的 探討乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的臨床特點。方法 收集2010-05—2016-05間在鄭州大學第二附屬醫(yī)院診斷為乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌患者24例,對其臨床資料進行回顧性分析。結果 (1)24例乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌均為女性。(2) 同時癌9例，異時癌15例。乳腺癌首發(fā)12例，甲狀腺癌首發(fā)3例。(3)兩原發(fā)癌發(fā)生間隔時間在3a內的18例，占75%。(4)乳腺多原發(fā)癌與乳腺單癌發(fā)病診斷年齡無統(tǒng)計學差異，甲狀腺多原發(fā)癌發(fā)病診斷年齡與甲狀腺單癌發(fā)病診斷年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(5)多原發(fā)癌中乳腺首發(fā)癌浸潤性癌占80.95%；再發(fā)癌以導管內癌為主，占66.66%。多原發(fā)癌中甲狀腺癌均為乳頭狀癌，其首發(fā)癌與再發(fā)癌中乳頭狀微小癌分別為83.33%、91.66%。(6)乳腺多原發(fā)癌ER陽性率為62.5%，乳腺單發(fā)癌ER陽性率52.63%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(7)24例多原發(fā)癌中，乳腺癌與甲狀腺癌，均獲得根治性手術機會，預后良好。結論 乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的第二原發(fā)癌好發(fā)于3a內，其再發(fā)癌腫瘤分化好，臨床分期較早。早發(fā)現(xiàn)、早診斷，治療效果好。

乳腺；甲狀腺；多原發(fā)癌

多原發(fā)癌即多原發(fā)性惡性腫瘤，又稱重復癌，是指同宿主的單個和(或)多個器官組織同時或先后發(fā)生2種或2種以上的原發(fā)性惡性腫瘤。其主要發(fā)生在成對器官或同一系統(tǒng)器官，尤以胃腸道發(fā)生率較高,其他組織器官的多原發(fā)癌相對少見。甲狀腺癌和乳腺癌均以女性患者多見，現(xiàn)回顧性分析近年我們收集的24例乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010-05—2016-05間本院收治的24例女性乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌患者作為觀察組。年齡38～60歲，平均47.41歲。乳腺癌灶24枚，甲狀腺癌灶26枚，均經(jīng)手術及病理學檢查確診。抽取同期本院38例病理為浸潤性導管癌的女性乳腺癌患者作為乳腺癌單發(fā)癌對照組。年齡39～67歲，平均48.01歲。另抽取41例病理為甲狀腺乳頭狀癌的女性患者作為甲狀腺癌單發(fā)癌對照組。年齡21～71歲，平均46.43歲。

1.2 多原發(fā)癌診斷標準 按照Warren 和Gates的診斷標準[1]：(1) 每個腫瘤應有肯定的病理學惡性腫瘤的證據(jù)。(2) 各個腫瘤必須發(fā)生于不同部位,有獨特的病理形態(tài)。 (3) 排除轉移和復發(fā)癌的可能。兩個癌診斷間隔在6 個月以內者為同時性多原發(fā)癌，間隔超過6 個月者稱為異時性多原發(fā)癌。

1.3 治療 (1)乳腺癌：3例行乳腺癌保乳術，1例行乳腺結節(jié)旋切術后，病理證實浸潤性癌再行乳腺癌改良根治術。20例行乳腺癌改良根治術。24例乳腺癌術后均行正規(guī)化療、15例輔以內分泌治療，6例行放療。(2)甲狀腺癌：24例甲狀腺癌進行甲狀腺癌根治術，術后均輔以左旋甲狀腺素片治療。

1.4 統(tǒng)計學分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌間隔時間 本組乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌24例中同時癌9例。乳腺癌后發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的患者(異時癌)12例。乳腺癌發(fā)病距甲狀腺癌發(fā)病間隔時間8～120個月。甲狀腺癌后發(fā)現(xiàn)乳腺癌的患者3例。首癌與再發(fā)癌發(fā)病間隔6～22個月。兩癌發(fā)生間隔時間≤12個月者11例，13～36個月者7例，>61個月者6例，見表1。

表1 乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌間隔時間

2.2 病理結果 乳腺癌首發(fā)癌以浸潤性導管癌為主，再發(fā)癌則以導管內癌為主。甲狀腺癌均為乳頭狀癌，其中長徑10 mm以下的乳頭狀微小癌占87.5%(21/24)，見表2。

表2 乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌病理結果[n(%)]

2.3 乳腺癌雌激素(ER)檢測結果 多原發(fā)癌組24例：ER陽性15例，ER陰性5例，ER不明4例。ER陽性率占62.50%。單發(fā)癌組38例：ER陽性20例，ER陰性10例，ER不明8例。ER陽性率占52.63%。2組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 年齡 (1)乳腺癌患者診斷年齡：多原發(fā)癌組與單發(fā)癌組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。甲狀腺癌患者診斷年齡：多原發(fā)癌組與單發(fā)癌組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3 。

表3 患者診斷時年齡 (歲)

3 討論

臨床實踐中發(fā)現(xiàn)先后罹患乳腺癌和甲狀腺癌的患者并不少見。乳腺和甲狀腺之間有無聯(lián)系？通過何種途徑發(fā)生聯(lián)系？1896年Beatson[2]就嘗試利用甲狀腺的提取物治療乳腺癌。目前，絕大多數(shù)流行病學研究提示甲狀腺激素水平升高促進乳腺癌的發(fā)生。國內外許多病例對照研究顯示，與乳腺良性腫瘤組及健康對照組相比，乳腺癌患者血清游離T3、T4水平升高，總T3、總T4也明顯升高，差異具有統(tǒng)計學意義。血清高游離T4者乳腺癌發(fā)病風險升高，且這種相關性在低侵襲性乳腺癌亞組中更為顯著[3-6]。不少研究發(fā)現(xiàn)，在乳腺癌細胞中，甲狀腺激素可模擬雌激素的作用，并且在一定程度上與雌激素發(fā)生協(xié)同作用，增強雌激素的效應。因此，甲狀腺激素可以促進雌激素受體陽性乳腺癌的進展[7]。ER代謝不僅與乳腺癌發(fā)生有關，還與甲狀腺癌發(fā)生有關。研究證實，β- 雌二醇可以刺激甲狀腺癌細胞增殖，并與其使用時間和濃度相關，提示雌激素可能對甲狀腺癌的發(fā)生和發(fā)展有影響[8-9]。一項關于激素受體的研究發(fā)現(xiàn)，分化型甲狀腺癌組織中表達雌激素受體，證明甲狀腺癌的發(fā)生、發(fā)展受到雌激素的調控，也就是甲狀腺癌具有雌激素依賴性[10]。奚艷等報道[11]，在39例乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌病例中，ER陽性乳腺癌28例、甲狀腺癌24例，不僅乳腺癌和甲狀腺癌中的ER陽性率高，而且24例ER陽性的甲狀腺癌均來自ER陽性的乳腺癌患者，二者具有較高的一致性。本組多原發(fā)癌中，乳腺癌患者ER陽性占62.50%，與普通乳癌患者無明顯差異。乳腺和甲狀腺同屬內分泌器官，乳腺癌和甲狀腺癌可能存在共同的致病因素或共同通路。

Sadetzki[12]等報道稱乳腺癌患者患異時性甲狀腺癌的可能性為1.34%，甲狀腺癌患者患異時性乳腺癌的可能性為1.07%。本組中乳腺癌再發(fā)甲狀腺癌的多原發(fā)癌12例，較甲狀腺癌再發(fā)乳腺癌的3例為多。可能與乳腺癌進展較快，臨床癥狀與體征較為明顯，易于發(fā)現(xiàn)有關。9例乳腺-甲狀腺同時癌也均以乳腺病變?yōu)槭装l(fā)，繼之進行體格檢查時發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變。首個原發(fā)癌發(fā)現(xiàn)后頻繁的醫(yī)學檢查使第二個原發(fā)癌容易被發(fā)現(xiàn)。另外，放射治療的應用也是易引發(fā)多原發(fā)癌的原因之一。文獻報道[11]，采取術后放療的27例乳腺癌患者中，19例再發(fā)甲狀腺癌發(fā)生在照射野同側。雖不能貿然斷定甲狀腺再發(fā)癌與放射治療有關，但提醒對于放射線敏感的甲狀腺在放療過程中的保護措施應引起高度重視。本組中，乳腺再發(fā)癌較少，只有3例，可能源于對多原發(fā)癌認識的局限。一般認為多原發(fā)癌可分別來源于同一器官、成對器官、同一系統(tǒng)的不同部位或不同系統(tǒng)的不同器官。所以，首發(fā)為甲狀腺癌的多原發(fā)癌往往不會聯(lián)想到乳腺而被忽略。也可能與我們樣本量小，數(shù)據(jù)有偏差有關。

文獻報道第二原發(fā)癌最常發(fā)生在第一原發(fā)癌治療后1～3 a內，平均5～7 a，且間隔時間越短，預后越差。本組中乳腺-甲狀腺多原發(fā)癌的第一原發(fā)癌與第二原發(fā)癌發(fā)生最短間隔8個月，最長間隔10a，平均間隔時間31個月。間隔≤12個月者12例，間隔13～36個月者6例，60個月以上者6例。結果顯示，36個月內是乳腺癌患者發(fā)生甲狀腺第二原發(fā)癌的高發(fā)時段。1 a左右是乳腺第二原發(fā)癌的高發(fā)時段。因此強調腫瘤患者的隨訪檢測應按時檢查而非按需檢查。通常在確診后1a內每3 個月復查1 次，2～5 a內每6個月復查1次，5 a后每1 a復查1 次。乳腺癌患者復查隨訪時，要常規(guī)排除甲狀腺癌的可能。甲狀腺癌患者，也要注意對乳腺的檢查，以確保及時發(fā)現(xiàn)新病灶。

多原發(fā)癌的治療與轉移癌或復發(fā)癌的治療原則不同。轉移癌預示病情進展，病情晚期，大多給予姑息治療，患者預后較差。而多原發(fā)癌治療與單發(fā)癌相同，早期發(fā)現(xiàn)即可行根治術，患者預后較好。如果患者全身狀況允許，同時癌多主張同期手術治療，尤其是年輕患者。原則上先治療惡性程度高的腫瘤，如果效果好則進一步治療另一個腫瘤[10]。第二原發(fā)癌癌腫在手術可根治范圍內時，治療原則還是首選根治切除術，并有望獲得與第一原發(fā)癌相似的較好療效。為了殺滅體內殘留的微小病灶及預防復發(fā)，術后應按第一原發(fā)癌的治療原則輔以正規(guī)的放化療及內分泌治療，并定期隨診。本組12例再發(fā)甲狀腺癌病理均為分化較好的乳頭狀癌，其中91.66%為長徑≤1cm的微小癌。3例再發(fā)的乳腺癌中2例為導管內癌。顯示第二原發(fā)癌均為分化較好、分期較早的病變。本組9例同時癌，1例實施了同期手術，8例分別在乳腺癌根治術后的3～6個月內進行了第二次甲狀腺癌根治術。余15例患者無論是首發(fā)癌還是再發(fā)癌，均獲得與單發(fā)癌相同的根治性外科手術，并輔以正規(guī)的放化療和內分泌治療。目前24例患者均健在，第二原發(fā)癌術后最長隨訪時間5 a。

綜上所述，乳腺、甲狀腺多原發(fā)癌發(fā)生率的升高，提醒我們對腫瘤患者應按時隨訪監(jiān)測。同時注意，乳腺癌患者應常規(guī)篩查甲狀腺，警惕甲狀腺再發(fā)癌的發(fā)生。甲狀腺乳頭狀癌患者，隨訪時也要注意乳腺病變的排查，以做到早診斷、早治療。

[1] Warren S，Gates O.Multiple primary malignant tumors，a survey of the literature and a statistical study[J].Am J Cancer，1932，16(2)：1 358-1 363.

[2] Beatson G. On the treatment of inoperable case of carcinoma of the mamma: Suggestions for a new method of treatment，with illustrative cases[J].Lancet，1896，2：104-110.

[3] Xinzhu Shi,Xing Jin, Peng Xu,et al. Relationship between breastcancer and level of serum thyroid hormones and antibodies: A meta-analysis [J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014,15(16) :6 643-6 647.

[4] Disch N, Liebhardt S, Von Koch F，et al. Thyroid Function in breastcancer paitients [J]. Anticancer Res,2010,30(5)：1 713-1 717.

[5] 王亙，陳小松，毛艷，等.乳腺癌患者血清游離T4水平高于乳腺良性疾病患者[J].腫瘤，2014,34(4)：366-369.

[6] 任圣男，陳學博，張研，等.乳腺癌病人甲狀腺功能測定130 例臨床分析[J].中國實用外科雜志，2014,3(10)：981-982.

[7] Hall L C,Slasar E P, Kane S R ,et al, Effects of thyroid hormones on human breastcancer cell proliferation[J] .Stetoid biochem Mol Biol, 2008,109(12):57-66.

[8] Yoo H J，Sepkovic D W，Bradlow H L，et al. Estrogen metabolism as a risk factor for head and neck cancer[J].Otolaryngol Head Neck Surg， 2001，124(3): 241-247.

[9] Kansakar E，Chang Y J， Mehrabi M，et al. Expression of estrogen receptor， progesterone receptor， and vascular endothelial growth factor-Ain thyroid cancer[J]. Am Surg，2009，75(9): 785-789.

[10]程維剛，殷德濤，盧秀波，等. 雌激素受體和細胞增殖周期調控蛋白D1在分化型甲狀腺癌中的表達及意義[J]. 中國癌癥雜志， 2005， 15(2): 123-127.

[11]奚艷，楊莊青，李曉江，等. 乳腺與甲狀腺多原發(fā)癌的臨床研究 [J]. 醫(yī)藥前沿，2014,34:7-8.

[12]Sadetzki S，Calderon M R.Second primary breast and thy roid cancers [J].Cancer Causes Control，2003,14(4)：367-375.

(收稿 2017-02-09)

Clinical Characteristics of breast and thyroid multiple primary carcinomas

JiWenzhong,ChenJianzhong.
DepartmentofBreastsurgery,TheSecondAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450014，China

Objective To investigate the clinical features of multiple primary breast and thyroid cancers. Methods The clinical features of 24 patients with pathologically confirmed multiple primary breast and thyroid cancers who were treated in our hospital between May 2010 and May 2016 were retrospectively analyzed. Results (1) All patients were women; (2) 8 cases were synchronous breast and thyroid cancers; 25 cases were metachronous breast and thyroid cancers. For 12 patients with thyroid carcinoma after breast carcinoma, For 3 patients with breast carcinoma after thyroid carcinoma. (3)Two primary carcinomas occurrence time interval within three years in 18 cases, accounting for 75%; (4)there is no difference between breast and thyroid multiple primary carcinomas with single breast carcinoma and thyroid carcinoma(P>0.05); (5) the invasive ductal carcinoma were 80.95% in the first primary carcinoma of breast and the intraductal carcinoma were 66.66% in the second primary carcinoma of breast; the thyroid carcinoma of multiple primary carcinomas all were papillary carcinoma ,there were papillary thyroid micro carcinoma 83.33%、91.66% in the first primary carcinoma and the second primary carcinoma of the thyroid multiple primary carcinomas; (6) 62.5% were ER (+) in the breast multiple primary carcinomas and 52.63% were ER (+) in single breast carcinomas, there is no difference between both(P>0.05); (7) all of 24 cases breast and thyroid multiple primary carcinomas have a chance for operative of radical prostatectomy.Conclusion The second carcinomas of breast and thyroid multiple primary carcinomas often happen in 3 years ; recurrence of carcinomas have well differentiated and the clinical stage. early detection, early diagnosis and treatment effect is good.

Breast; Thyroid; Multiple primary carcinoma

R737.9

B

1077-8991(2017)03-0004-04

*通訊作者：陳建中，鄭州大學第二附屬醫(yī)院乳腺外科 450014