一家縣級醫(yī)院的蛻變

劉建華

2013年“藥品回扣事件”之后，高州市人民醫(yī)院業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的劇減，讓管理層意識到，只有改革才是唯一出路。通過完善雙向轉(zhuǎn)診制度、平價醫(yī)療以及創(chuàng)新薪酬激勵制度等，這家全國最大的二級醫(yī)院完成了一場艱難而華麗的蛻變。

“有錢的上廣州，沒錢的到高州?！?這是粵西患者時常掛在嘴邊的一句話。他們所說的高州，就是指高州市人民醫(yī)院。

這個曾在2013年1月11日中央電視臺《焦點(diǎn)訪談》欄目播出的《藥單背后的秘密》中，被點(diǎn)名曝光醫(yī)生收藥品回扣內(nèi)幕的醫(yī)院，曾經(jīng)被醫(yī)療界廣泛點(diǎn)贊的“高州模式”，一夜間轟然倒塌。四年后，歷經(jīng)幾任院長的改革，今年3月25日至26日，香港艾力彼醫(yī)院管理研究中心在廣州發(fā)布“2016中國醫(yī)院競爭力縣級醫(yī)院百強(qiáng)榜”，高州市人民醫(yī)院名列第三，是全國十強(qiáng)中唯一來自經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)山區(qū)的縣級公立醫(yī)院，也是廣東省唯一進(jìn)入全國十強(qiáng)的醫(yī)院。

此外，全國12個縣級?？婆琶找彩状瓮瞥?，高州市人民醫(yī)院摘取最強(qiáng)?？啤肮谲姟?個、“亞軍”4個。同時，在廣東所有的1380家醫(yī)院（含中醫(yī)醫(yī)院和部隊(duì)醫(yī)院）綜合競爭力排名中，該院榮登“廣東省域醫(yī)院30強(qiáng)”，綜合實(shí)力步入省級醫(yī)療高地序列。去年3月，中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室專題刊發(fā)“高州醫(yī)院探索山區(qū)縣級公立醫(yī)院綜合改革新路子”的經(jīng)驗(yàn)，肯定“高州醫(yī)院平價治大病，實(shí)現(xiàn)大病不出縣的經(jīng)驗(yàn)值得推廣”。

如今，高州市人民醫(yī)院早已是名聲在外。這個廣東西部山區(qū)的一家普通縣級醫(yī)院經(jīng)歷了怎樣的蛻變？

曾因“回扣門”跌至谷底

在4年前，高州市人民醫(yī)院曾因登上中央電視臺焦點(diǎn)訪談欄目而“一夜揚(yáng)名”全國，2013年1月11日晚，中央電視臺《焦點(diǎn)訪談》欄目播出《藥單背后的秘密》，披露廣東省茂名高州市人民醫(yī)院醫(yī)生收20%的藥品回扣的內(nèi)幕。

高州市人民醫(yī)院雖然是一家縣級市人民醫(yī)院，但它是全國最大的二甲醫(yī)院，規(guī)模和三甲醫(yī)院相當(dāng)，每年接診大約80萬人，是一般二甲醫(yī)院接診量的2倍。在醫(yī)院里掛著很多標(biāo)語，表明這家醫(yī)院對醫(yī)生有著嚴(yán)格的約束，堅(jiān)決杜絕醫(yī)生收紅包。

但央視記者在調(diào)查中卻發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)生在住院部僅僅開哌拉西林這一種藥，拿的回扣就超過了他一個月正常的收入。一個醫(yī)生每個月開的藥一般都有幾十種，這些藥是由不同醫(yī)藥公司銷售的，所以也就會出現(xiàn)不同醫(yī)藥公司的代表給同一個醫(yī)生送錢的情形。每個醫(yī)生收到各個醫(yī)藥代表的回扣并不一樣，從幾千元到幾萬元不等，一個月下來將近5萬元。靠著豐厚回扣的誘惑，一些醫(yī)藥公司的藥品在高州人民醫(yī)院賣得相當(dāng)好。

記者調(diào)查了解到，醫(yī)藥公司僅僅給開藥的醫(yī)生回扣還不夠，醫(yī)院控制不超過25%的回扣給醫(yī)生，超過的那部分回扣要給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、藥品采購負(fù)責(zé)人、統(tǒng)方人員等。

2013年，中央電視臺“焦點(diǎn)訪談”在1月11日和3月29日晚先后兩次播出高州市人民醫(yī)院醫(yī)生收受藥品回扣等問題后，廣東省委、省政府高度重視，時任廣東省委常委、省紀(jì)委書記黃先耀，副省長林少春分別做出批示，廣東省紀(jì)委監(jiān)察廳、省政府糾風(fēng)辦、省衛(wèi)生廳組成聯(lián)合督查組深入高州督查督辦。查處涉案醫(yī)務(wù)人員39名、藥商5名，主動上繳回扣款的醫(yī)務(wù)人員就達(dá)382名。

此后的半年里，各項(xiàng)業(yè)務(wù)跌入低谷，均住院病人最低僅有979人，是近年來的最低紀(jì)錄。

“高州市人民醫(yī)院2013年發(fā)生回扣門事件后，員工情緒低落，缺乏斗志。院新黨委領(lǐng)導(dǎo)班子組建后提出‘和諧醫(yī)院從心做起的新時期新精神，要求全院黨員干部認(rèn)真學(xué)習(xí)并領(lǐng)會社會主義核心價值觀的深刻內(nèi)涵，嚴(yán)以修身、嚴(yán)以用權(quán)、嚴(yán)以律己，帶頭用良心做事，用良心服務(wù)每一位患者。我們還組織全院中層干部分批到全國的先進(jìn)典型廣東省中醫(yī)院學(xué)習(xí)，使大家從思想上真正樹立起患者需求至上的服務(wù)理念，將病人要我服務(wù)的被動服務(wù)意識變成我要為病人服務(wù)的主動服務(wù)意識?！备咧菔腥嗣襻t(yī)院黨委書記、院長王茂生坦言，2013年“回扣門”事件是一個慘痛的教訓(xùn)。

改革之路 一家醫(yī)院如何從“谷底”實(shí)現(xiàn)華麗轉(zhuǎn)身？恐怕改革才是唯一出路。

直擊“高州模式”的痛點(diǎn)

在2003年以前，高州市人民醫(yī)院與其他普通縣級醫(yī)院并沒有什么不同。2003年，高州地方政府與人民醫(yī)院共同商議確定了醫(yī)院改革方向：政府不補(bǔ)貼醫(yī)院，也不干預(yù)醫(yī)院業(yè)務(wù)、用人和分配。醫(yī)院以不用政府財(cái)政投入換取了醫(yī)院人事管理和經(jīng)營等方面的自主權(quán)，由此形成了高州模式的基本框架，其時的院長鐘煥清得以通過加強(qiáng)質(zhì)量管理和完善內(nèi)部激勵機(jī)制創(chuàng)造了可稱之為奇跡的“高州現(xiàn)象”。

鐘煥清在所謂去行政化這一體制下主政多年，高州醫(yī)院發(fā)展為全國最大縣級醫(yī)院，獲得了高層領(lǐng)導(dǎo)的高度肯定。同樣的疾病，鐘煥清治下的高州醫(yī)院治療費(fèi)用比三甲醫(yī)院低30%—50%，吸引了23個省市的患者來這個粵西山區(qū)醫(yī)院住院，2010年住院人次接近7萬。2010年業(yè)務(wù)收入超過5億元。高州醫(yī)院藥品采購曾經(jīng)采取的是“跟標(biāo)不跟價”的做法，即采購廣東省中標(biāo)藥品，但不按照中標(biāo)價采購，而是通過二次議價壓低采購價，而藥品零售價則在廣東省中標(biāo)價基礎(chǔ)上順加15%或者不加價。這不但導(dǎo)致藥品采購價越低醫(yī)院收益越大，同時通過壓低采購價和選購低價藥，也大幅度擠掉了藥品供應(yīng)商給醫(yī)生回扣的空間，達(dá)到“平價”的目的。

鐘煥清被換掉后，這個重回政府控制之下、重新回歸行政化的醫(yī)院，事實(shí)上，隨著院長被調(diào)任他職，新院長上任后，原本就缺乏制度支撐、基礎(chǔ)本就不甚牢固的“去行政化”即成明日黃花，在短短一年時間內(nèi)，藥品費(fèi)用急劇上升、回扣返利這一公立醫(yī)院流行病迅速泛濫，而時下在許多公立醫(yī)院存在的諸多弊端也隨之故態(tài)復(fù)萌，醫(yī)生收受藥品回扣就是其中之一。這一現(xiàn)象在凸顯管辦不分之弊端的同時也在一定程度上說明，目前許多公立醫(yī)院的興衰在很大程度上取決于院長個人，而院長則因被納入行政干部管理序列，缺乏富有針對性和科學(xué)的遴選手段而導(dǎo)致選拔結(jié)果的諸多不確定性。

當(dāng)2010年大家都在追捧“高州模式”廣種薄收的時候，時任廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波就曾表示了自己的憂慮，高州醫(yī)院的病人量增加，醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員是否增加？病床與醫(yī)務(wù)人員的比例是否符合規(guī)定？如果醫(yī)院是提高醫(yī)務(wù)人員的工作量，如果醫(yī)院的病床與醫(yī)務(wù)人員比例不符合規(guī)定，是以犧牲醫(yī)療安全來提高效益，那我們必須慎重思考，畢竟醫(yī)療安全是第一要務(wù)。其次，是否導(dǎo)致惡性競爭?；颊叩陌l(fā)病率基本是固定的，如果“高州模式”得到推廣，所有醫(yī)院都走平價路線，我們有很多醫(yī)院的綜合實(shí)力比高州醫(yī)院強(qiáng)，比高州醫(yī)院更具有區(qū)域優(yōu)勢。在這樣的競爭中，高州醫(yī)院是否會失去原有平價的優(yōu)勢？醫(yī)院之間是否陷入一種惡性競爭，導(dǎo)致所有醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量都降低？第三，是否符合醫(yī)療分級治療原則。我們的衛(wèi)生政策是大醫(yī)院治療大病，小醫(yī)院治療小病，提倡的是小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院。如果“高州模式”得到推廣，是否助長了我們的一些小醫(yī)院為了提高效益賺錢，都引進(jìn)大項(xiàng)目，大設(shè)備？

在廖新波看來，高州人民醫(yī)院的三種精神值得學(xué)習(xí)：勤儉辦醫(yī)的精神、心系民心的精神、任勞任怨的精神。但同時，“高州模式”有不能復(fù)制的四個“死穴”：家長式的醫(yī)院文化、沒有制度保證的探險、粗獷無序型的管理、政府不投入的“無政府狀態(tài)”。

改革才是唯一出路

2015年，對于高州市人民醫(yī)院而言，是其“雪洗恥辱”的一年。

在這一年的12月30日，中央改革辦專職副主任陳一新帶隊(duì)在廣東省開展縣級公立醫(yī)院綜合改革專項(xiàng)督查，高州市人民醫(yī)院作為全省唯一一家縣級公立醫(yī)院代表向中央改革辦督查組匯報醫(yī)院改革經(jīng)驗(yàn)。

高州市是廣東西部山區(qū)的縣級市，可就是這么一個偏遠(yuǎn)山區(qū)縣，卻是廣東省58個縣中僅有的4個實(shí)現(xiàn)了縣域內(nèi)住院率90%以上的縣，并且還以96.3%的比例遙遙領(lǐng)先同行。中央改革辦評價“高州醫(yī)院平價治大病，實(shí)現(xiàn)大病不出縣的經(jīng)驗(yàn)值得推廣”。高州市的醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)，在于挺起了縣級公立醫(yī)院這根“脊梁”，實(shí)現(xiàn)了“大病不出縣”;并圍繞著它致力搭建完善的分級診療機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源從上而下的良性流動。高州市人民醫(yī)院2015年出院量10.5萬人次、手術(shù)量3.05萬例，其中高州以外病人占40%，復(fù)雜危重病例占出院量51.8%，技術(shù)難度大、風(fēng)險高的復(fù)雜手術(shù)占手術(shù)總量32.1%！高州醫(yī)院的診療規(guī)模較之省級醫(yī)院毫不遜色，綜合服務(wù)能力高居全省縣級醫(yī)院榜首，而均次門診費(fèi)用、均次出院費(fèi)用僅占廣東省三甲綜合醫(yī)院均次出院費(fèi)用的70%。

2013年“藥品回扣事件”之后，業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的劇減，讓管理層意識到，只有改革才是唯一出路。王茂生說，高州醫(yī)院選擇了從“心”開始，選擇了改革創(chuàng)新。為了完善雙向轉(zhuǎn)診發(fā)揮“縣域醫(yī)療中心”作用，高州市人民醫(yī)院管理層費(fèi)盡心思。首先，實(shí)現(xiàn)縣鎮(zhèn)醫(yī)聯(lián)體全覆蓋，在全省單個市（縣）內(nèi)率先實(shí)現(xiàn)單個三甲醫(yī)院對全市基層衛(wèi)生院的雙向轉(zhuǎn)診。為提升基層醫(yī)療水平，解決基層百姓就近看病問題，高州醫(yī)院與高州縣域內(nèi)27個鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3間農(nóng)場醫(yī)院、2間街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約共建醫(yī)聯(lián)體，與化州文樓衛(wèi)生院、高州長坡衛(wèi)生院、鎮(zhèn)江衛(wèi)生院、馬貴衛(wèi)生院、深鎮(zhèn)衛(wèi)生院等5間衛(wèi)生院簽訂了對口支援工作協(xié)議。通過實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診，贈送醫(yī)療設(shè)備，并在人員進(jìn)修、技術(shù)培訓(xùn)、醫(yī)院管理、醫(yī)生坐診等方面支持基層衛(wèi)生院的建設(shè)和發(fā)展。近16年來免費(fèi)接受衛(wèi)生院醫(yī)生進(jìn)修及免費(fèi)培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生共計(jì)20300人次，最近一次出資60萬元免費(fèi)培訓(xùn)了鄉(xiāng)醫(yī)約1200人次。

醫(yī)院把平價作為醫(yī)療公益性的重要體現(xiàn)，嚴(yán)格控制醫(yī)療運(yùn)行成本，全面實(shí)施基本藥物制度，開設(shè)平價診室，堅(jiān)持質(zhì)優(yōu)價廉的國產(chǎn)藥品耗材優(yōu)先使用原則，能用便宜的不用昂貴的，能用國產(chǎn)的不用進(jìn)口的，讓更多百姓享受到質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

通過創(chuàng)新薪酬激勵機(jī)制增強(qiáng)發(fā)展活力。以最大限度調(diào)動醫(yī)護(hù)人員工作積極性為目標(biāo)，立足醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，探索建立“高水平、透明化”的“三類九分法”薪酬激勵制度。即實(shí)行編制內(nèi)外同工同酬，全院薪酬水平分為臨床、醫(yī)技、后勤3大類，每類再細(xì)分為3個等級，依次遞減，消除住院提成、開單提成，以及醫(yī)護(hù)人員收入與檢查、藥品等收入直接掛鉤的關(guān)系，通過危急重病人出院量、住院床天、技術(shù)能力、崗位風(fēng)險、成本控制等5個量化考核指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員通過提升技術(shù)服務(wù)能力治大病以及合理控制病人費(fèi)用來獲取合法的高收入。通過改革，全院醫(yī)護(hù)人員收入較以前有較大增加，干部職工工作積極性持續(xù)高漲。

中央改革辦專職副主任陳一新以及國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)管中心主任趙明鋼對廣東省高州市人民醫(yī)院綜合改革成效給予了高度肯定。