李晶華

【摘 要】 心血管疾病病人麻醉方式選擇應依據(jù)手術(shù)部位、類型、手術(shù)大小以及對血流動力學影響程度等多方面進行全面考慮。在術(shù)中，還應制定血壓控制目標，建立完善的檢測體系，補充血容量等保證措施；同時應注重術(shù)后治療及術(shù)后鎮(zhèn)痛，以確?；颊唔樌祻?。

【關鍵詞】 合并心血管 外科病人 麻醉 術(shù)中處理 術(shù)后處理

1 術(shù)中處理

1.1 術(shù)中血壓控制目標

高血壓病人術(shù)中血流動力學波動較大，而且術(shù)中血流動力學不穩(wěn)定，容易引起圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)中收縮壓下降33%以上>lOmin可引起術(shù)后心源性死亡。高血壓病人術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓更容易引起心、腦、腎并發(fā)癥，術(shù)中不要盲目追求血壓達到“正?！彼剑悦庵匾K器供血不足。有證據(jù)表明舌下含服硝苯地平快速控制血壓會增加病死率。很多學者認為維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定比起達到一個絕對的目標血壓值更重要。

1.2 完善的監(jiān)測

麻醉和手術(shù)過程中患有心血管疾病的病人血壓波動幾乎無法避免，應建立有效的監(jiān)測方法。血壓監(jiān)測應較正常人縮短間隔時間，輕、中度高血壓可用無創(chuàng)血壓監(jiān)測，對于患有嚴重心血管疾病或重度高血壓及有并存疾病的病人，應該持續(xù)有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。中心靜脈導管可以測量中心靜脈壓，評估血容量，還能建立快速輸液通路，對于危重病人意義重大。冠心病病人應常規(guī)監(jiān)測胸前導聯(lián)，或選取術(shù)前缺血表現(xiàn)最明顯的導聯(lián)監(jiān)測心電圖。一旦心電圖出現(xiàn)變化，應立即進行標準導聯(lián)心電圖檢查，以查明性質(zhì)對癥治療。經(jīng)食道超聲心動圖可監(jiān)測心室大小改變、收縮效能、新舊心肌異?；顒訁^(qū)和急性、慢性瓣膜病變。目前認為經(jīng)食道超聲心動圖可較心電圖和血壓監(jiān)測更早發(fā)現(xiàn)心肌缺血。

1.3 適當?shù)穆樽砩疃?/p>

腹部手術(shù)刺激較大，術(shù)中要維持足夠的麻醉深度，抑制腹腔神經(jīng)反射。目前應用的除了笑氣外的所有吸入麻醉藥都具有擴血管作用，可有效控制高血壓和抑制腹腔自主神經(jīng)反射。而且吸入麻醉藥具有保護重要臟器的作用，特別是心、腦和腎。還有研究報道大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥能降低應激反應，提高腹主動脈瘤手術(shù)的預后。

1.4 補充血容量

普通外科特別是胃腸道手術(shù)術(shù)前需要腸道準備，病人往往存在細胞外液丟失，血容量不足。麻醉誘導后心肌收縮力減弱，外周血管擴張，血壓下降，需要補充血容量。如果血壓下降明顯，可通過緊急抬高下肢的方法暫時增加回心血量。保證充足的血容量對維持術(shù)中血流動力學平穩(wěn)和組織灌注非常重要，在普通外科手術(shù)中不容忽視。

1.5 擴冠治療

擴冠藥物的應用可以參照術(shù)前所應用的藥物，但術(shù)中情況比較復雜，有較多干擾因素，應慎重選擇用藥。硝酸甘油、異舒吉起效快，但在血容量相對或絕對不足的情況下常引起心率增快，應及時補充血容量。

1.6 氣管插管及氣管拔管心血管不良反應的抑制

全麻誘導后氣管插管和全麻蘇醒期氣管拔管操作可引起血壓升高、心率增快、心律失常等心血管副反應，一般病人常能耐受，但對于心血管疾病病人，則可發(fā)生嚴重心肌缺血，心律失常甚至心衰等并發(fā)癥造成嚴重危害。在氣管插管前預防性靜脈應用利多卡因、β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑等可有效預防心血管不良反應，降低心臟事件的發(fā)生。手術(shù)結(jié)束前15min靜注美托洛爾注射液0. O5 mg/ kg可明顯減少高血壓病人氣管拔管心血管不良反應。

1.7 β受體阻滯劑的應用

目前β受體阻滯劑受到普遍關注，它可以降低高危病人圍手術(shù)期心肌缺血、心肌梗死和其他心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，而且對于血壓正常病人不會引起顯著的血壓下降。但也有一些研究證實β受體阻滯劑不能降低圍手術(shù)期心臟事件發(fā)生率。β受體阻滯劑的保護機制是減慢心率、改善心肌氧供需平衡、延長舒張期冠狀動脈充盈時間。劑量不足和圍手術(shù)期心率下降不明顯都可能是β受體阻滯劑作用不佳的原因。應用β受體阻滯劑除了要保證足夠的劑量和心率有效地降低，還要在圍手術(shù)期連續(xù)應用。圍手術(shù)期突然停藥，1年病死率增加2.6倍。

1.8 體溫保護

開腹手術(shù)術(shù)中及術(shù)后容易產(chǎn)生低體溫。低溫可以誘發(fā)冠狀動脈收縮發(fā)生冠狀動脈痙攣，長時間的冠狀動脈痙攣狀態(tài)會影響心肌供血，甚至導致血栓形成而發(fā)生心肌梗死，圍手術(shù)期應保持體溫在正常范圍內(nèi)。有研究發(fā)現(xiàn)維持正常體溫能明顯降低不穩(wěn)定心絞痛、心臟驟停和心肌梗死等心臟事件發(fā)生。

2 術(shù)后處理

2.1 術(shù)后治療

患有心血管疾病的病人手術(shù)后仍可發(fā)生高血壓、低血壓、心肌缺血或心衰，再發(fā)心肌梗死多在術(shù)后3 -7d內(nèi)，病死率為54%，因此術(shù)后治療同樣重要。術(shù)后可發(fā)生血容量不足、蘇醒期躁動、膀胱過脹或尿管刺激、低溫、寒戰(zhàn)、貧血、低氧血癥及高碳酸血癥等，要及時妥善處理。術(shù)前和術(shù)中的心血管用藥應延續(xù)到術(shù)后，直到病人的病情穩(wěn)定。

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛

疼痛刺激能引起血壓增高、心動過速和心律失常，嚴重時會誘發(fā)心肌缺血和心肌梗死。完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低上述心血管不良反應，對于患有心血管疾病的病人具有積極的意義。而且良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減少肺內(nèi)感染和呼吸衰竭發(fā)生率，緩解疼痛引起的胃腸功能抑制，減少深部血栓形成，促進病情恢復。傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方式是單次靜脈或肌肉注射呱替叮（杜冷?。┗驈娡炊ǖ孺?zhèn)痛藥，作用時間較短，需要反復多次給藥。目前國內(nèi)外推崇的鎮(zhèn)痛方式是PCA鎮(zhèn)痛裝置由電腦程序控制，根據(jù)病人自身情況和疼痛程度設計給藥程序，因人而異達到個體化控制，如果疼痛嚴重，病人可以自控輸入適量鎮(zhèn)痛藥，靈活有效。PCA包括靜脈自控鎮(zhèn)痛和硬膜外自控鎮(zhèn)痛兩種方式。少數(shù)病人接受靜脈鎮(zhèn)痛可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹癥狀，部分老年病人還出現(xiàn)一過性煩躁和認知功能障礙。但是考慮到疼痛帶來的危害，還是利大于弊。對于腹部手術(shù)病人和老年病人，硬膜外鎮(zhèn)痛無疑是最佳選擇。硬膜外腔給予局麻藥可阻斷交感神經(jīng)節(jié)前纖維，支配胃腸道的迷走神經(jīng)相對興奮，在提供有效鎮(zhèn)痛的同時，明顯縮短腸道排氣時間，改善胃腸道功能，而且不會引起上述精神癥狀。

參考文獻

[1]孟照杰.冠心病非心臟手術(shù)病人圍手術(shù)期風險評估預測和麻醉實施[J].醫(yī)學綜述，2006， 12 （7 ）： 413-415.

[2]方波，潘明，馬虹，等.美托洛爾預防高血壓病人氣管拔管心血管不良反應的觀察[J].中國醫(yī)科大學學報，2007，36 （4 ）：476-477.