社區(qū)慢性病管理的意義與服務(wù)模式研究

李莎

【摘 要】 目的：研究社區(qū)慢性病管理意義及其服務(wù)模式。方法：記錄轄區(qū)常駐居民慢性病信息，調(diào)查分析后有針對(duì)性地制定管理方案，比較管理前、后患者病情控制情況。結(jié)果：社區(qū)管理后患者病情控制率為1305例（72.54%），明顯高于護(hù)理前897例（49.86%），P<0.05，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：在社區(qū)管理模式的干預(yù)下，轄區(qū)內(nèi)慢性病患者病情得到良好控制，應(yīng)用效果顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 社區(qū) 慢性病 管理 意義 服務(wù)模式

近年來慢性非傳染性疾病患者數(shù)量呈明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，死亡率也在逐步上升[1]，因此關(guān)于慢性病的防治管理就顯得尤為重要，社區(qū)慢性疾病相關(guān)管理控制方案也被不斷提出，其目的在于對(duì)社區(qū)內(nèi)已患嚴(yán)重慢性疾病或高危群體實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)化和規(guī)范化管理，開展慢性疾病社區(qū)預(yù)防工作。本次研究主要探討了社區(qū)慢性病管理意義及服務(wù)模式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本社區(qū)街道內(nèi)，對(duì)建檔居民進(jìn)行篩查，其中高血壓1121例，包括Ⅰ級(jí)591例，Ⅱ級(jí)361例，Ⅲ級(jí)169例；冠心病201例，包括Ⅰ級(jí)107例，Ⅱ級(jí)57例，Ⅲ級(jí)37例；糖尿病558例，Ⅰ級(jí)288例，Ⅱ級(jí)181例，Ⅲ級(jí)89例；腦卒中83例，Ⅰ級(jí)32例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ22例。

1.2 管理方法

分類管理與標(biāo)準(zhǔn)化管理相結(jié)合。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》，預(yù)防、診治慢性病及社區(qū)隨訪由社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)。首先，需對(duì)社區(qū)內(nèi)首次到服務(wù)中心慢性病患者進(jìn)行個(gè)人信息記錄，對(duì)患者病情及其他可能性危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估分類，制定符合患者實(shí)際病情的治療方案。其次，需進(jìn)行定期性隨訪，及時(shí)、準(zhǔn)確記錄信息，整體歸檔。再次，應(yīng)定期開展健康教育工作，做好疾病防治宣傳，提示患者養(yǎng)成定期體檢等良好習(xí)慣。最后，一旦發(fā)現(xiàn)高血壓、腦卒中和冠心病等典型慢性病癥狀，應(yīng)及時(shí)予以治療和相應(yīng)管理。關(guān)于具體典型慢性病管理方法見討論。

1.3 觀察指標(biāo)

比較社區(qū)管理前后慢性病患者病情控制情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)規(guī)范錄入統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS17.0，[n，%]形式的計(jì)數(shù)資料均通過t檢驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，（x±s）形式的計(jì)量資料均采用卡方檢驗(yàn)方法來驗(yàn)證，當(dāng)P<0.05，證明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

1963例患者前后隨訪病例數(shù)量相同，共隨訪1799例，總隨訪率91.65%，其中高血壓患者隨訪1099例，冠心病患者隨訪190例，糖尿病患者隨訪513例，腦卒中患者隨訪85例。管理干預(yù)前后患者病情控制情況如下：

社區(qū)管理前，高血壓511例；冠心病93例，糖尿病247例，腦卒中46例，控制率897例（49.86%）；

社區(qū)管理后，高血壓731例，冠心病141例，糖尿病371例，腦卒中62例，控制率1305例（72.54%）。管理前、后病情控制數(shù)據(jù)資料經(jīng)卡方檢驗(yàn)P=0.00，明顯小于0.05，因此差異顯著有統(tǒng)計(jì)意義。

3 討論

現(xiàn)階段我國(guó)各地區(qū)慢性病防治管理工作仍然處于區(qū)域發(fā)展不平衡狀態(tài)[2]，生活水平的大幅度提高及人口結(jié)構(gòu)老齡化速度的加快，都造成各種慢性病發(fā)生幾率和死亡幾率的上升，因此努力推動(dòng)各地區(qū)的社區(qū)慢性病管理的工作進(jìn)程，對(duì)于全國(guó)慢性非傳染疾病的防治工作有著重要的現(xiàn)實(shí)意義和遠(yuǎn)期發(fā)展意義。慢性病患者通常不宜痊愈，并且病程較長(zhǎng)[3]，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)無法獲得短期療效，患者很有可能成為終身疾病攜帶者，病情嚴(yán)重者有致殘、致死危險(xiǎn)。

典型社區(qū)慢性病管理方法：①社區(qū)高血壓診斷與管理。為轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民提供每年1次例行血壓測(cè)量服務(wù)。首先，在社區(qū)居民年內(nèi)首次就診時(shí)為其測(cè)量血壓，若測(cè)量舒張壓≧90mmHg/收縮壓≧140mmHg，則歸檔到高血壓患者中，同時(shí)必須在多次測(cè)量之后才能確診，對(duì)老年患者，應(yīng)結(jié)合認(rèn)知行為進(jìn)行篩選。其次，高危群體每年度應(yīng)進(jìn)行≧1次血壓測(cè)量，遵照醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)調(diào)節(jié)生活方式。再次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每年內(nèi)需面對(duì)面隨訪原發(fā)性高血壓患者4次以上。此外，高血壓患者必須保證每年≧1次健康檢查，可單獨(dú)進(jìn)行，也可在隨訪中完成。最后，確診后，應(yīng)采用中醫(yī)藥治療方式實(shí)行主動(dòng)干預(yù)。②社區(qū)具體慢性病管理措施：社區(qū)冠心病管理。鑒于冠心病的社區(qū)管理不僅需要治療檢測(cè)指標(biāo)，還存在改善預(yù)后用藥情況過于復(fù)雜這一問題，因此社區(qū)醫(yī)生只有具備較高的臨床技能，才能在定期隨訪中根據(jù)患者自覺癥狀、治療耐受成都情況、體力活動(dòng)情況、實(shí)際病情狀況以及其自身對(duì)危險(xiǎn)狀況的認(rèn)識(shí)程度進(jìn)行了解和掌握，準(zhǔn)確評(píng)估患者病情發(fā)展和用藥情況，進(jìn)而及時(shí)、有效調(diào)整既定治療方案。③社區(qū)糖尿病管理。制定計(jì)劃，對(duì)患者血糖、血脂和糖化血紅蛋白等進(jìn)行定期復(fù)查，對(duì)前期療效進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以供用藥方案調(diào)整參考。同時(shí)注意合理膳食、戒煙戒酒，保持適量運(yùn)動(dòng)和心理平衡，可有效預(yù)防糖尿病。此外，建議空腹血糖與餐后2h血糖測(cè)量每年至少1次[4]，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病，抑制或減輕病情。另外，加強(qiáng)關(guān)于糖尿病知識(shí)的宣傳，加深患者的了解，采用健康生活方式，對(duì)降低糖尿病病發(fā)率也起到一定積極作用。④社區(qū)腦卒中管理。調(diào)查了解轄區(qū)居民信息，定期檢查患者健康狀況，實(shí)行層級(jí)劃分管理，進(jìn)行社區(qū)健康知識(shí)宣傳講座，強(qiáng)化管理60歲以上高血壓、冠心病以及糖尿病患者等高危群體，非藥物與藥物干預(yù)配合進(jìn)行。定期隨訪，綜合評(píng)估社區(qū)腦卒中年度管理情況。

本次研究結(jié)果表示：相同隨訪例數(shù)的情況下，社區(qū)管理后，患者病情控制情況為高血壓731例，冠心病141例，糖尿病371例，腦卒中62例，控制率1305例（72.54%），而管理前則是高血壓511例；冠心病93例，糖尿病247例，腦卒中46例，控制率897例（49.86%），管理后情況明顯優(yōu)于管理前，且P<0.05，數(shù)據(jù)差異顯著?？傊谏鐓^(qū)管理模式的干預(yù)下，轄區(qū)內(nèi)慢性病患者病情得到良好控制，應(yīng)用效果顯著，值得推廣。

結(jié)語(yǔ)

社區(qū)慢性病管理對(duì)于非傳染性慢性疾病的預(yù)防管理有著重要意義，值得推廣利用。

參考文獻(xiàn)

[1]黃中成，陳建標(biāo)，孔繁熙等.家庭醫(yī)生服務(wù)模式對(duì)社區(qū)慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南醫(yī)學(xué)，2015，26（21）：3253-3255.

[2]吳海燕，劉延玲，楊德民等.克拉瑪依市社區(qū)慢性病四方聯(lián)動(dòng)防治模式的探索與實(shí)踐[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2015，23（3）：219-221.

[3]金逸，施雁，龔美芳等.以慢性病患者為中心的延續(xù)性護(hù)理模式的實(shí)施與效果[J].中華護(hù)理雜志，2015，50（11）：1388-1391.

[4]鄭定容，羅建業(yè)，鄧菲丹等.平衡計(jì)分卡在慢性病管理績(jī)效評(píng)估中的應(yīng)用[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2016，14（21）：42-44.