楊曉芳++吳德芳++雷靜

【摘要】目的 總結(jié)心臟外科手術后患者25例并發(fā)膈肌麻痹進行呼吸機呼吸功能鍛煉的護理經(jīng)驗。方法 選取我院2009年3月～2015年12月收治的先天性心臟病外科術后出現(xiàn)膈肌麻痹患兒25例作為研究對象，在ICU使用呼吸機進行呼吸功能鍛煉，有計劃地進行呼吸機過渡，密切監(jiān)護，觀察患者呼吸狀態(tài)調(diào)整呼吸機參數(shù)，逐步達到一側(cè)膈肌代償或雙側(cè)膈肌恢復，順利脫呼吸機的護理過程。結(jié)果 患兒25例均安全撤離呼吸機，治愈出院，其中4例患者行氣管切開，經(jīng)過合理治療護理，順利去除氣切套管。結(jié)論 早期發(fā)現(xiàn)膈肌麻痹，早期進行呼吸機功能鍛煉并密切觀察患者情況，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)并采取有效的護理措施對膈肌麻痹患者的康復起到關鍵作用。

【關鍵詞】心臟外科手術；膈肌麻痹；呼吸功能鍛煉；護理

【中圖分類號】R541.1 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.28..02

膈肌麻痹是心臟外科手術后的一種并發(fā)癥，發(fā)生率0.55～11%[1]，臨床表現(xiàn)為典型的深大腹式呼吸形態(tài)，呼吸肌疲勞導致二氧化碳潴留伴低氧血癥，常需要較長時間的機械通氣，部分患兒需行膈肌折疊術，利于盡早撤離呼吸機，本組25例患兒均未行膈肌折疊術，通過呼吸功能鍛煉恢復，順利脫機，治愈出院?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2009年3月～2015年12月收治的先天性心臟病外科術后出現(xiàn)膈肌麻痹患兒25例作為研究對象，其中女12例，男13例。心臟手術時年齡4個月～6歲；體重5～20 kg，手術方式：室間隔缺損修補術4例，室間隔缺損+房間隔缺損修補術3例，法洛氏四聯(lián)癥矯治術9例，法洛氏三聯(lián)癥矯治術1例，肺動脈狹窄矯治術3例，右室雙出口矯治術2例，完全性心內(nèi)膜墊缺損+右室雙出口矯治術1例，肺動脈閉鎖矯治術1例，右室雙腔心1例。

1.2 手術方法及術后處理

在全身麻醉低溫體外循環(huán)下行心臟手術，術后行呼吸機輔支持呼吸，在術后撤離呼吸機過程中，排除心臟功能的影響，均出現(xiàn)了撤機失敗和撤離呼吸機后出現(xiàn)不同程度呼吸困難，通過胸片及B超檢查，均診斷為膈肌麻痹，其中單側(cè)膈肌麻痹10例，雙側(cè)膈肌麻痹15例；由于嚴重呼吸困難低氧伴二氧化碳潴留給予緊急行二次氣管插管術8例，出現(xiàn)呼吸機依賴行氣管切開術4例，最終經(jīng)過積極治療與精心護理均治愈出院。

2 護 理

2.1 心臟術后密切觀察病情變化

早期識別膈肌麻痹，盡早開始呼吸功能鍛煉

2.1.1 心臟手術后

患兒意識清醒，血流動力學和心功能穩(wěn)定時，醫(yī)生逐漸調(diào)低呼吸機參數(shù)，對患兒進行呼吸機過渡，以盡早拔除氣管插管[2]。呼吸機過渡期間是觀察患者是否存在膈肌麻痹的重要時機[3]。在呼吸機過渡的過程中，護士嚴密監(jiān)測患者呼吸狀態(tài)，觀察患兒自主呼吸波形及頻率，胸廓起伏情況，及時監(jiān)測血氣分析，查看有無呼吸性酸中毒發(fā)生，如有異常及時報告醫(yī)生，必要時進行床邊B超或X片檢查進行膈肌功能評估及診斷。

2.1.2 術后早期膈肌麻痹的表現(xiàn)往往不明顯[4]

呼吸機過渡期間，發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)低氧血癥，二氧化碳潴留，呼吸淺快，提高ASB由8mbar逐步提高至12 mbar，繼續(xù)觀察患兒呼吸狀態(tài)，查看血氣分析結(jié)果。排除鎮(zhèn)靜藥物代謝緩慢的情況，斷開呼吸機的狀態(tài)下行床邊彩超，查看患兒膈肌運動情況，一旦確診膈肌麻痹，立即進行間斷呼吸功能鍛煉，直至2歲以下雙側(cè)膈肌恢復，2歲以上可以單側(cè)膈肌代償，可以脫離呼吸機，拔除氣管插管。

2.2 一旦確診膈肌麻痹

立即制定呼吸功能鍛煉計劃，直至一側(cè)膈肌可以代償或雙側(cè)膈肌恢復，順利脫機。

2.2.1 呼吸功能鍛煉方法

在患者進行呼吸機過渡的過程中，一旦發(fā)現(xiàn)為膈肌麻痹，立即給予有效呼吸功能鍛煉，給予ASB調(diào)整到10～12 mmHg，PEEP下調(diào)至3～5 mmHg，將觸發(fā)靈敏度調(diào)制最低，逐步減呼吸頻率，直至將呼吸機模式由SIMV過渡為CPAP，在此過程中，護士必須密切觀察患者呼吸狀態(tài)，如有心率加快，血壓下降或患者大汗等，立即報告醫(yī)生并停止過渡。主管醫(yī)生每日制定呼吸機過渡計劃，各班護士認真執(zhí)行并做好交接班工作（患者呼吸功能鍛煉情況）。本組患者呼吸機使用時間為8-1008 h，呼吸功能鍛煉6～816 h。

2.2.2 呼吸功能鍛煉方法

患兒撤離呼吸機2～24h之內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，血氣分析結(jié)果表現(xiàn)為呼吸性酸中毒，低氧伴二氧化碳潴留，立即進行緊急二次氣管插管，給與呼吸機輔助呼吸，氣管插管大于一周者，考慮氣管切開術，并給與呼吸機輔助呼吸。氣切術后第三天開始呼吸功能鍛煉采用夜間休息，模式SIMV+ASB，提高調(diào)整ASB從8逐步提高到12，逐步減呼吸頻率，15 min減4次呼吸頻率，逐步調(diào)整到CPAP模式，日間給予呼吸機CPAP模式過渡，夜間SIMV+ASB保證患兒休息。等待膈肌恢復或一側(cè)膈肌可以代償時，逐步下調(diào)ASB至8mbar，考慮撤離呼吸機，日間給予面罩吸氧，夜間呼吸機CPAP模式輔助呼吸，直至患兒可以完全脫離呼吸機，將氣切套管試堵管，堵管2天患兒呼吸狀態(tài)良好，血氣分析結(jié)果正常，給予拔除氣切套管。本組患者3例長時間呼吸機依賴，肺部感染，給于氣管切開，1～6個月治愈出院。

2.3 呼吸道管理

2.3.1 氣道管理在心臟外科術后患者非常重要

氣道加溫加濕是人工氣道建立后的必要條件，護士必須保持呼吸機溫濕化良好的運轉(zhuǎn)并持續(xù)開啟；床頭抬高大于30度，可有效預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生；每4～6h給予霧化吸入，使用振動排痰儀肺部體療，預防體外循環(huán)術后肺不張的發(fā)生。

2.3.2 留取痰培養(yǎng)送檢

結(jié)果陽性者，遵醫(yī)囑應用抗生素，同時給予保護性隔離，做好病房的消毒管理，加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生，避免交叉感染。

2.3.3 做好口腔護理

防止細菌移位，對于氣管切開患兒，盡早經(jīng)口進食，同時防止誤吸的發(fā)生 。

2.3.4 鼻飼患兒

避免使用注食器推注，而將注食器做成吊桶式，利用重力緩慢滴入胃管，可以防止急性胃壙張導致嘔吐，也可以防止吸入性肺炎。

2.4 心理護理

膈肌麻痹患兒呼吸機使用時間長，氣管插管耐受程度差，引起患兒心理恐懼，ICU患兒與家屬的隔離，對疾病恢復沒有信心等復雜心理變化不利于患者康復；部分患兒后期出現(xiàn)呼吸機依賴癥狀，對ICU儀器及醫(yī)護人員依賴心里，這些情況都需要護理人員做好溝通工作，及時針對患兒的個體差異給于安慰及鼓勵，與患兒建立良好的信任關系，爭取早日康復。

3 結(jié) 果

本組患者25例均安全撤離呼吸機，治愈出院，其中4例行氣管切開術，經(jīng)過有計劃地呼吸功能鍛煉，及醫(yī)護人員的精心治療護理，順利脫機。

4 討 論

膈肌麻痹是心臟外科不可避免的并發(fā)癥之一，對于ICU醫(yī)護人員做到早期識別，早期制定呼吸功能鍛煉計劃并認真實施，使患者免受多次反復氣管插管的痛苦及創(chuàng)傷。正確的機械通氣可以緩減呼吸困難，減輕心臟負擔[5]。有計劃的呼吸功能鍛煉是促進患者膈肌恢復或一側(cè)代償?shù)年P鍵

所在。

參考文獻

[1] 戈 峰，李 琦，心胸外科學[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社.2008：637.

[2] 丁文祥，蘇肇伉，小兒心臟外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2000：244.

[3] 冬 梅，崔彥芹，范小珍，22例嬰幼兒先天性心臟病術后并發(fā)膈肌麻痹的護理護理學報，2015，3，22（6）：51-53.

[4] 吳 嵐，廖雪麗，楊滿清，先天性心臟病術后并發(fā)膈肌麻痹的護理[J]護理學雜志，2012，27，（12）：19-21.

[5] 賈 艷，李慶印.嬰幼兒心臟手術合并膈肌麻痹的監(jiān)護[J]中華護理雜志.2011，11（46）：1070-1071

本文編輯：趙小龍