老年患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理的回顧性研究*

王 浩， 陶 濤， 王海軍， 趙曉寧， 郭豫濤， 王玉堂

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓心血管內(nèi)科， 北京 100853)

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老年患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理的回顧性研究*

王 浩， 陶 濤， 王海軍， 趙曉寧， 郭豫濤， 王玉堂△

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院南樓心血管內(nèi)科， 北京 100853)

目的：研究住院接受消化道內(nèi)鏡術(shù)的老年患者圍術(shù)期抗栓藥物管理方案及不良事件，為老年患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物使用、管理提供臨床指導(dǎo)與借鑒。方法：回顧性研究2008年1月1日-2014年12月31日在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院住院接受擇期消化道內(nèi)鏡檢查/操作的患者，共計(jì)3 747例患者入選，其中男性3 601例(96.1%)，年齡(46～99)歲，大于等于60歲患者共3 458例(92.3%)。記錄患者一般臨床情況、心血管疾病及危險(xiǎn)因素、用藥、圍術(shù)期抗栓藥物調(diào)整方案和不良事件發(fā)生情況等臨床資料。統(tǒng)計(jì)術(shù)前停用不同抗栓藥物的時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)抗栓藥物的不同時(shí)間患者之間在消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期內(nèi)發(fā)生血栓栓塞及出血事件的差異。結(jié)果：本研究人群中，消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期總體血栓栓塞事件發(fā)生率和出血事件發(fā)生率分別為2.24%和1.89%，其中消化道內(nèi)鏡術(shù)前0～7 d停用抗栓藥物發(fā)生血栓栓塞1.87%、出血2.38%，內(nèi)鏡術(shù)后2～7 d恢復(fù)抗栓藥物發(fā)生血栓栓塞2.07%、出血0.63%。在停用抗栓藥物期間，未應(yīng)用低分子肝素抗凝橋接治療和應(yīng)用低分子肝素抗凝藥物橋接治療患者的血栓栓塞事件的發(fā)生率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，出血事件的發(fā)生率高于未應(yīng)用抗凝藥物橋接治療的患者，兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：老年患者中，在消化道內(nèi)鏡術(shù)前停用抗栓藥物<7 d，在術(shù)后2～7 d以內(nèi)恢復(fù)抗栓藥物，可同時(shí)減少圍術(shù)期血栓栓塞事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是合理的抗栓藥物管理策略。

消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期；抗栓藥物；血栓栓塞；出血；老年

隨著人口老齡化，缺血性心腦血管疾病患病率不斷上升，已逐步成為威脅老年人健康的第一殺手[1，2]，在年齡大于65歲的老年人群中，近1/3的人群正在服用抗栓藥物[3，4]。隨著年齡的增加，消化道腫瘤的發(fā)病率也顯著上升。從40歲開(kāi)始，胃腸道惡性腫瘤的發(fā)病率開(kāi)始上升，年齡每增加10歲，發(fā)病率增加1倍左右[5]。隨著消化道內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于消化道疾病的篩查，越來(lái)越多正在服用抗栓藥物的老年心腦血管疾病患者接受消化道鏡操作[6]。雖然抗栓藥物能減少患者的血栓栓塞事件，卻會(huì)增加患者消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[7]。而在消化道內(nèi)鏡操作圍術(shù)期中斷抗栓藥物治療卻有可能增加心腦血管血栓栓塞事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。胃腸鏡圍術(shù)期抗栓藥物的管理問(wèn)題不僅困擾著消化道內(nèi)鏡醫(yī)師，也逐步成為困擾心血管醫(yī)師的難題。

目前全球共發(fā)布/更新了四項(xiàng)主要的消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理指南，旨在指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)正在服用抗栓藥物的患者接受消化道內(nèi)鏡操作時(shí)如何進(jìn)行抗栓藥物管理。但是四項(xiàng)指南在相關(guān)推薦意見(jiàn)方面均有差異，并且四項(xiàng)國(guó)際指南都未對(duì)老年人群在消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期的抗栓藥物管理提出專門的推薦意見(jiàn)。本研究針對(duì)老年患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理現(xiàn)狀以及消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期出血及血栓事件發(fā)生率和相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究調(diào)查，對(duì)指導(dǎo)老年患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物管理具有重要的臨床實(shí)際意義。

1 研究方法

1.1 研究人群

本研究是一項(xiàng)回顧性研究。在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院病案管理科檢索2008年1月1日至2014年12月31日在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院住院接受擇期消化道內(nèi)鏡檢查/操作的患者的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者住院天數(shù)<7 d的患者，入院行急診消化道內(nèi)鏡的患者。共計(jì)3 747例患者入選。

1.2 患者信息采集

一般情況：采用中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)閱讀患者病歷，記錄患者入院時(shí)間、出院時(shí)間、接受消化道內(nèi)鏡操作時(shí)間，收集患者相關(guān)臨床資料：性別、年齡、出生日期、身高、體重、計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)、BMI=體重(kg)/身高(m2)、當(dāng)前是否戒煙以及行消化道內(nèi)鏡操作當(dāng)天晨起的血壓值。記錄患者消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓治療調(diào)整方案：消化道內(nèi)鏡術(shù)前是否應(yīng)用抗栓藥物及種類、消化道內(nèi)鏡術(shù)前停用抗栓藥物時(shí)間：沒(méi)有停用抗栓藥物、停用抗栓藥物0～7 d、停用抗栓藥物 ≥7 d。術(shù)后恢復(fù)抗栓藥物種類及時(shí)間：沒(méi)有恢復(fù)抗栓藥物、<2 d恢復(fù)抗栓藥物、2～7 d內(nèi)恢復(fù)抗栓藥物、大于7 d后恢復(fù)抗栓藥物。在停用抗栓藥物期間是否應(yīng)用抗凝藥物橋接治療。記錄消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件，消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期定義為術(shù)前7 d至術(shù)后30 d[10]。不良事件包括血栓栓塞事件和出血事件。血栓栓塞事件：急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)(包括不穩(wěn)定性心絞痛(Ustable angina，UA)，非ST段抬高性心肌梗死(non-ST elevated myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(ST elevated myocardial infarction，STEMI)、缺血性腦卒中(包括短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack，TIA)、腦血栓形成、腦栓塞和腔隙性腦梗塞)、其他系統(tǒng)血栓栓塞事件(肺栓塞、下肢深靜脈血栓、其他系統(tǒng)血栓)。出血性事件：出血性卒中、大出血、小出血時(shí)間，死亡原因及時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3 747例患者一般臨床情況及圍術(shù)期抗栓藥物調(diào)整情況

本研究共回顧性納入3 747例患者，其中男性3 601例(96.1%)，平均年齡(76.03±10.3)歲，其中大于等于60歲患者共3 458例(92.3%)。

3 473例患者入院時(shí)接受抗栓藥物治療的患者共有2031例(54.2%)，其中943例(25.2%)患者服用阿司匹林，862例(23.0%)患者服用和氯吡格雷，203例(5.4%)患者服用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷)，入院時(shí)服用華法林的患者23例(0.6%)。其中，消化道內(nèi)鏡術(shù)前未停用抗栓藥物的患者為20例(0.98%)，停用抗栓藥物0～7 d的患者為1 654例(81.44%)，停用抗栓藥物≥7 d的患者為357例(17.58%)。圍術(shù)期停用抗栓藥物后應(yīng)用低分子肝素抗凝橋接治療的患者為389例。

消化道內(nèi)鏡術(shù)后，未恢復(fù)抗栓藥物的患者為110例，恢復(fù)抗栓藥物的患者為1 986例。<2 d恢復(fù)抗栓藥物的患者為413例(21.30%)，2～7 d恢復(fù)抗栓藥物的患者1 113例(56.04%)，>7 d恢復(fù)抗栓藥物的患者460例(23.16%)。其中， 877例(44.2%，877/1 986)應(yīng)用阿司匹林，886例(44.6%，886/1986)患者應(yīng)用氯吡格雷，196例(9.9%，196/1 986)患者應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林+氯吡格雷)，27例(1.4%，27/1986)患者應(yīng)用華法林。

2.2 消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期不良事件

消化道內(nèi)鏡檢查術(shù)前7 d至術(shù)后30 d內(nèi)，共發(fā)生ACS事件63例，消化道內(nèi)鏡術(shù)前ACS事件6例，術(shù)后57例，其中UA58例，NSTEMI4例，STEMI1例；發(fā)生缺血性腦卒中事件16例，其中TIA14例，腦梗塞2例。其他系統(tǒng)血栓栓塞事件5例，其中下肢深靜脈血栓2例，上肢靜脈血栓2例，頸內(nèi)靜脈血栓1例；出血事件：大出血11例，其中消化道大出血10例，肺出血1例(尸解證實(shí))；小出血60例，其中大便潛血陽(yáng)性47例，胃液潛血陽(yáng)性9例，呼吸道咯血1例，眼結(jié)膜出血1例，皮下出血1例，血尿1例。本研究人群中，在術(shù)前1周至術(shù)后30 d，共4名患者死亡，死亡原因分別為胰腺癌、胃癌、肺癌和重癥肺炎，死亡原因均與胃腸鏡操作和圍消化道內(nèi)鏡檢查期抗栓藥物調(diào)整無(wú)直接原因，為全因死亡。

將ACS、缺血性腦卒中、其他系統(tǒng)血栓栓塞事件合并為血栓栓塞事件，將小出血和大出血合并為出血事件。在消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期內(nèi)，總體血栓栓塞事件發(fā)生率為2.24%，其中ACS事件發(fā)生率1.59%，缺血性腦卒中發(fā)生率0.43%，其他系統(tǒng)血栓發(fā)生率0.13%；總體出血事件發(fā)生率為1.89%，其中大出血發(fā)生率0.29%，小出血發(fā)生率1.6%。

圍消化道內(nèi)鏡期不良事件發(fā)生的中位時(shí)間，可見(jiàn)發(fā)生ACS的中位時(shí)間為7(3，12)天，發(fā)生缺血性腦卒中的中位時(shí)間為8(-1，15)天，發(fā)生其他系統(tǒng)血栓的中位時(shí)間為13(12，13)天，發(fā)生大出血的中位時(shí)間為7(3，16)天，發(fā)生小出血的中位時(shí)間為4(1，13)天，全因死亡事件的中位時(shí)間為22(13，27)天。

2.3 消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期抗栓藥物調(diào)整方案與不良事件

對(duì)于消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞事件，在內(nèi)鏡檢查術(shù)前停用抗栓藥物是危險(xiǎn)因素(P<0.01)，而對(duì)于消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期的出血事件，術(shù)后恢復(fù)抗栓藥物則是危險(xiǎn)因素(表1)

Tab. 1 Antithrombotic agents and peri-endoscopic adverse events

OR: Odds ratio; CI: Confidence interval; Thromboembolism: ACS+ischemic stroke+other system thromboembolism; Bleeding: Minor bleeding+major bleeding; LMWH: Low-molecular-weight heparin

對(duì)于消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞事件，術(shù)前未停用抗栓藥物、術(shù)前停用抗栓藥物0～7 d和術(shù)前停用抗栓藥物≥7 d患者中血栓栓塞事件的發(fā)生率分別為0.00%、1.87%和8.12%，三組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，分別比較各組，術(shù)前未停用抗栓藥物與術(shù)前停用抗栓藥物0-7 d的血栓栓塞事件之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而術(shù)前未停用抗栓藥物、術(shù)前停用抗栓藥物0-7 d分別與術(shù)前停用抗栓藥物≥7 d相比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。在消化道內(nèi)鏡術(shù)后，術(shù)后<2 d恢復(fù)抗栓藥物、術(shù)后2-7 d恢復(fù)抗栓藥物、術(shù)后恢復(fù)抗栓藥物>7 d和術(shù)后未恢復(fù)抗栓藥物患者的血栓栓塞事件的發(fā)生率分別為0.73%、2.07%、7.56%和7.27%，四組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。而在停用抗栓藥物期間未應(yīng)用抗凝藥物橋接和應(yīng)用抗凝藥物橋接患者的血栓栓塞事件的發(fā)生率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

對(duì)于消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期出血事件，術(shù)前未停用抗栓藥物、術(shù)前停用抗栓藥物0～7 d和術(shù)前停用抗栓藥物≥7d患者中出血事件的發(fā)生率分別為0.00%、2.38%和1.68%，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在消化道內(nèi)鏡術(shù)后，術(shù)后<2 d恢復(fù)抗栓藥物、術(shù)后2～7 d恢復(fù)抗栓藥物、術(shù)后>7d恢復(fù)抗栓藥物和術(shù)后未恢復(fù)抗栓藥物患者的出血事件的發(fā)生率分別為3.15%、0.63%、3.91%和6.36%，四組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，術(shù)后2～7d恢復(fù)抗栓藥物患者的出血事件發(fā)生率最低。而在停用抗栓藥物期間未應(yīng)用抗凝藥物橋接和應(yīng)用抗凝藥物橋接患者的出血事件的發(fā)生率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

3 討論

目前歐美的2008年英國(guó)胃腸病學(xué)學(xué)會(huì)指南[11]、2009年美國(guó)胃腸道內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南[12]、2011年歐洲胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南[13]等3項(xiàng)指南與2014年日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(huì)指南[14]將內(nèi)鏡操作相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)和停用抗栓藥物后發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)均分為了低危和高危兩種。針對(duì)不同的操作出血的風(fēng)險(xiǎn)和血栓，四項(xiàng)指南對(duì)圍術(shù)期抗栓藥物的調(diào)整做出了相關(guān)推薦。對(duì)于消化道內(nèi)鏡檢查圍術(shù)期出血低危的操作：四項(xiàng)指南均推薦無(wú)須停用阿司匹林。BSG、ASGE和JGES推薦無(wú)須停用噻吩并吡啶類藥物。針對(duì)圍內(nèi)鏡檢查術(shù)期出血高危的操作，血栓栓塞低危的情況，四項(xiàng)指南均認(rèn)可即使在出血高危的情況下，也可以選擇不停用阿司匹林，不過(guò)ESGE和JGES指南補(bǔ)充說(shuō)明，面臨同時(shí)具有出血高危和血栓栓塞低危這一情況的患者，可以選擇在內(nèi)鏡操作前停用3～5 d阿司匹林；而ASGE指南[13]推薦對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)的操作，建議可選擇在術(shù)前停用阿司匹林5～7 d。四項(xiàng)指南均推薦在內(nèi)鏡操作前停用 5～7 d噻吩并吡啶類藥物。可見(jiàn)歐美及日本這四項(xiàng)最新指南推薦意見(jiàn)之間的沖突和模糊地帶給臨床醫(yī)師的臨床決策造成的困擾，沒(méi)有統(tǒng)一的推薦意見(jiàn)，讓臨床醫(yī)師在面對(duì)四項(xiàng)指南的推薦意見(jiàn)常常出現(xiàn)無(wú)所適從。

Tab. 2 Management of antithrombotic agents and peri-endoscopic adverse events(%)

Thromboembolism: ACS+ischemic stroke+other system thromboembolism; Bleeding: Minor bleeding+major bleeding; LMWH：Low-molecular-weight heparin

本研究人群主要為圍消化道內(nèi)鏡術(shù)期接受抗血小板藥物治療的同時(shí)合并多種心血管疾病的老年男性。本研究人群中消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生率為0.43%，其他系統(tǒng)血栓發(fā)生率0.13%，發(fā)生率與其他研究結(jié)果相類似，發(fā)生率均較低。但本研究中ACS事件的發(fā)生率較高，為1.59%，考慮與本研究人群中應(yīng)用抗栓藥物中絕大部分為應(yīng)用抗血小板藥物的冠心病患者有關(guān)。其他非心臟手術(shù)圍術(shù)期血栓研究顯示，患者在置入藥物洗脫支架后第1個(gè)月停用氯吡格雷者，在隨后的11個(gè)月內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)可增加9倍。 即使是在PCI手術(shù)1 年以后停用阿司匹林仍然存在支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。圍術(shù)期停用抗血小板藥物患者的心血管死亡率比未停用患者高5～10 倍[15]。既往關(guān)于非心臟手術(shù)圍術(shù)期血栓栓塞事件的研究顯示，停用抗血小板藥物后增加圍術(shù)期死亡及血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[16, 17]。而B(niǎo)asel等[18]發(fā)現(xiàn)，在177名接受腸鏡檢查的卒中或TIA患者中，72%的患者服用阿司匹林，23%的患者服用氯吡格雷，12%的患者服用華法林，在腸鏡術(shù)后四周內(nèi)，圍術(shù)期停用抗栓藥物和未停用抗栓藥物患者的卒中發(fā)生率分別為2.4% 和 0%，兩組患者中均無(wú)心肌梗死發(fā)生，靜脈血栓的發(fā)生率為0% 和 0.7%。在本研究中發(fā)現(xiàn)消化道內(nèi)鏡術(shù)前停用抗血小板藥物<7d的選擇是合理的。

消化道內(nèi)鏡術(shù)后相關(guān)的出血是消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期常見(jiàn)的并發(fā)癥。70年代一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在7 393例接受腸鏡下息肉切除術(shù)的患者中，術(shù)后出血的發(fā)生率為1%[19]。之后有數(shù)項(xiàng)大型的前瞻性研究探討了消化道內(nèi)鏡下息肉切除相關(guān)的出血風(fēng)險(xiǎn)。其中1987年～1991年美國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)4 751例接受腸鏡下息肉切除患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)息肉切除術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)為0.42%，大出血發(fā)生的中位時(shí)間為術(shù)后第11天[20]；1994年～1997年美國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)1 672例接受腸鏡下息肉切除患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)息肉切除術(shù)后大出血風(fēng)險(xiǎn)為0.36%[21]；1998～1999年德國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)14 249名患者進(jìn)行消化道內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)后(包括上消化道息肉)出血風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)為0.11%，大出血發(fā)生的中位時(shí)間為術(shù)后第9天[22]。本研究中，消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期總體出血事件發(fā)生率為1.89%，其中大出血發(fā)生率0.29%，小出血發(fā)生率1.6%，大出血發(fā)生率(0.29%)與其余研究的大出血發(fā)生率相當(dāng)，本研究中消化道內(nèi)鏡術(shù)后大出血發(fā)生中位時(shí)間為7(3，16)，也與國(guó)際同類研究相當(dāng)。

目前國(guó)際現(xiàn)行的四項(xiàng)指南[9-12]對(duì)于在消化道內(nèi)鏡術(shù)后何時(shí)恢復(fù)抗栓藥物仍存在很大的爭(zhēng)議，指南的推薦意見(jiàn)尚不明確，尤其是在對(duì)于抗血小板藥物上，何時(shí)恢復(fù)為最佳時(shí)間仍存在很多分歧。有研究認(rèn)為在圍術(shù)期停用阿司匹林3～5 d可以減少圍術(shù)期早期出血的風(fēng)險(xiǎn)，但是仍存在導(dǎo)致血栓栓塞事件增加的風(fēng)險(xiǎn)[23]。而目前臨床操作現(xiàn)狀是，東方的內(nèi)鏡醫(yī)師選擇在消化道內(nèi)鏡息肉切除術(shù)后停用阿司匹林1～3 d，以避免息肉切除術(shù)后出血；而西方的內(nèi)鏡醫(yī)師則選擇在操作當(dāng)天就恢復(fù)阿司匹林[24]。而對(duì)于氯吡格雷，目前多數(shù)內(nèi)鏡醫(yī)師推薦在7 d以內(nèi)恢復(fù)，但是另一部分醫(yī)師卻認(rèn)為氯吡格雷起效慢，可以在內(nèi)鏡操作后第2天便恢復(fù)氯吡格雷[25]。至于如果患者同時(shí)服用雙聯(lián)抗血小板藥物，何時(shí)恢復(fù)抗栓藥物合適，目前四項(xiàng)指南并未提及，相關(guān)研究也鮮見(jiàn)報(bào)道。

而對(duì)于消化道內(nèi)鏡術(shù)后何時(shí)恢復(fù)抗栓藥物，在本研究中，術(shù)后2 d以內(nèi)、術(shù)后2～7 d、術(shù)后7 d以上和術(shù)后未恢復(fù)抗栓藥物這4組患者的血栓栓塞事件呈逐步上升趨勢(shì)；但是在術(shù)后2 d以內(nèi)、術(shù)后2～7 d、術(shù)后7 d以上和術(shù)后未恢復(fù)抗栓藥物這4組患者的出血事件則呈現(xiàn)一種V型曲線，術(shù)后2～7 d內(nèi)恢復(fù)抗栓藥物患者的出血事件發(fā)生率最低，處于V型曲線的最低點(diǎn)，而術(shù)后7 d以上恢復(fù)抗栓藥物和術(shù)后未恢復(fù)抗栓藥物患者的出血事件缺位于V型曲線的右側(cè)上升支。分析原因，這與我們這個(gè)研究是一項(xiàng)回顧性的研究有關(guān)。本研究中，是因?yàn)槌霈F(xiàn)了出血事件這個(gè)原因，進(jìn)而導(dǎo)致臨床醫(yī)師推遲了抗栓藥物的恢復(fù)時(shí)間或未恢復(fù)抗栓藥物。所以，并不是因?yàn)橥七t恢復(fù)抗栓藥物時(shí)間而導(dǎo)致的出血事件的增加。

結(jié)合不同的恢復(fù)抗栓藥物時(shí)間與消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期血栓栓塞事件以及出血事件的發(fā)生率，我們認(rèn)為，對(duì)于具有多種心血管疾病的老年共病患者，在消化道內(nèi)鏡術(shù)前停用抗栓藥物<7 d，在術(shù)后2～7 d以內(nèi)恢復(fù)抗栓藥物，可同時(shí)兼顧血栓栓塞事件和出血事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是一種合理的抗栓藥物調(diào)整策略。

而對(duì)于在消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期停用抗栓藥物期間是否需要應(yīng)用抗凝藥物橋接治療，BSG[11]、ASGE[12]和JGES[14]三項(xiàng)指南僅對(duì)應(yīng)用華法林的患者推薦了抗凝橋接治療，而對(duì)于抗血小板藥物的患者，均未提及需要在停用期間應(yīng)用低分子肝素等藥物進(jìn)行抗凝橋接。本研究人群絕大部分(98.9%)為應(yīng)用抗血小板藥物的患者，消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期是否接受低分子肝素抗凝橋接治療，兩者的血栓栓塞事件發(fā)生率之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。所以對(duì)于本研究人群，在消化道內(nèi)鏡圍術(shù)期，停用抗血小板藥物后應(yīng)用低分子肝素對(duì)于預(yù)防圍術(shù)期血栓栓塞事件并無(wú)作用，反倒在出血事件上，雖然在未應(yīng)用抗凝藥物橋接和應(yīng)用抗凝藥物橋接患者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是應(yīng)用抗凝藥物橋接治療患者的出血事件發(fā)生率均高于未應(yīng)用抗凝藥物橋接治療的患者。

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Management of antithrombotic agents for endoscopic procedures in elderly Chinese patients: a retrospective study

WANG Hao, TAO Tao, WANG Hai-jun, ZHAO Xiao-ning, GUO Yu-tao, WANG Yu-tang△

(Geriatric Cardiology Division, Chinese PLA General Hospital, BeiJing 100853, China)

Objective: To investigate the peri-endoscopic management of antithrombotic drugs and adverse events in elderly patients undergoing gastrointestinal endoscopy in order to provide clinical guidance of peri-endoscopic management of antithrombotic drugs for elderly patients. Methods: Between January 1st2008 and December 31st2014, clinical data of 3 747 patients (aged 46～99 years, 96.1% male) who were hospitalized for elective gastrointestinal endoscopy were analyzed retrospectively. The general clinical data, cardiovascular disease and related risk factors, medication, management of peri-endoscopic antithrombotics and adverse events were recorded. The differences of peri-endoscopic adverse events including thromboembolism and bleeding between patients with different management strategies of peri-endoscopic antithrombotics were analyzed. Results: The overall incidences of peri-endoscopic thromboembolism and bleeding were 2.24% and 1.89%, respectively. The incidences of thromboembolism and bleeding when stopping antithrombotics at 0～7 days pre-procedure were 1.87% and 2.38% respectively. The incidences of thromboembolism and bleeding when resuming antithrombotics at 2～7 days after endoscopy were 2.07% and 0.63% respectively. When discontinuing antithrombotics, the differences in peri-endoscopic thromboembolism and bleding between patients who did and did not undergo low-molecular-weight heparin (LMWH) bridging therapy were not significant. The incidence of bleeding in patients who underwent LMWH bridging therapy was higher than that in patients who didn’t undergo LMWH bridging therapy, but the diference was not significant. Conclusion: Our findings suggest that cessation of antithrombotics <7 days pre-procedures and resumption of antithrombotic agents after 2-7 days post-porcedures is optimal in elderly Chinese patients undergoing endoscopy.

peri-endoscopy; antithrombotic agents; thromboembolism; bleeding; elderly

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院科技創(chuàng)新苗圃基金(15KMM25)

2017-01-06

2017-02-15

R331.3；R332

A

1000-6834(2017)03-271-06

10.12047/j.cjap.5550.2017.066

△【通訊作者】Tel： 010-66876349； E-mail： wyt301@sina.com