輔食喂養(yǎng)熱點(diǎn)問題及相關(guān)研究進(jìn)展

馮 超，關(guān)宏巖，朱宗涵

(首都兒科研究所，北京 100020)

輔食喂養(yǎng)熱點(diǎn)問題及相關(guān)研究進(jìn)展

馮 超，關(guān)宏巖，朱宗涵

(首都兒科研究所，北京 100020)

科學(xué)合理的輔食喂養(yǎng)不僅可以保證嬰幼兒良好的生長發(fā)育，而且有利于嬰幼兒形成健康的飲食習(xí)慣。世界衛(wèi)生組織在2002年提出了嬰幼兒全球喂養(yǎng)策略，建議嬰幼兒應(yīng)純母乳喂養(yǎng)至6個月，然后繼續(xù)母乳喂養(yǎng)的同時開始添加輔食。2007年國家衛(wèi)計委出臺的《嬰幼兒喂養(yǎng)策略》提出了相同的建議。隨著嬰幼兒輔食喂養(yǎng)與健康相關(guān)研究的不斷深入，世界各國嬰幼兒輔食喂養(yǎng)指南也在不斷完善和更新。該文對歐美、澳大利亞、日本和我國最新發(fā)布的嬰幼兒輔食喂養(yǎng)指南中輔食添加時間、順序及種類、鐵的補(bǔ)充和食物過敏等熱點(diǎn)問題的最新建議與相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為基層開展嬰幼兒輔食喂養(yǎng)指導(dǎo)提供參考。

輔食；喂養(yǎng)；指南；嬰幼兒

世界衛(wèi)生組織定義輔食喂養(yǎng)是指當(dāng)母乳無法滿足嬰幼兒營養(yǎng)需求時，需要添加除母乳以外的其他食物，這個過程稱為輔食喂養(yǎng)(在日本的指南中使用離乳這一詞匯，離乳定義為從母乳或奶粉等乳汁營養(yǎng)過渡到幼兒食物的過程)。近年來，隨著我國居民生活水平的提高，兒童生長發(fā)育水平得到明顯改善，但是嬰幼兒不合理的輔食添加現(xiàn)象仍然存在，尤其是農(nóng)村地區(qū)6～23月齡嬰幼兒的輔食喂養(yǎng)以植物性食物為主，存在能量密度低，微量元素攝入不足等問題，導(dǎo)致我國農(nóng)村兒童營養(yǎng)不良和營養(yǎng)性貧血的大面積發(fā)生。因此，本文通過收集中國營養(yǎng)學(xué)會中國居民膳食指南2016、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會2009年發(fā)布的嬰幼兒喂養(yǎng)建議、美國兒科學(xué)會2012年最新的第七版兒科營養(yǎng)學(xué)手冊、歐洲兒科腸胃病、肝病和營養(yǎng)協(xié)會2008年的嬰幼兒輔食喂養(yǎng)建議、日本厚生勞動省2007年的離乳食品喂養(yǎng)指南和澳大利亞國家健康醫(yī)學(xué)研究學(xué)會2012年的最新嬰幼兒輔食喂養(yǎng)指南，對各指南中輔食添加時間、順序及種類、鐵的補(bǔ)充、食物過敏等熱點(diǎn)問題的最新推薦和相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行全面介紹和總結(jié)，從而更好地指導(dǎo)我國嬰幼兒科學(xué)、合理的添加輔食，為兒童早期健康提供充足的營養(yǎng)保障。

1輔食的引入時間

1.1各指南輔食最佳引入時間的推薦

在適宜的時間添加輔食不僅有利于嬰兒的生理健康，同時可以促進(jìn)其心理健康發(fā)展。2012年張亞果等人的研究顯示，過早添加輔食(早于4個月)可能會對嬰幼兒生長發(fā)育水平產(chǎn)生影響，易造成兒童期肥胖；同時2008年程肉梅等人的研究還發(fā)現(xiàn)過早添加輔食容易引起嬰兒消化不良性腹瀉。由于單純母乳無法滿足6月齡及以上嬰兒的營養(yǎng)需求，晚于6月齡添加輔食也易造成嬰幼兒營養(yǎng)不良，影響其神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育。日本厚生勞動省提到，在適宜的時間添加輔食對嬰幼兒及其父母的負(fù)擔(dān)最輕，有助于嬰幼兒心理發(fā)展。

目前，在國際上關(guān)于輔食最佳引入時間的建議有兩種觀點(diǎn)：①世界衛(wèi)生組織在2002年建議嬰幼兒純母乳喂養(yǎng)至6月齡后開始添加輔食，同時繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲。我國國家衛(wèi)計委、我國營養(yǎng)學(xué)會、美國兒科學(xué)會和澳大利亞國家健康醫(yī)學(xué)研究會均支持并采取了這項建議[1-2]；②中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會、歐洲兒科腸胃病、肝病和營養(yǎng)學(xué)會與日本厚生勞動省建議嬰兒在4～6月齡可以開始添加輔食。

滿6月齡添加輔食的建議不僅考慮到6月齡嬰兒胃腸道等消化器官已相對發(fā)育完善，口腔運(yùn)動能力、味覺、嗅覺、觸覺等感知覺及心理、認(rèn)知和行為能力也發(fā)育成熟，同時也注重純母乳喂養(yǎng)至6月齡后添加輔食帶來的潛在益處。母乳中的營養(yǎng)成分可增進(jìn)腸道上皮、腸道粘膜功能和腸神經(jīng)系統(tǒng)的生長、發(fā)育和成熟，對胃腸道和呼吸道感染提供保護(hù)作用。2012年Kramer等人和2014年彭慶斌等人的研究指出，與母乳喂養(yǎng)3～4月齡相比，純母乳喂養(yǎng)6個月可以減少胃腸道感染發(fā)生的風(fēng)險。同時，該研究得出，盡管嬰兒輔食添加的時間需個體化，但是有證據(jù)顯示無論在發(fā)達(dá)國家，還是在發(fā)展中國家推薦嬰兒純母乳喂養(yǎng)6個月后添加輔食不會產(chǎn)生明顯的風(fēng)險[3]。不僅如此，Skledar等人的研究發(fā)現(xiàn)：6月齡后添加輔食可以減少兒童肥胖發(fā)生的風(fēng)險，并降低兒童超重和肥胖率[4]。但是，許多研究者發(fā)現(xiàn)，純母乳喂養(yǎng)至6月齡后添加輔食可能會導(dǎo)致嬰幼兒貧血的發(fā)生。2008年Eva等人的研究顯示，6月齡母乳喂養(yǎng)嬰兒的血清鐵蛋白含量明顯低于混合喂養(yǎng)嬰兒和配方奶喂養(yǎng)嬰兒，其鐵缺乏率也相對較高。而Chantry等人2007年對美國12～24月齡嬰幼兒進(jìn)行的母乳喂養(yǎng)與缺鐵的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：嬰幼兒低血清鐵蛋白及貧血史與純母乳喂養(yǎng)超過6個月存在相關(guān)性。因此，許多國家的指南建議在嬰兒4～6月齡時開始添加富鐵食物。

綜上所述，無論是嬰兒滿6月齡添加輔食的建議，還是在4～6月齡添加輔食建議都有各自的推薦依據(jù)。輔食最佳引入時間建議應(yīng)考慮當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)、文化水平等因素，各地區(qū)應(yīng)堅持本地區(qū)的官方指南。提示，我國應(yīng)堅持國家衛(wèi)計委發(fā)布的《嬰幼兒喂養(yǎng)策略》，純母乳喂養(yǎng)滿6月齡后開始添加輔食。

1.2國內(nèi)外嬰幼兒輔食添加時間的現(xiàn)狀

近年來，各國研究人員針對不同國家和地區(qū)嬰幼兒的喂養(yǎng)狀況進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：各國輔食添加的實際情況各不相同，輔食添加過早的現(xiàn)象仍然存在。2008年Siega-Riz等人進(jìn)行的美國嬰幼兒喂養(yǎng)狀況調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，4月齡的嬰兒中，有40%的嬰兒已經(jīng)開始添加谷物，17%已經(jīng)開始添加水果及蔬菜；而到5月齡時，有80%的嬰幼兒已經(jīng)開始接受輔食。2010年澳大利亞的嬰幼兒喂養(yǎng)狀況調(diào)查顯示，澳大利亞嬰幼兒輔食引入時間的中位數(shù)為4.7月齡，4月齡的嬰兒中有35.3%已經(jīng)引入輔食。一項來自丹麥的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：在4月齡時，有3%的純母乳喂養(yǎng)嬰兒、12%的部分母乳喂養(yǎng)嬰兒和17%的非母乳喂養(yǎng)嬰兒已經(jīng)接受輔食，大部分嬰兒是在4～6月齡開始接受輔食[5]。馮瑤等人在2012年對我國中西部12省40個縣的調(diào)查資料顯示，在我國農(nóng)村地區(qū)，有40%的看護(hù)人在嬰兒6個月前就開始添加了輔食，甚至有個別看護(hù)人在嬰兒未滿月時就開始添加谷類食物。

綜上所述，世界各國輔食添加不合理現(xiàn)象仍然存在。其中，我國農(nóng)村地區(qū)輔食添加不合理的情況尤為嚴(yán)重。因此，制定結(jié)合科學(xué)合理的輔食喂養(yǎng)指南，并開展針對嬰幼兒的營養(yǎng)指導(dǎo)與干預(yù)，是改善嬰幼兒營養(yǎng)狀況的重要措施。

2輔食添加的順序及種類

各指南都建議首先添加的輔食種類應(yīng)是富含鐵的食物。其中，我國營養(yǎng)學(xué)會和澳大利亞國家健康醫(yī)學(xué)研究學(xué)會的指南中建議首次添加強(qiáng)化鐵谷物和肉泥等富含鐵的泥糊狀食物。做出這種推薦的原因在于，6月齡嬰兒最容易出現(xiàn)缺鐵性貧血，母乳不能為其提供充足的鐵元素，需要添加富含鐵的輔食來補(bǔ)充鐵的不足，預(yù)防缺鐵性貧血。因此，強(qiáng)化鐵谷物及肉類食物的輔食結(jié)構(gòu)已經(jīng)成為預(yù)防嬰兒缺鐵性貧血的一項重要措施。

在美國、澳大利亞、我國營養(yǎng)學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會的喂養(yǎng)指南中，除了建議首先添加富含鐵食物(強(qiáng)化鐵米粉和肉類)以外，蔬菜、水果、豆腐和奶制品等也應(yīng)該及時添加，保持食物種類的多樣化，確保嬰兒攝入充足的能量和適宜的營養(yǎng)。

另一方面，日本厚生勞動省的喂養(yǎng)指南建議首先添加過敏反應(yīng)少的、泥糊狀的大米粥，當(dāng)孩子適應(yīng)以后，開始嘗試添加蔬菜泥和水果泥；然后嘗試添加研碎了的豆腐和魚等。同時提到輔食性狀的變化應(yīng)符合嬰兒咀嚼能力的發(fā)育，從泥糊狀無需咀嚼的食物開始，過渡到可以用舌頭搗碎的輔食，逐漸到牙齦可以搗碎的食物，最后到牙齦咀嚼的食物。

3鐵的補(bǔ)充

嬰兒從母體獲得的鐵以及純母乳喂養(yǎng)可以滿足其前6個月鐵的需求。當(dāng)嬰兒6月齡以后，從母體獲得的鐵和母乳喂養(yǎng)并不能完全滿足其鐵的需求，輔食成為嬰兒鐵的主要來源。由于6～23月齡是嬰幼兒缺鐵性貧血的高發(fā)階段，不合理的輔食添加，如輔食添加時間過晚，動物性食物添加過少等原因很容易造成嬰幼兒缺鐵，進(jìn)一步導(dǎo)致缺鐵性貧血。大量的研究證據(jù)表明，缺鐵性貧血可能影響兒童生長發(fā)育、運(yùn)動和免疫等各種功能。因此，適宜的輔食添加對嬰幼兒鐵的補(bǔ)充及預(yù)防缺鐵性貧血尤為重要。

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會、美國兒科協(xié)會與日本厚生勞動省針對足月兒和早產(chǎn)兒分別給出了關(guān)于鐵補(bǔ)充的具體建議，見下表。

盡管各指南關(guān)于輔食最佳引入時間的建議略有不同，但均推薦首次添加的輔食應(yīng)富含鐵，如強(qiáng)化鐵的谷類食物和肉類食物。同時，各指南均強(qiáng)調(diào)在嬰兒日常飲食中保持動物性食物的攝入。

表1 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會、美國兒科協(xié)會與日本厚生勞動省關(guān)于鐵補(bǔ)充的建議

2015年，歐洲兒科肝病、腸胃病與營養(yǎng)學(xué)會發(fā)表的一篇文章質(zhì)疑美國兒科協(xié)會4月齡開始補(bǔ)充鐵元素的建議，該研究指出，在嬰兒貧血患病率較高的人群中，為4～6月的嬰幼兒齡補(bǔ)充鐵元素可以有效降低其貧血患病率。然而，在嬰兒貧血患病率較低的人群中，給4～6月嬰幼兒齡補(bǔ)充鐵元素可以降低缺鐵性貧血患病率的證據(jù)并不充足[6]。因此，該研究認(rèn)為嬰兒是否需要在4～6月齡補(bǔ)充鐵劑要根據(jù)其富鐵食物的添加情況和所在地區(qū)經(jīng)濟(jì)、缺鐵性貧血患病率的水平而定。

4食物過敏

食物過敏是指人體對食物中抗原物質(zhì)產(chǎn)生的由免疫介導(dǎo)的不良反應(yīng)。美國兒科學(xué)會將食物過敏定義為：“機(jī)體對攝入的食物蛋白反復(fù)發(fā)生異常的免疫反應(yīng)”。根據(jù)Caffarelli等人和Prescott等人在2011年的調(diào)查顯示，西方國家兒童過敏性疾病和食物過敏發(fā)生的頻率逐年遞增。因此，各國研究人員對食物過敏都進(jìn)行了大量的研究，本文將圍繞關(guān)于食物過敏最新研究以及各指南中有關(guān)食物過敏方面的建議進(jìn)行論述。

4.1輔食添加與食物過敏關(guān)系的研究進(jìn)展

過去幾十年，關(guān)于輔食添加與食物過敏關(guān)系的研究一直是國際上的熱點(diǎn)討論。20世紀(jì)90年代，世界衛(wèi)生組織推薦嬰幼兒應(yīng)在6月齡后開始添加輔食，并建議推遲過敏性食物的添加[7]。然而，在過去幾十年里，食物過敏的發(fā)生率并沒有下降，反而呈上升趨勢[8-9]。最近幾年，越來越多的研究者發(fā)現(xiàn)：限制或延遲輔食添加并不能有效預(yù)防食物過敏，反而有可能增加食物過敏發(fā)生的風(fēng)險。Nwaru等[10]的觀察性研究顯示，相比于正常添加谷物、魚和雞蛋等輔食，延遲添加谷物、魚和雞蛋將會增加5歲時哮喘、過敏性鼻炎和食物過敏發(fā)生的風(fēng)險。

隨著食物過敏相關(guān)研究的不斷深入，許多研究者發(fā)現(xiàn)在嬰兒4～6月齡添加過敏性食物可以提高嬰兒口腔耐受能力，預(yù)防食物過敏的發(fā)生[11]。2015年Fleischer等[12]對640名母乳喂養(yǎng)的4～11月齡兒童進(jìn)行花生添加的隨機(jī)對照雙盲實驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期給花生過敏高危兒童添加花生，可以降低其花生過敏發(fā)生的風(fēng)險，而且不論是白人兒童、黑人兒童和亞洲兒童都有預(yù)防效果。

綜上所述，限制或推遲添加過敏性食物的引入時間并不能對食物過敏及過敏性疾病的發(fā)展起到顯著的保護(hù)作用。相反，早期添加過敏性食物可能會增加嬰幼兒口腔耐受能力，預(yù)防食物過敏及過敏性疾病的發(fā)生。

4.2各國指南中有關(guān)預(yù)防食物過敏的建議

單一食物引入的方法可以刺激嬰兒的味覺發(fā)育，也可以幫助觀察嬰兒是否會出現(xiàn)食物不良反應(yīng)，特別是過敏反應(yīng)。因此，在預(yù)防食物過敏的添加輔食的方法方面，各國指南均建議每次只給嬰兒添加一種新食物，等嬰兒逐漸適應(yīng)之后再添加其他輔食。

我國營養(yǎng)學(xué)會、中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會、歐美、澳大利亞等指南均提出：限制或推遲添加過敏性食物并不能有效預(yù)防食物過敏。而2007年日本厚生勞動省針對嬰兒高致敏食物的添加提出了建議，認(rèn)為蕎麥、青花魚、魷魚、蝦、蟹、貝類等容易過敏的食物應(yīng)該推遲至嬰兒9月齡后開始添加。

4.3過敏高危兒童如何預(yù)防食物過敏

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會定義過敏高危兒童是指有特應(yīng)性疾病(包括哮喘、變應(yīng)性鼻炎、特應(yīng)性皮炎、食物過敏)家族史陽性者(至少一位一級親屬患過敏性疾病)和曾發(fā)生食物或環(huán)境過敏原致敏的兒童。有關(guān)母乳喂養(yǎng)可以預(yù)防食物過敏和過敏性疾病的觀點(diǎn)一直是國際上的研究熱點(diǎn)。針對過敏高危兒童，美國兒科學(xué)會和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會提出了相同的觀點(diǎn)，他們認(rèn)為過敏高危兒童純母乳喂養(yǎng)至4個月可以降低其2歲以內(nèi)特應(yīng)性皮炎和牛奶過敏的累計發(fā)病率。這一觀點(diǎn)得到了當(dāng)時許多研究的認(rèn)同[13]。2015年，一項薈萃分析文章的結(jié)果顯示，純母乳喂養(yǎng)3～4個月可以降低2歲以下兒童發(fā)生濕疹的風(fēng)險，但是由于文獻(xiàn)數(shù)量和質(zhì)量的原因，該研究并沒有得到關(guān)于母乳喂養(yǎng)與食物過敏之間的相關(guān)性。同時，該研究也發(fā)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)可以減少兒童5～18歲時哮喘發(fā)生的風(fēng)險，也可以降低中低經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)兒童5歲以內(nèi)過敏性鼻炎發(fā)生的風(fēng)險[14]。

綜上所述，盡管相關(guān)研究證據(jù)不充足，但仍然應(yīng)堅持美國兒科協(xié)會和中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會指南中母乳喂養(yǎng)可以作為初級預(yù)防食物過敏及過敏性疾病的觀點(diǎn)；其次有關(guān)母乳喂養(yǎng)對食物過敏及過敏性疾病的影響仍需要繼續(xù)進(jìn)行研究。最后，對于無法母乳喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)選擇水解蛋白配方奶來預(yù)防食物過敏及過敏性疾病。

2017年2月，美國兒科學(xué)會根據(jù)2015年Fleischer等人的花生過敏實驗制定了關(guān)于預(yù)防花生過敏的最新指南：①嚴(yán)重濕疹或雞蛋過敏的嬰兒，通過花生特異性IgE檢測和過敏原皮膚點(diǎn)刺實驗(skin prick test,SPT)進(jìn)行評估后決定是否引入花生；引入時間為4～6月齡；②輕度至中度濕疹的嬰兒，應(yīng)根據(jù)家庭飲食習(xí)慣在6月齡輔食添加后引入花生食物；③無濕疹或食物過敏的兒童，可根據(jù)家庭飲食習(xí)慣，在適宜的年齡引入花生食品。其中，指南建議引入花生應(yīng)配合輔食添加同時進(jìn)行[15]。

5總結(jié)

綜上所述，在輔食最佳引入時間方面，目前大部分國家與學(xué)會機(jī)構(gòu)都支持并采納了世界衛(wèi)生組織的純母乳喂養(yǎng)至滿6月齡開始添加輔食的建議，國家衛(wèi)計委也支持并采納此項建議。另外，在輔食種類及順序方面，各指南都建議首次為嬰兒添加富含鐵的食物，同時要保持食物種類的多樣化。各指南都非常重視嬰兒鐵的補(bǔ)充，在首次添加食物的建議和日常飲食中保證動物性食物的攝入方面都達(dá)成了共識。關(guān)于食物過敏，各指南均提出：限制過敏性食物的添加并不能有效預(yù)防食物過敏的發(fā)生。同時，應(yīng)堅持母乳喂養(yǎng)作為初級預(yù)防食物過敏及過敏性疾病的措施。

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[專業(yè)責(zé)任編輯： 王慰敏]

Research progress on hot spot issues of complementary feeding and correlated studies at home and abroad

FENG Chao, GUAN Hong-yan, ZHU Zong-han

(CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China)

Scientific and reasonable complementary feeding can not only ensure good growth and development of infants and young children, but help to cultivate healthy eating habits. Global Strategy for Infant and Young Children Feeding was proposed in 2002 by WHO，which suggested exclusive breastfeeding for six months for infants and nutritionally-adequate complementary foods at 6 months together with continuing breastfeeding up to 2 years of age or beyond. In 2007 similar recommendations were proposed by National Health and Family Planning Commission of People’s Republic of China. As researches on infant complementary feeding and health gradually increase, many complementary feeding guidelines are updated and improved worldwide. This paper summarized guideline recommendations about timing of first introduction of complementary food, category of complementary food, iron supplements and food allergy from Europe, United States, Australia, Japan and China. Meanwhile, this paper concluded studies of the topics mentioned above to provide reference for guiding how to assist complementary feeding.

complementary food；feeding；guideline；infant and young children

2017-03-06

國家高技術(shù)研究發(fā)展計劃(863計劃資助項目)(編號：2014AA022303)

馮 超(1991)，男，在讀碩士，主要從事為兒童營養(yǎng)的研究。

1]關(guān)宏巖，副研究員。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.042

R174

A

1673-5293(2017)05-0612-04

[通訊作者2]朱宗涵，研究員。