聶立敏 高夢穎 王國英 劉艷霞

護(hù)理專案對提高頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率的效果

聶立敏 高夢穎 王國英 劉艷霞

目的：探討護(hù)理專案管理方法在提高頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率中的應(yīng)用效果。方法:將2016年3～5月留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的患者86例設(shè)為對照組未實(shí)施護(hù)理專案管理；2016年6～9月留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的患者92例設(shè)為試驗(yàn)組，實(shí)施護(hù)理專案管理，探尋頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管固定不規(guī)范的原因，并制定相應(yīng)措施，促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。觀察兩組患者頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率。結(jié)果：試驗(yàn)組患者頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率為92.39%，高于對照組的70.93%(P<0.05)。結(jié)論：護(hù)理專案應(yīng)用于頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管固定的質(zhì)量管理，不但提高了頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理質(zhì)量，還提高了護(hù)士質(zhì)量管理的能力，保證患者置管期間的安全。

護(hù)理專案；頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管；固定規(guī)范

中心靜脈置管(central venous catheterization，CVC)是指對鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等大靜脈穿刺，使導(dǎo)管頭端位于上、下腔靜脈的置管方法，能直接快速輸注大量液體，是危重患者搶救及大手術(shù)后患者營養(yǎng)支持的重要治療措施[1-2]。中心靜脈置管是臨床上救治急危重患者的重要手段，而頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管因其解剖標(biāo)志明顯，路徑短而直接，穿刺成功率高、安全，是目前采用較多的中心靜脈置管途徑之一[3]。但由于管道處在特殊位置，導(dǎo)管因頸部活動度大，皮膚松弛，汗腺分泌旺盛，頸部較短等因素導(dǎo)致了固定困難，再加上導(dǎo)管外露管道較長及三通管/肝素帽的重力作用導(dǎo)致貼膜容易松動，給臨床護(hù)理工作帶來極大不便[4]。不良的固定方法對導(dǎo)管的脫管、折疊斷裂以及對穿刺點(diǎn)的刺激等影響較大，存在很大的護(hù)理安全隱患，據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心統(tǒng)計(jì)，導(dǎo)管斷裂、滑脫，在可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告中占35.29%[5]。非計(jì)劃脫管(UEX)不僅給臨床治療帶來困難，同時(shí)也留下了醫(yī)療糾紛的隱患,因此,如何讓臨床護(hù)士規(guī)范固定頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管,增加導(dǎo)管固定的牢固性及患者的舒適性，提高護(hù)理安全是護(hù)理管理者需要認(rèn)真考慮的。護(hù)理專案是應(yīng)用科學(xué)方法，動員組織力量，以有效達(dá)成目標(biāo)的質(zhì)量管理活動，更是一種具有開創(chuàng)性、系統(tǒng)性、有效地運(yùn)用有限資源，而期待獲得最大效果的問題解決方案，近年來在國內(nèi)得到廣泛應(yīng)用[6]。2016年3～9月運(yùn)用護(hù)理專案改善了我科頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定不良的問題，細(xì)化了頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范，取得了良好的效果，提高了護(hù)理安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 急診外科設(shè)定床位40張，選取2016年3～9月在我科住院留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的患者178例，其中男96例，女82例；年齡16～83歲;平均留置時(shí)間(13.20±2.30)d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診外科的住院患者。(2)入住時(shí)間>24 h。(3)留置中心靜脈(頸內(nèi)靜脈)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前，已經(jīng)留置中心靜脈的患者；留置鎖骨下、股靜脈中心靜脈的患者。將2016年3～5月留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的患者86例設(shè)為對照組；2016年6～9月留置頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的患者92例設(shè)為試驗(yàn)組。

1.2 方法

1.2.1 成立護(hù)理專案改善小組 以護(hù)士長為組長，組員包括N3護(hù)士2人，N2護(hù)士1名。專案小組成員均責(zé)任心強(qiáng)、樂于奉獻(xiàn)。

1.2.2 收集資料 2016年3月，所有組員預(yù)調(diào)查1次，根據(jù)預(yù)調(diào)查情況，自行設(shè)計(jì)調(diào)查表及檢查標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)調(diào)查表和標(biāo)準(zhǔn)，床邊觀察護(hù)士頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管換藥導(dǎo)管固定過程。5月匯總調(diào)查結(jié)果，共調(diào)查86例，其中頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范61例，規(guī)范率僅為70.82%。主要存在問題：(1)評估、貼膜更換不及時(shí)。(2)體位不規(guī)范，頸部未充分外展。(3)未檢查核對頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管刻度。(4)無菌觀念差，未使用手消毒液，消毒順序不規(guī)范。(5)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管走形不規(guī)范。(6)透明貼膜粘貼不規(guī)范。(7)導(dǎo)管標(biāo)識固定不規(guī)范。(8)膠布二次固定不規(guī)范。

1.2.3 原因分析 專案小組人員將發(fā)現(xiàn)問題從人員(護(hù)士、患者、穿刺者)、物品、管理幾方面進(jìn)行原因分析，具體見圖1。

1.2.4 確定主題，形成本次專案 根據(jù)我科頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定現(xiàn)狀，未動態(tài)評估、更換不及時(shí)、固定不規(guī)范，影響頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定的牢固性，導(dǎo)致安全隱患，因此確定將細(xì)化頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范為本次專案改善活動的主題。

1.2.5 確定目標(biāo) 根據(jù)現(xiàn)場觀察收集的資料，我科頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率僅為70.93%，確定預(yù)計(jì)目標(biāo)2016年9月頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率≥90%。

圖1 頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管固定不良的原因分析

1.2.6 實(shí)施對策 根據(jù)對發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行分析，制定切實(shí)可行的措施改善頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定不良情況，制定措施如下：(1)細(xì)化頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范。①正確選擇固定材料及消毒劑。選擇粘貼效果好、防汗液浸漬的無菌透明貼膜(10 cm×12 cm)，我科使用的是3M公司的中心靜脈換藥包，內(nèi)含9546HP貼膜及洗必泰消毒棉棒。②每日評估。責(zé)任護(hù)士每日評估穿刺部位有無滲血、紅腫，貼膜是否卷邊，無特殊情況下，透明貼膜7 d更換1次；如有滲血滲液或其他污染時(shí)則及時(shí)更換貼膜，并對患者進(jìn)行導(dǎo)管固定后的健康教育，以預(yù)防感染和隱形脫管。③規(guī)范體位?；颊卟扇∪フ硌雠P位，頭偏向穿刺側(cè)對側(cè)。④更換貼膜前檢查核對中心靜脈導(dǎo)管刻度。⑤規(guī)范消毒順序及方法，消毒時(shí)，以穿刺點(diǎn)為中心，由內(nèi)向外螺旋摩擦式消毒，消毒范圍直徑>12 cm，先用75%酒精，再用洗必泰，均以順時(shí)針-逆時(shí)針-順時(shí)針的順序消毒3次，75%酒精消毒時(shí)應(yīng)避開穿刺點(diǎn)0.5 cm及導(dǎo)管，避免損傷患者皮膚黏膜及導(dǎo)管。⑥規(guī)范頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管走形，頸部置管固定弧度不易過大，根據(jù)外露導(dǎo)管長度體外導(dǎo)管部分按“S”或“U”型擺放，體外導(dǎo)管順勢(順皮膚紋理方向或<45°)彎向近心端。體外導(dǎo)管順勢按“S”或“U”型擺放減輕了頸部活動時(shí)外力對導(dǎo)管的牽拉，也降低了導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)。于近穿刺點(diǎn)2 cm處，在導(dǎo)管上透明敷貼下加貼1條長10 cm、寬1 cm 的無菌抗過敏膠帶，可使隱形脫管發(fā)生率明顯降低并方便貼膜固定。⑦規(guī)范透明敷貼粘貼方法。以穿刺點(diǎn)為中心、無張力平整固定貼膜，貼膜下緣對齊導(dǎo)管末端，導(dǎo)管區(qū)域給予塑形并用手掌按壓2 min。取第2條抗過敏膠帶交叉固定貼膜下緣，將換藥日期及換藥者姓名記錄于第3條抗過敏膠帶上并平行貼于貼膜下緣。每日檢查導(dǎo)管標(biāo)識信息，如字跡模糊或信息變更時(shí)給予更換。⑧規(guī)范頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管的二次固定，采用較寬(約2 cm)的彈力膠帶“S”型高舉平臺法塑形固定好延長管，對于使用多個(gè)三通的患者，導(dǎo)管的固定應(yīng)選擇在前胸，方便固定。⑨試活動頸部，觀察導(dǎo)管連接處是否有折疊，導(dǎo)管固定是否影響頸部活動，液體滴速是否受影響。⑩在護(hù)理記錄單上記錄導(dǎo)管刻度、貼膜更換日期時(shí)間及穿刺部位有無異常并簽名。最終形成我科頸內(nèi)中心靜脈固定規(guī)范。規(guī)范詳細(xì)規(guī)定了導(dǎo)管的評估頻率，中心靜脈換藥包的使用，換藥時(shí)的體位要求，貼膜固定規(guī)范，導(dǎo)管走形、體外導(dǎo)管放置規(guī)范以及固定完畢檢查固定效果的規(guī)范。(2)培訓(xùn)。選擇1名帶教能力強(qiáng)、語言表達(dá)良好的N3護(hù)士為培訓(xùn)老師，培訓(xùn)科室所有成員，保證每名護(hù)士掌握規(guī)范。專案小組監(jiān)督落實(shí)情況。(3)加強(qiáng)頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定的質(zhì)量控制。 依據(jù)自行設(shè)計(jì)的檢查表格，進(jìn)行科室的專項(xiàng)質(zhì)量控制指標(biāo)，自2016年9月對頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定情況再次進(jìn)行調(diào)查，并將發(fā)現(xiàn)問題在科室進(jìn)行再次分析，不斷提出改進(jìn)措施，完善頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范。(4)完善績效考核制度。完善相應(yīng)的績效考核制度，對N1護(hù)士每季度考核1次，N2護(hù)士每半年考核1次，N3護(hù)士每年考核1次。質(zhì)量控制人員記錄檢查考核發(fā)現(xiàn)的問題，如有不達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目予以匯總分析并落實(shí)到個(gè)人，納入績效考核內(nèi)容。

1.2.7 計(jì)劃實(shí)施 2016年3月起，專案小組按照既定計(jì)劃依據(jù)甘特圖逐步推進(jìn)各項(xiàng)工作。

1.2.8 效果確認(rèn) 2016年9月，按照已設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行再次檢查，觀察頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率，統(tǒng)計(jì)本次專案改善的效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率比較 例(%)

3 討 論

3.1 專案改善是提升護(hù)理質(zhì)量的一種有效手段 護(hù)理專案在臺灣應(yīng)用已十余年，專案改善的核心在于組織一個(gè)團(tuán)隊(duì)，優(yōu)勢在于發(fā)揮團(tuán)隊(duì)的智慧，目的在于激勵(lì)護(hù)理人員充分發(fā)揮思考力、創(chuàng)造力及團(tuán)隊(duì)精神，學(xué)習(xí)以科學(xué)方法解決問題，探索改善護(hù)理業(yè)務(wù)的方法，分享經(jīng)驗(yàn)與成果，帶動護(hù)士工作熱情，提升護(hù)理服務(wù)工作品質(zhì)[6]。專案改善小組的成員都是質(zhì)量改善的管理者，對提高科室護(hù)理質(zhì)量有著強(qiáng)烈的責(zé)任心及奉獻(xiàn)精神，對每次檢查及考核發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析討論，提出進(jìn)一步改進(jìn)措施，并監(jiān)督措施的落實(shí)。

3.2 提高了科室質(zhì)量管理水平 制定細(xì)化頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范，使護(hù)士能按規(guī)范完成每一項(xiàng)操作。將細(xì)化規(guī)范作為科室?？瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，對科室護(hù)士加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。提高了頸內(nèi)中心靜脈導(dǎo)管固定規(guī)范率，加強(qiáng)了導(dǎo)管固定的牢固性，提高了護(hù)理安全，預(yù)防了醫(yī)患糾紛，提高了患者滿意度。

3.3 專案改善可以提高護(hù)士的綜合素質(zhì)和科室凝聚力 專案改善利用科學(xué)的思維管理各種護(hù)理問題，可以激發(fā)護(hù)士思考能力，發(fā)揮護(hù)士的潛能，提高護(hù)士臨床工作中的各種能力[7]。護(hù)理專案改善使護(hù)士學(xué)習(xí)以理性的態(tài)度、科學(xué)的方法解決問題，發(fā)揮團(tuán)隊(duì)精神，分享經(jīng)驗(yàn)與成果，鼓舞士氣，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)[8]。臨床護(hù)士由于工作忙，管理意識差，專案改善轉(zhuǎn)變了管理理念，實(shí)行護(hù)士參與的管理模式，調(diào)動了小組內(nèi)護(hù)士的主觀能動性，提高了護(hù)士的信心，滿足了護(hù)士自我實(shí)現(xiàn)的需要，發(fā)揮了群體智慧。分享經(jīng)驗(yàn)與成果促進(jìn)了科內(nèi)護(hù)士的學(xué)習(xí)氛圍，提高了科室的凝聚力，促進(jìn)了科室的發(fā)展，真正提高了科室質(zhì)量管理水平。

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(本文編輯 陳景景)

050000 石家莊市 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院急診外科

聶立敏：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

2017-01-11)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.09.050