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【關(guān)鍵詞】 燥痹；理中湯；醫(yī)案

燥屬六淫之邪之一，其所致病者，傷津耗氣也，以口干、眼干、多飲、皮膚干燥等津液不足的表現(xiàn)為主，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)干燥綜合征的臨床表現(xiàn)高度相似。筆者于臨證之時曾用理中湯治療1例燥痹患者，效果頗佳。

1 病例資料

患者，女，50歲，2016年1月11日初診。以反復(fù)顏面紅斑伴口干10年余為主訴?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)口干，顏面皮膚干燥、脫屑及紅斑，無瘙癢，可自行緩解，無關(guān)節(jié)疼痛，無明顯脫發(fā)，未診治。8年前上述癥狀加重，就診于某三甲醫(yī)院，查ANA、SSA、nRNP/SM（+），唇腺活檢見1個淋巴細胞聚集灶，腮腺ECT示雙側(cè)攝取及排泌功能嚴重受損，濾紙試驗右側(cè)（+），考慮為干燥綜合征。予醋酸潑尼松（每次25 mg，每日1次）、羥氯喹等藥物治療，癥狀有所好轉(zhuǎn)。近5年先后予甲氨蝶呤、羥氯喹、來氟米特、醋酸潑尼松、白芍總苷、中藥等藥物治療，上述癥狀時有反復(fù)，目前口服羥氯喹、白芍總苷治療。辰下：口干，進食需伴水吞入，顏面皮膚干燥及散在紅斑、脫屑，脫發(fā)，腰酸，納寐可，二便調(diào)，舌晦紅邊有齒痕，苔少薄黃，舌下絡(luò)脈Ⅰ度迂曲，脈細略數(shù)。查體：生命體征平穩(wěn)。顏面散在紅色斑疹，部分高于皮面，伴脫屑，牙齒多為義齒，四肢各關(guān)節(jié)無壓痛、腫脹，無活動受限。診斷：燥痹（干燥綜合征），屬陰虛津虧、血熱夾瘀證。治宜養(yǎng)陰生津、清熱消斑，方用涼血消斑湯加減，藥物組成：生地黃15 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、茜草10 g、柴胡10 g、黃芩10 g、炒枳殼6 g、炙甘草3 g、垂盆草15 g、太子參10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早、晚2次飯后溫服。

2016年1月14日二診，患者顏面散在紅色斑疹較之前輕微消退，但口干加重，伴大便次數(shù)增多，每日5～6次，質(zhì)稀，無腹痛，納寐可，小便調(diào)，舌淡紅有齒痕，少苔，苔薄稍黃，脈濡。見大便次數(shù)增多、舌淡有齒痕，故知脾虛；結(jié)合脈濡之象，考慮寒濕困脾。推斷該階段之口干乃是津液不得溫化而上承于口之故。遂從太陰入手，治宜溫脾陽、化寒濕，方用理中湯加味，藥物組成：太子參10 g、干姜5 g、炒白術(shù)10 g、炙甘草5 g、山藥15 g。7劑。

2016年1月20日三診，患者訴口干大有好轉(zhuǎn)，飲食可不需伴水吞入，顏面紅斑較之前明顯消退，納寐可，二便調(diào)，余可。舌稍紅，少苔，苔薄稍黃，脈細滑。理中湯中病即止，見舌紅少苔、脈中帶滑象乃是內(nèi)有燥熱傷及陰分之象，則可知目前疾病主要矛盾仍以津液不足為主，故予養(yǎng)陰生津之方藥（生脈散加減）治療以善后。

半年后隨訪，患者訴癥狀未復(fù)發(fā)。

2 病案分析

案中根據(jù)患者臨床癥狀、體征及既往病史，加腮腺顯影、唇腺活檢檢查結(jié)果，診斷干燥綜合征成立。中醫(yī)屬“燥”證?；颊咧心昱?，素體陰虛津虧，故口干、顏面皮膚干燥；陰虛無以制約內(nèi)火，虛火灼及血分，則見顏面紅斑、脫屑；久服清熱養(yǎng)陰之中藥及免疫抑制劑等西藥屬寒涼傷胃之品，其齒痕舌提示脾失健運，故初診服養(yǎng)陰生津、清熱消斑之藥后則更傷及脾陽，寒濕于內(nèi)，大便次數(shù)增加；津液不得上承于口，故口干加重；病變過程中所出現(xiàn)的舌淡紅有齒痕，脈濡，皆屬太陰脾虛寒濕之象。

燥邪傷津耗氣，化熱傷血，故養(yǎng)氣陰、生津液法需貫穿病情始終。但是人體生理復(fù)雜，體質(zhì)多樣，邪氣入內(nèi)后其性質(zhì)可從體質(zhì)、飲食及多種因素而化，正如《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣》言：“六經(jīng)為病盡傷寒，氣同病異豈期然；推其形藏原非一，因從類化故多端。”本例患者在治療過程中久服傷及脾胃之品，病變過程中出現(xiàn)“大便次數(shù)增多、舌淡有齒痕、脈濡”，乃符合《傷寒論·辨太陰病脈證并治法》（273條）中：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛?！贝颂幮枳⒁獾氖?，本案中出現(xiàn)的口干、下利，與少陰病的“自利而渴”不同，少陰病的“渴”是由于下焦陽虛無以化津所致，而本案中的“口干”乃是太陰寒濕，脾無以化津，津液不得濡潤口腔所致，且患者無“手足逆冷、小便色白、咽痛、脈微細、但欲寐”等少陰之癥，故病仍在太陰，不在少陰[1]，此其一也。

其二，從人體正常津液代謝的角度來看，脾是不可忽略的重要臟器?！端貑枴そ?jīng)脈別論》有云：“飲入與胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也?！痹摱侮U述了人體正常津液化生及代謝，離不開“脾氣散精”的作用。后世醫(yī)家對待“燥”的問題上主要是從肺臟入手，因為肺朝百脈，主通調(diào)水道，為人體水之上源，可將人體水液輸布擴散至全身[2]。但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，水液代謝的途徑也有一種走法，就是通過脾的運化輸布至五臟六腑，來將人體飲入至胃中的水液化生津液濡養(yǎng)周身[3]，如《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也。”“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液。”

其三，燥痹其主要病機不外乎陰虛津虧，燥熱內(nèi)生。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“帝曰：陰虛生內(nèi)熱奈何？岐伯曰：有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，下脘不通。胃氣熱，熱氣熏胸中，故內(nèi)熱。”該段將“陰虛”的產(chǎn)生與脾氣虧虛聯(lián)系起來，認為因脾氣不盛，不得運化胃腸中之水谷，飲食精華不得輸送于上焦，上焦不得宣發(fā)津液，同時糟粕滯留胃腸，郁而化熱、化燥，出現(xiàn)內(nèi)熱的癥狀。這段經(jīng)典論述與本案相結(jié)合，提示在臨床上當謹守病機，切勿“見熱治熱”，以犯“虛虛實實”之戒。

故綜其以上三點，本例患者出現(xiàn)的“大便次數(shù)增多（下利）”是本病辨證的關(guān)鍵癥狀，提示本例患者目前以太陰脾虛、寒濕不化為主要病機。其口干加重更是寒濕困阻脾陽，脾樞不得轉(zhuǎn)輸運化津液上至于口而致。故治療當從太陰論治，依《傷寒論·辨太陰病脈證并治法》（277條）云：“……屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜服四逆輩?！惫史接美碇袦?。

3 理論探討

《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“燥盛則干?！苯鹪獪夭∷拇蠹抑粍⑼晁卦凇端貑栃C原病式》中云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥?！薄夺t(yī)門法律》言：“燥盛則干。夫干之為害，非遽赤地千里也，有干于外而皮膚皴揭者，有干于內(nèi)而精血枯涸者，有干于津液而榮衛(wèi)氣衰、肉爍而皮著于骨者，隨其大經(jīng)小絡(luò)所屬上下中外前后，各為病所?！睂υ餁庵虏〉陌Y狀有著詳細描述。當代國醫(yī)大師路志正在《路志正醫(yī)林集腋》中首次提出“燥痹”病名，次則見于《痹病論治學(xué)·干燥綜合征》，此后收錄于《中國痹病大全》，故現(xiàn)多用此病名[4]。燥痹的常規(guī)治療以“燥者濡之”為治療大法，其常以清熱生津、益氣養(yǎng)陰為主[5]。

本案中理中湯的用法乃以太子參、炙甘草之甘補其中焦，炒白術(shù)之苦燥其寒濕，干姜之辛溫運化脾土，加用山藥以滋化肺、脾之陰。《素問·至真要大論》中“燥淫于內(nèi)，治以苦溫，佐以甘辛”即是。程應(yīng)旄對理中湯的見解尤為精辟，其云：“參、術(shù)、炙草，所以守中州，干姜辛以溫中，必假之以焰釜薪而騰陽氣。是以谷入于陰，長氣于陽，上輸華蓋，下攝州都，五臟六腑，皆以受氣，此理中之旨也。”[6]該段對理中湯方義的論述與《素問·經(jīng)脈別論》中津液的化生及輸布的臟腑走向相吻合，提示理中湯具有調(diào)理脾胃樞紐、升降陽氣、調(diào)節(jié)津液生成與布散的作用。

本例患者雖燥痹日久，津虧陰虛，但病程中以太陰脾虛、寒濕內(nèi)阻為主要矛盾之時，不可忌憚用溫化之品，即“有病即病受之”之義。理中湯在燥痹中的應(yīng)用思路，好比在一塊土地上種了莊稼，莊稼干枯了，除了考慮水分沒有添加夠的因素之外，還有一個可能出現(xiàn)的問題，那就是土地的收攝水分、將水分轉(zhuǎn)運于根莖的功能是否出了問題？目前，燥痹（干燥綜合征）在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認知中尚未找到有效根治的治療方法，中醫(yī)學(xué)治療本病的樸素思維亦可作參考。

4 參考文獻

[1] 劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].王慶國，李宇航，陳萌，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：316-317.

[2] 關(guān)彤.中醫(yī)對干燥綜合征的辨治思路[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，25（4）：504-505.

[3] 王洪圖，賀娟.黃帝內(nèi)經(jīng)素問白話解[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：99-100.

[4] 王承德，沈丕安，胡蔭奇.實用中醫(yī)風濕病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：328.

[5] 譚富媛，陶筱娟.干燥綜合征的中醫(yī)治療[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，19（6）：353-355.

[6] 吳謙.御纂醫(yī)宗金鑒[M].鄭金生，整理.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：335.

收稿日期：2016-12-29；修回日期：2017-03-06