胃癌手術后并發(fā)Wernicke腦病的臨床診治

鄒 麗， 方國恩， 張社卿

1. 如皋市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，如皋 226500 2. 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院普外一科，上海 200433 3. 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200433

·學術園地·

胃癌手術后并發(fā)Wernicke腦病的臨床診治

鄒 麗1， 方國恩2， 張社卿3*

1. 如皋市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，如皋 226500 2. 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院普外一科，上海 200433 3. 第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200433

目的： 提升胃癌術后并發(fā)Wernicke腦病的臨床診治水平，降低漏診率。方法： 總結2016年收治的2例胃癌術后并發(fā)Wernicke腦病患者的臨床資料，分析漏診原因，總結診治經(jīng)驗。結果： 2例患者分別在術后6 d、2個月發(fā)生眼肌麻痹、共濟失調(diào)、智能精神改變“三聯(lián)征”表現(xiàn)，確診后給予補充維生素B1及對癥治療后，癥狀均明顯改善，順利出院。結論： 胃癌患者術后維生素B1補充不足易引起Wernicke腦病，臨床需引起重視，避免漏診。

Wernicke腦?。晃赴?；手術

Clinical diagnosis and treatment on Wernicke encephalopathy after gastric carcinoma resectionZOU Li1, FANG Guo-en2, ZHANG She-qing3*

Wernicke腦病是由維生素B1缺乏引起的腦代謝疾病，可導致嚴重的神經(jīng)功能缺損和障礙，威脅患者生命[1-2]。該病臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的眼球運動麻痹、步態(tài)不穩(wěn)和神志模糊，迅速進展陷入昏睡、昏迷，晚期預后極差，而早期診治可獲痊愈[3-4]。該病病因復雜，包括乙醇性因素和非乙醇性因素，其中非乙醇性因素可發(fā)生在很多疾病背景下，包括神經(jīng)性厭食、妊娠后劇烈嘔吐、治療性禁食、胰腺炎和胃十二指腸手術后靜脈營養(yǎng)而未及時補充維生素或補充不足等[3-8]。近期我科收治2例胃癌術后發(fā)生Wernicke腦病的患者，獲得了一些診治經(jīng)驗，現(xiàn)總結匯報如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料1 患者，男性，61歲，2016年6月9日無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭昏、行走不穩(wěn)、間斷嘔吐。6月15日左右出現(xiàn)視物重影，需要攙扶行走，進食減少，患者全身狀態(tài)逐漸衰弱，當?shù)蒯t(yī)院予腸內(nèi)營養(yǎng)液及B族維生素等治療，6月26日頭顱MRI平掃+增強檢查提示少量陳舊性腔梗灶，6月28日視物重影消失，但出現(xiàn)精神異常，時有胡言亂語，幻覺，夜間為重，伴睡眠障礙。查腦脊液壓力正常，白細胞數(shù)正常，蛋白0.53 g/L。診斷：吉蘭-巴雷綜合征，給予人丙種免疫球蛋白17.5 g/d×3 d治療，療效不佳，7月4日轉(zhuǎn)入第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院就診。既往史：2016年4月有“胃癌胃大部分切除術”史，既往飲酒史：100～250 g白酒/d×40余年，已戒酒3年。查體：神志清，雙側額紋對稱，雙側眼裂對等，雙眼球外展稍受限，無眼球震顫，雙瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對光反射靈敏，右側鼻唇溝稍淺，雙側額紋對稱，雙側眼裂對等，伸舌居中，咽反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常，腱反射活躍，雙側病理征陰性，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標志物、葉酸、維生素B12、同型半胱氨酸無異常。血常規(guī)示輕度大細胞性貧血。自身免疫指標：抗β2-糖蛋白1抗體22.3 RU/mL，其余無明顯異常。甲狀腺功能：游離T3(FT3)2.18 pmol/L(正常范圍2.8～7.1 pmol/L)，促甲狀腺激素(TSH)4.46 mU/L(正常范圍0 mU/L)，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)37.76 U/mL(正常范圍0～34 U/mL)，甲狀腺球蛋白(TG)0.2 ng/mL(正常范圍3.5～77 ng/mL)。全身PET/CT：胃癌術后，吻合口代謝增高；右肺尖陳舊炎性小結節(jié)，右下肺陳舊灶，縱隔及雙側肺門炎性淋巴結，右側胸膜增厚，前列腺增生，導尿管左旁代謝增高，全身肌肉攝取增高，考慮為肌緊張所致；雙側基底節(jié)腔梗灶。頭顱MRA未見異常。

診斷：Wernicke腦病，胃癌術后，輕度貧血。治療方案：維生素B10.2 g每日1次肌肉注射、維生素B120.25 g每日1次肌肉注射，輔助活血、改善腦功能等治療，治療10 d病情好轉(zhuǎn)后至當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

1.2 病例資料2 患者，男性，62歲，因“胃竇腺癌伴幽門梗阻”于2016年7月1日在全麻下行胃癌根治術，術前禁食，予靜脈營養(yǎng)，術后出現(xiàn)血壓低、房顫伴快速心室率、貧血、低蛋白血癥，予以輸血、輸白蛋白、升壓、強心、抗心律失常等治療，生命體征恢復正常，于7月6日出現(xiàn)言語不清、呃逆、吞咽困難、復視、胡言亂語、譫妄、幻覺等，夜間明顯，雙耳聽力下降。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識處于譫妄狀態(tài)，言語含糊不清，聽覺理解障礙，雙側額紋對稱，無眼瞼下垂，雙眼處于外展位(圖1)，雙眼內(nèi)收及向上、向下活動受限，有水平眼震，雙瞳等大等圓，直徑約2.0 mm，對光反射遲鈍，角膜反射靈敏，粗測雙耳聽力下降，無口角歪斜，伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫，雙側軟腭上抬有力，懸雍垂居中，咽反射遲鈍，四肢肌力檢查不合作，肌張力稍增高，腱反射靈敏，雙側Babinskin征陰性，腦膜刺激征陰性，感覺及共濟運動檢查不合作。輔助檢查：血常規(guī)示中度貧血(經(jīng)輸血得到糾正)，輕度腎功能不全(考慮為腎前性，經(jīng)補液已恢復正常)，電解質(zhì)正常，甲狀腺功能：FT 31.87 pmol/L↓，F(xiàn)T 49.43 pmol/L↓，TSH正常，TG 1.8 ng/mL↓，TPOAb正常。葉酸1.40 ng/mL↓，維生素B12>2000 pg/mL↑(補充維生素B12后)。

圖1 Wernicke腦病的雙眼分離現(xiàn)象

診斷：Wernicke腦病，胃竇腺癌伴幽門梗阻術后，貧血，低蛋白血癥，心房纖顫，腔隙性腦梗死。立即給予維生素B10.2 g每日1次肌肉注射、維生素B120.25 g每日1次肌肉注射，輔以能量合劑、活血、醒腦等治療，患者病情漸好轉(zhuǎn)，神志轉(zhuǎn)清，對答切題，無精神癥狀，四肢活動正常，復視、聽力、行走不穩(wěn)逐步恢復中。2016年7月20日頭顱MRI平掃：雙側半卵圓區(qū)、雙側基底節(jié)區(qū)、雙側額葉、頂葉皮質(zhì)下隙梗死灶，左側半卵圓區(qū)較新鮮梗死灶可能，老年腦，腦白質(zhì)變性。于2016年7月29日轉(zhuǎn)當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

2 討 論

2.1 病因及發(fā)病機制 維生素B1(硫胺素)的缺乏是Wernicke腦病的根本病因，包括攝入不足和吸收障礙。攝入不足的原因有長期精細飲食，治療性禁食(如胰腺炎、胃十二指腸手術等)；吸收障礙的原因主要有酗酒，能使維生素B1的吸收量下降90%。維生素B1是葡萄糖有氧代謝的重要輔酶，其缺乏會導致有氧代謝停止，無氧代謝啟動，產(chǎn)生乳酸堆積于神經(jīng)元，造成神經(jīng)功能損害[1-4]。一般認為人體每日需要的維生素B1的量為1～2 mg，如果攝入碳水化合物的量增加，維生素B1的需要量也增加。一般人體儲存維生素B1的量約為30～50 mg。因此，完全禁食狀態(tài)下，維生素B1的儲量將在2～4周內(nèi)耗竭[3-6]。正常飲食者很少發(fā)生維生素B1缺乏，攝入不足主要是因為腸外營養(yǎng)而忽略維生素的補充。本研究第1例患者發(fā)生在術后近2個月，因該患者術后僅能少量進食；第2例患者發(fā)生在術后第6天，因術前該患者長期幽門梗阻，導致食量減少，術后腸外營養(yǎng)狀態(tài)下沒有及時補充維生素，因此迅速出現(xiàn)癥狀。該2例患者的診治經(jīng)驗表明胃癌術后若不及時補充維生素B1就有發(fā)生Wernicke腦病的風險，臨床工作中應引起重視。

2.2 臨床表現(xiàn) 本病系神經(jīng)科急癥，常在數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，在數(shù)天甚至數(shù)小時內(nèi)迅速惡化。起病方式緩急、癥狀嚴重程度與維生素B1缺乏程度有關。眼肌麻痹、共濟失調(diào)、智能精神改變“三聯(lián)征”是Wernicke腦病的最常見表現(xiàn)[7-11]。但隨著影像學檢查的進步，Wernicke腦病的其他一些特征性表現(xiàn)也逐漸被證實，有些甚至是首發(fā)癥狀。

2.2.1 “三聯(lián)征” 眼肌麻痹：以往強調(diào)較多的是外展神經(jīng)麻痹，使患者雙眼呈內(nèi)斜視，也有人表現(xiàn)為核間性眼肌麻痹；但本研究所見第2例患者表現(xiàn)為雙側動眼神經(jīng)麻痹，使雙眼處于外展位，雙眼上下活動也受限；雖然瞳孔無明顯放大，但對光反射遲鈍，提示頂蓋前區(qū)病變影響了光反射的反射弧。雙眼會聚能力喪失也是本病眼球癥狀的特點。在眼肌麻痹的同時，還有各種形式的眼球震顫(水平型、垂直型、旋轉(zhuǎn)型、不規(guī)則型)。共濟失調(diào)：多為立姿和步態(tài)的異常，表現(xiàn)不能立正、不能直線行走、不能完成串聯(lián)步態(tài)；也有表現(xiàn)為意向性震顫和辨距不良；或指鼻試驗不穩(wěn)、跟膝脛試驗不能完成等。此種表現(xiàn)是與小腦下腳的損害有關[7]。智能精神改變：可表現(xiàn)為各種形式的智能、精神異常。有些可表現(xiàn)為覺醒狀態(tài)下降，主動語言減少，理解力下降；早期或為答非所問、言語錯亂(此種情況也可能為神經(jīng)性耳聾)、精神譫妄狀態(tài)，甚至胡言亂語、亢奮、激惹、甚至攻擊行為等[8-9]。酗酒者出現(xiàn)的Korsakoff記憶障礙(全面遺忘癥和虛構)在Wernicke腦病者較少出現(xiàn)[10-13]。

2.2.2 其他特征性表現(xiàn) 表現(xiàn)雙側耳聾：可以Wernicke腦病為首發(fā)癥狀，開始表現(xiàn)為聽閾提高，患者會要求說話者提高聲音，數(shù)小時后就完全耳聾，患者感覺外界一片靜寂。本研究第2例患者在術后第6天發(fā)生雙側耳聾，可能與雙側下丘病變有關[7-8]。視力下降：可為雙側視敏度下降、雙側失明；可發(fā)生于小兒、妊娠劇吐者、胃腸道手術后，有些為不可逆損害，需要高度注意[9-16]。維生素B1缺乏造成的周圍神經(jīng)病、粗皮病、心臟改變等也會合并出現(xiàn)。本研究第2例患者還出現(xiàn)吞咽障礙，但軟腭上抬正常，估計延髓疑核受累及。

2.3 病理改變 病理改變多發(fā)生在腦室周圍的灰質(zhì)，主要是丘腦內(nèi)側部、中腦導水管周圍灰質(zhì)、第四腦室底部灰質(zhì)(前庭神經(jīng)核及迷走神經(jīng)背核等)、小腦蚓部、雙側乳頭體、杏仁體，甚至顳葉內(nèi)側，海馬結構較少受累及，但Korsakoff記憶障礙者多累及海馬結構。上述區(qū)域內(nèi)神經(jīng)元壞死、脫失，但有些神經(jīng)元殘存甚至保存完整。在有腦實質(zhì)損害的區(qū)域，可見星形細胞和小膠質(zhì)細胞增生。部分患者可見散在的出血灶，多位于中腦頂蓋、丘腦，甚至基底節(jié)區(qū)，雙側對稱[17-18]。個別患者在恢復過程中可發(fā)生橋腦中央髓鞘溶解癥[19]。

2.4 影像學表現(xiàn) 由于維生素B1缺乏程度的不同，進行影像學檢查的時間不同，檢查結果可能有很大差異。MRI是早期發(fā)現(xiàn)和確診Wernicke腦病最可靠的手段：發(fā)病初期典型的MRI表現(xiàn)為雙側對稱的丘腦內(nèi)側部、乳頭體、中腦導水管周圍[包括下丘和(或)上丘]、小腦下腳、第四腦室底部灰質(zhì)的“可逆性細胞毒性水腫”[7,20]，MRI彌散加權和T2加權像特別明顯。個別嚴重病例腦部CT檢查可見丘腦內(nèi)側部、中腦頂蓋區(qū)高密度影，提示壞死出血的發(fā)生[17]。這些病灶位置與臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)密切的對應關系。隨著維生素B1的補充上述改變可迅速逆轉(zhuǎn)。Zuccoli等[20]認為,乳頭體和丘腦的強化效應是酗酒所致Wernicke腦病的典型表現(xiàn)。在一些病程達高峰階段的患者，可見腦干面神經(jīng)核、展神經(jīng)核區(qū)域的水腫，第四腦室底部的后組顱神經(jīng)核也可受累及[21]。Ha等[22]也強調(diào)延髓是Wernicke腦病最常累及的部位之一。

本研究第1例患者因早期即出現(xiàn)吸入性肺炎、呼吸衰竭而使用呼吸機，生命體征不平穩(wěn)，未能盡早完成頭顱MRI檢查。因按照“吉蘭-巴雷綜合征”處理，已給予小劑量維生素B1(100 mg/d)治療，隨著維生素B1的補充，病程2周后行頭顱MRI檢查已無典型改變；第2例患者在發(fā)病初期曾被診斷為腦干梗死，在病程第15天行頭顱MRI檢查，亦無異常所見。但兩例患者臨床癥狀均隨著維生素B1的使用而迅速好轉(zhuǎn)。這些實例更進一步證實早期Wernicke腦病的MRI表現(xiàn)為“可逆性細胞毒性水腫”。

2.5 診斷和誤診原因分析 維生素B1缺乏引起Wernicke腦病多發(fā)生于酗酒者、禁食者及吸收障礙者或代謝率增加者，在此背景下出現(xiàn)典型“三聯(lián)征”者可作臨床診斷；對只有其中部分表現(xiàn)者，也要高度警覺，仔細分析病史，嚴密觀察病情，甚至可診斷性治療。歐洲神經(jīng)病學聯(lián)盟的報告顯示：Wernicke腦病不是一個罕見疾病，但是一個罕見診斷。尸檢證實的Wernicke腦病發(fā)生率在0.4%～2.8%。在酗酒者中有68%的Wernicke腦病被漏診；在非酗酒者中有94%的Wernicke腦病被漏診[23]。誤診原因包括：對該病缺乏了解；過分強調(diào)影像學檢查；對非典型病例的忽視等。本研究2例患者均有典型的Wernicke腦病“三聯(lián)征”，第1例患者誤診為吉蘭-巴雷綜合征，既是對Wernicke腦病認識不夠，亦是對吉蘭-巴雷綜合征基本知識掌握不夠(患者四肢腱反射均活躍)，將腦脊液蛋白-細胞分離等同于吉蘭-巴雷綜合征，而忽略了吉蘭-巴雷綜合征的其他臨床特征。第2例患者腦血管科醫(yī)師會診有先入為主的思想，首先想到腦干梗死，而忽略了胃癌手術后可能發(fā)生營養(yǎng)不良。

2.6 治療和預后 對臨床確診或高度懷疑者，立即靜脈注射硫胺素200 mg，同時肌肉注射200 mg，連續(xù)1周；隨后每日肌注200 mg，連續(xù)1～2個月。治療過程中盡量減少碳水化合物的使用，因為葡萄糖的代謝要消耗維生素B1。補充硫胺素之后數(shù)小時內(nèi)，眼球癥狀最先改善，此點可作為確診的依據(jù)之一；隨后意識狀態(tài)逐步好轉(zhuǎn)，步態(tài)、聽力和視力可陸續(xù)恢復。但若經(jīng)長時間拖延，神經(jīng)癥狀較難恢復。預后取決于診斷和治療是否及時。以往研究[23]報道，急性期死亡率為17%；存活患者中84%遺留不同程度的記憶障礙；完全恢復者僅占16%。本研究的2例患者均有胃癌手術史，會出現(xiàn)不同程度的葉酸、維生素B12吸收不良，因此同時補充了維生素B12和(或)葉酸。

綜上所述，腹部手術后維生素B1補充不足易引起Wernicke腦病，臨床需引起重視，避免漏診。

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[本文編輯] 葉 婷， 賈澤軍

1. Department of Neurology, the People’s Hospital of Rugao, Rugao 226500, Jiangsu, China

2. Department of General Surgery Ⅰ, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

3. Department of Neurology, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China

Wernicke encephalopathy; gastric carcinoma; surgery

2016-09-05 [接受日期] 2017-01-24

鄒 麗，主治醫(yī)師. E-mail: 2403138567@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-31166666, E-mail: sheqingzhang@126.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20160855

R 737.11

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