徐杏+胡菊萍+劉蓮+黃江榮+黃蔚

[摘要] 目的 探索糖尿病患者甲真菌病發(fā)生的影響因素。方法 隨機收集2015年9月—2016年2月于湖北省第三人民醫(yī)院糖尿病科276例糖尿病患者和121名非糖尿病體檢者的臨床資料。觀察糖尿病患者與非糖尿病正常人患甲真菌病的情況，及針對糖尿病患者是否患有甲真菌病，采用相關性分析和Logistic方法研究糖尿病患者發(fā)生甲真菌病的可能影響因素。 結果 糖尿病患者患甲真菌病的發(fā)病率明顯高于非糖尿病體檢者，通過對糖尿病患者是否患甲真菌病進行分析，年齡、病程、甲真菌病家族史、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變、CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB與糖尿病患者甲真菌病的患病率相關性差異有統(tǒng)計學意義；而與性別、BMI、伴高血壓病、RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA與患甲真菌病相關性差異無統(tǒng)計學意義。通過多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)糖尿病患者病程、甲真菌病家族史、合并周圍神經(jīng)病變、UALB使糖尿病患者甲真菌病發(fā)生的相對危險度增加，且差異有統(tǒng)計學意義。結論 糖尿病能增加患甲真菌病發(fā)病率，同時針對糖尿病患者中，患者病程、甲真菌病家族史、合并周圍神經(jīng)病變以及UALB可能為糖尿病患者患甲真菌病的獨立因素。

[關鍵詞] 糖尿??；甲真菌病；危險因素

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）02（a）-0041-03

甲真菌病，民間稱為灰指甲，是由皮膚癬菌、酵母菌和非皮膚癬菌性霉菌感染引起， 以指（ 趾） 甲渾濁、增厚、分離、變色、萎縮、脫落、翹起、表面凹凸不平、鉤甲以及甲溝炎等為典型特征，發(fā)病率占自然人群的 2%～18%[1-4]。據(jù)統(tǒng)計表明與一般人群相比，糖尿病繼發(fā)真菌感染發(fā)病率高出3～4倍。甲真菌感染可增加糖尿病患者手、足感染的發(fā)生率，是發(fā)展成糖尿病足的重要環(huán)節(jié)[5]，使患者致殘、致死，嚴重影響患者生活質(zhì)量，給社會和家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔[4，6-8]。因此研究糖尿病患者患甲真菌病的相關易感因素，以便更好地預防糖尿病患者嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，從而指導臨床診治，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2015年9月—2016年2月就診于湖北省第三人民醫(yī)院內(nèi)分泌科患2型糖尿病的住院患者進行臨床資料調(diào)查，均符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標準。甲真菌病診療標準按照中國甲真菌病診療指南（2015年版）[9]。排除標準：1型糖尿病、妊娠期糖尿?。皇褂妹庖咭种苿┘坝衅鞴僖浦驳炔∈?；慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤者、結核；嚴重心、肝、腎功能不全者；嚴重精神疾病不能配合者；1年內(nèi)系統(tǒng)抗真菌藥物治療者，1個月內(nèi)外用抗真菌藥物治療者，其他原因不配合調(diào)查者。根據(jù)是否患有甲真菌病將患者分為甲真菌病組（A組）和非甲真菌病組（B組）。并收集非糖尿病受試者作為對照組（體檢中心體檢的受試者）。以上調(diào)查均獲得患者知情同意及單位倫理委員會審核批準。

1.2 觀察指標

采用問卷調(diào)查、體格檢查、查閱病歷等方式收集以下資料：患者性別、年齡、糖尿病病程、甲真菌病家族史、隨機血糖（RBG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血空腹胰島素（FINS）、C-肽、肌酐（CREA）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、血尿酸（UA）、尿微量白蛋白（UALB）、24 h尿蛋白（U-TP）、血纖維蛋白原（FIB）；根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥診斷標準，評價是否存在糖尿病腎?。―N）、糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）、糖尿病周圍神經(jīng)病變（DNP）、糖尿病外周血管病變（PAD）及是否合并高血壓病。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料近似正態(tài)分布的用（x±s）表示，均數(shù)比較采用t檢驗；偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，兩者比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，定義P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料采用χ2檢驗，定義P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用Logistic回歸分析探討糖尿病灰指甲的危險因素，定義P<0.1為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 受試者一般資料

一共有收集受試者397例，T2DM患者276例，男167例，女109例，年齡（67.5±13.7）歲；對照組121名，男69名，女52名，年齡（56.6±14.3）歲。T2DM患者中患甲真菌病的患病率明顯高于對照組患甲真菌病患病率，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 T2DM患者與對照組甲真菌患病情況

T2DM患者中甲真菌患者63例（22.9%），對照組中甲真菌病患者13例（10.7%），T2DM患者中患甲真菌病的患病率明顯高于對照組患甲真菌病患病率，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.005<0.01），見表1。

2.3 T2DM患者分組情況

將T2DM患者根據(jù)有無患甲真菌病分成2組，A組為患甲真菌病者，共計63例；B組為非甲真菌患者，共計213例。見表2。

2.4 T2DM患者甲真菌病易感因素分析

2.4.1 兩組患者一般指標及慢性并發(fā)癥分析 兩組患者年齡、病程、甲真菌病家族史、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變與糖尿病患者甲真菌病的患病率相關性差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而性別、BMI、伴高血壓病與患甲真菌病相關性差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2、表3。

2.4.2 兩組患者生化指標分析 兩組患者的CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表4。

2.5 T2DM患者甲真菌病易感因素多因素回歸分析

將上述單因素分析中P<0.05的指標進行多因素 Logistic 回歸分析，結果表明糖尿病病程、甲真菌病家族史、糖尿病周圍神經(jīng)病變、UALB是糖尿病患者甲真菌病的獨立危險因素（P<0.05），見表4；而糖尿病腎病、年齡、糖尿病視網(wǎng)膜病變、肌酐、TC、U-TP、FIB使糖尿病甲真菌病的相對危險度增加（OR>1），（OR=4.734、1.082、2.921、1.414、1.208、3.793、1.724），差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），見表5。

3 討論

糖尿病是常見病、多發(fā)病，其患病率正隨著人民生活水平的提高、人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長的流行趨勢。糖尿病可累及機體各個器官和組織，產(chǎn)生一系列的并發(fā)癥，如周圍神經(jīng)變性、微循環(huán)障礙、大血管損害等，嚴重威脅人類健康。

現(xiàn)有研究認為糖尿病患者感染增加的機制包括[10-13]：①皮膚含糖量增加為包括淺表真菌在內(nèi)的微生物提供了有利的定植條件，也為真菌感染提供了機會。②高血糖導致體液滲透壓升高，免疫細胞代謝紊亂，趨化、吞噬、殺菌能力下降。③周圍神經(jīng)炎使皮膚感覺減退甚至喪失，汗液及皮脂分泌減少，導致皮膚屏障功能缺陷，增加了感染的幾率。④糖尿病患者發(fā)生應激時，如酮癥酸中毒，高血糖和血清pH 值低下減弱了中性粒細胞對菌絲的趨化性和黏附性，巨噬細胞抑制芽胞發(fā)芽的能力減退，對于長期存在于皮膚中的真菌芽胞、菌絲的殺傷，溶解等功能減弱，極易使條件致病菌存活而出現(xiàn)感染。故糖尿病患者代謝紊亂及免疫功能受損為真菌的繁殖和侵襲創(chuàng)造了良好的條件，使淺部真菌病的發(fā)病率增加，其中以甲真菌病的治療尤為困難，并可引起嚴重并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量影響較大[14-17]。在該次研究中發(fā)現(xiàn)糖尿病患者患甲真菌病的比例明顯高于正常人群，約2.2倍。且大量國內(nèi)外流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病患者易患甲真菌病，糖尿病患者合并甲真菌病的甲受累程度較重，并可引起嚴重并發(fā)癥，因此需要引起高度重視。該研究通過對糖尿病患者中患甲真菌病與未患甲真菌病的人群進行比較，發(fā)現(xiàn)病程、甲真菌病家族史、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變與糖尿病患者甲真菌病的患病率相關性差異有統(tǒng)計學意義；而與性別、BMI、伴高血壓病與患甲真菌病相關性差異無統(tǒng)計學意義。同時也對糖尿病患者中患甲真菌病與未患甲真菌病的相關生化指標進行比較發(fā)現(xiàn)， CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB與患甲真菌病有相關性，與RBG、HbA1c、C-肽、FINS、LDL-C 、HDL-C、UA無相關性。為了進一步尋找和證實糖尿病患甲真菌病的獨立因素，該研究通過多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者年齡越大，甲真菌病發(fā)生的相對危險性較未發(fā)生灰指甲3.373倍，但差異無統(tǒng)計學意義；糖尿病病程越長，以及有甲真菌病家族史者，甲真菌病發(fā)生發(fā)生風險越大，也為糖尿病灰指甲發(fā)生的獨立危險因素。通過比較糖尿病患者發(fā)生甲真菌病較未患甲真菌病發(fā)生率，合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病外周血管病變發(fā)病率均會增高，多因素分析顯示合并糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變均使糖尿病甲真菌病發(fā)生的相對危險度增加，但僅有合并糖尿病周圍神經(jīng)病差異有統(tǒng)計學意義，可能為糖尿病患者發(fā)生甲真菌病的獨立危險因素，其余合并癥差異無統(tǒng)計學意義。通過對生化指標進行回歸分析，發(fā)現(xiàn)CREA、TG、TC、UALB、U-TP、FIB均使糖尿病灰指甲相對危險度增加（OR>1），但僅有UALB差異有統(tǒng)計學意義，可能為糖尿病患者發(fā)生甲真菌病的獨立危險因素。由此可見，患者病程、甲真菌病家族史、合并周圍神經(jīng)病變以及UALB可能為糖尿病患者患甲真菌病的獨立因素，而這些因素也符合糖尿病患感染性疾病的易感機制。

綜上所述，糖尿病能增加患甲真菌病發(fā)病率，同時針對糖尿病患者中，患者病程、甲真菌病家族史、合并周圍神經(jīng)病變以及UALB可能為糖尿病患者患甲真菌病的獨立因素。高血糖可間接導致糖尿病患者甲真菌感染的風險加大；合理地控制血糖有益于糖尿病患者甲真菌病的早期防治。明確易感因素后，可以針對糖尿病患者患甲真菌病的獨立易感因素采取相應的措施進行預防和治療糖尿病甲真菌病。

[參考文獻]

[1] 于培，尤德淵.甲真菌病的治療現(xiàn)狀及研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志，2013（4）：211-214.

[2] 王溪濤，劉翠杰.甲真菌病診斷及治療進展[J].實用醫(yī)藥雜志，2008（1）：105-106.

[3] 吳紹熙.提高甲真菌病治療效果研究進展[J].臨床皮膚科雜志，2003（9）： 556-557.

[4] 牛云彤，沈繼春，盧濤，等.正常人甲真菌病與糖尿病患者甲真菌病的比較[J].中國真菌學雜志，2013（5）： 291-293.

[5] 徐俊，王鵬華.糖尿病足感染標準化規(guī)范化診治[J].中國實用內(nèi)科雜志，2016（1）： 3-6.

[6] 甲真菌病調(diào)查協(xié)作組.甲真菌病患者生活質(zhì)量調(diào)查研究[J].中華皮膚科雜志，2001（5）：36-38.

[7] 錢冠宇，李筱芳，劉維達.糖尿病患者甲真菌病研究進展[J]. 中國真菌學雜志，2014（6）： 381-384.

[8] 蔡蕊，李福秋，莊園，等.影響甲真菌病流行病學研究結果因素的分析[J].中國真菌學雜志，2008（2）：121-124.

[9] 中國醫(yī)師協(xié)會皮膚科醫(yī)師分會. 中國甲真菌病診療指南（2015年版）[J].中國真菌學雜志，2015（2）：118-125.

[10] 董瑞鴻.糖尿病并發(fā)感染的相關因素分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011（11）： 2233-2234.

[11] 王曉黎， 張錦.糖尿病合并感染及其高危因素分析[J].中國微生態(tài)學雜志，2012（3）： 257-258.

[12] 夏云.糖尿病患者合并感染的臨床分析[J].糖尿病新世界，2015（14）： 98-100.

[13] 單萍，石瑞新，李秀翠，等.糖尿病并發(fā)感染的常見因素分析及對策[J].實用預防醫(yī)學，2012（9）： 1380-1381.

[14] 繆從慶，孟信龍，樊愛娟，等.糖尿病性皮膚病與糖尿病慢性并發(fā)癥的相關性分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2015（9）：614-616.

[15] 都琳，雷文知，陳海燕.糖尿病相關皮膚病變的診治[J].世界臨床藥物，2016（2）： 86-92.

[16] 李柏英，仲照輝，謝忠艷，等.糖尿病皮膚病變的表現(xiàn)特點[J].黑龍江醫(yī)學，2011（7）：504-506.

[17] 吳文杰. 糖尿病并發(fā)皮膚病的臨床診治分析[J].臨床合理用藥雜志，2014（18）：109，114.

（收稿日期：2016-11-07）