老年腎病綜合征患者預(yù)后及危險因素分析

楊新軍，吳廣禮，汪晶華，林 靜，陳云爽，干 磊，張麗霞，王麗暉

老年腎病綜合征患者預(yù)后及危險因素分析

楊新軍，吳廣禮，汪晶華，林 靜，陳云爽，干 磊，張麗霞，王麗暉

目的 探討老年腎病綜合征(nephrotic syndrome， NS)預(yù)后及相關(guān)危險因素。方法 對2010年1月—2016年5月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腎臟病科收治的251例60歲以上NS的臨床資料進行回顧性分析，采用二元Logistic回歸分析對影響此類患者尿蛋白及腎功能轉(zhuǎn)歸的危險因素進行分析。結(jié)果 251例中放棄治療自動出院31例，死亡7例；余213例中121例治療后尿蛋白達部分緩解以上，有效率56.8%。剔除放棄治療與死亡的38例，213例出院時腎功能正常201例(94.4%)；腎功能未能完全康復(fù)，轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全8例(3.8%)；腎功能衰竭4例(1.9%)，行維持性血液透析治療。二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示病史、尿蛋白定量、復(fù)發(fā)、并發(fā)急性腎損傷及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素；尿蛋白定量、血清肌酐水平、復(fù)發(fā)、腦血管疾病及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者腎功能轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素。結(jié)論 尿蛋白、腎功能轉(zhuǎn)歸及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況與老年NS患者預(yù)后密切相關(guān)。尿蛋白定量、復(fù)發(fā)及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白和腎功能轉(zhuǎn)歸的共同危險因素，臨床應(yīng)高度重視并妥善處理，以提高老年NS患者治療效果。

腎病綜合征；老年人；糖皮質(zhì)激素類；免疫抑制劑；預(yù)后；危險因素

腎病綜合征(nephrotic syndrome， NS)是以大量蛋白尿、嚴(yán)重低蛋白血癥、水腫及血脂異常為特征的臨床綜合征。近年來，老年NS患者多見，占老年慢性腎臟病(CKD)的33%～60%，占成人NS的18%[1-3]。因老年人常伴發(fā)心腦血管等重要器官疾病，故老年NS臨床表現(xiàn)復(fù)雜，治療方案選擇與治療效果、耐受性等臨床問題與非老年NS不同[4-5]，相關(guān)臨床研究報道較少。本研究對解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腎臟病科近年來收治的251例老年NS的臨床資料進行回顧性分析，探討老年NS患者的預(yù)后及相關(guān)危險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2016年5月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腎臟病科收治老年(≥60歲)NS 251例，男147例，女104例；年齡60～96(66.7±6.9)歲。病程2 d～288個月，平均20.3個月，病程超過6個月157例(62.5%)。首發(fā)病例229例(91.2%)，復(fù)發(fā)病例22例(8.8%)。251例均符合NS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。251例入院時24 h尿蛋白(7.870±5.761)g，血漿白蛋白(25.32±6.16)g/L，尿素(8.49±5.65)mmol/L，肌酐(104.84±90.07)μmol/L，膽固醇(7.89±2.57)mmol/L。參照急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，251例入院時并發(fā)急性腎損傷51例(20.3%)。251例其他并發(fā)癥包括高血壓病163例(64.9%)，感染53例(21.1%)，心及腦血管疾病各29例(各占11.6%)，糖尿病22例(8.8%)，肝臟疾病15例(6.0%)，貧血13例(5.2%)，甲狀腺疾病及深靜脈血栓各9例(各占3.6%)，腫瘤、椎管狹窄及白內(nèi)障各4例(各占1.6%)，多器官功能障礙3例(1.2%)，關(guān)節(jié)炎、重度水腫、血小板減少、重度營養(yǎng)不良及股骨頭壞死各2例(各占0.8%)。

1.2 病理類型 本組105例(41.8%)接受腎臟活組織病理檢查明確診斷，病理診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年全國腎活組織病理檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，原發(fā)性NS 91例(86.7%)，包括膜性腎病45例(49.5%)，系膜增生性腎炎25 例(27.5%)，IgA腎病18例(19.8%)，硬化性腎小球腎炎、微小病變及輕微病變各1例(各占1.1%)。繼發(fā)性NS 14例(13.3%)，包括乙肝相關(guān)性腎炎5例(35.7%)，狼瘡性腎炎及腎淀粉樣變各3例(各占21.4%),馬兜鈴酸腎病、多發(fā)性骨髓瘤腎病及高血壓腎病各1例(各占7.1%)。

1.3 治療情況 251例均常規(guī)給予抗凝、改善循環(huán)、降脂、保腎、利尿及限鹽等基礎(chǔ)治療，入院時合并肝功能損害、感染及血糖控制不佳患者，先給予相應(yīng)對癥治療，待上述并發(fā)癥穩(wěn)定后，在排除糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑禁忌證的情況下，積極給予免疫抑制治療。本組218例(86.9%)在基礎(chǔ)治療同時，應(yīng)用醋酸潑尼松或甲潑尼龍治療，起始劑量分別為每日0.5～1.0 mg/kg和每日0.4～0.8 mg/kg，常規(guī)應(yīng)用2～3個月取得治療效果后逐步減量，如經(jīng)2～3個月糖皮質(zhì)激素治療后尿蛋白無明顯下降，酌情聯(lián)合免疫抑制劑治療。本組103例(41.0%)簽署知情同意書后，應(yīng)用環(huán)磷酰胺(每月0.6～1.0 g，累計劑量8～12 g)或雷公藤制劑(每日30～60 mg)或來氟米特(每日10～20 mg)或環(huán)孢素(每日100～300 mg)治療，取得治療效果后逐步減量維持。18例(7.2%)因患者或其家屬拒絕接受糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療，僅行基礎(chǔ)治療。15例(6.0%)因病情復(fù)雜未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療。本組20例(8.0%)因并發(fā)或治療過程中繼發(fā)急性腎損傷，參照KDIGO指南[9]建議的腎替代治療指征，行介入血液透析治療。

1.4 觀察指標(biāo) 采集251例一般資料(入院后24 h之內(nèi))、醫(yī)技檢查結(jié)果(入院后24 h之內(nèi))、治療情況及治療過程中不良反應(yīng)等臨床資料，對其尿蛋白、腎功能轉(zhuǎn)歸情況及相關(guān)危險因素進行總結(jié)分析。所采集的臨床資料具體包括性別、年齡、病程(月)、復(fù)發(fā)情況、并發(fā)癥[高血壓病、慢性腎功能不全(月)、腫瘤、糖尿病、肺部疾病、心臟疾病、腦血管疾病、甲狀腺疾病、肝臟疾病、深靜脈血栓、銀屑病、抑郁癥、股骨頭壞死、血液病、急性腎損傷、尿路感染、胃腸炎、關(guān)節(jié)炎、多器官功能衰竭(MODS)、重度水腫、貧血、電解質(zhì)紊亂、血小板減少、重度營養(yǎng)不良]、實驗室檢查指標(biāo)(24 h尿蛋白定量、血漿白蛋白、肌酐、 尿素、膽固醇、血紅蛋白)、腎臟超聲檢查結(jié)果、治療情況(透析治療、糖皮質(zhì)激素治療及免疫抑制劑治療情況)及治療過程中不良反應(yīng)。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會腎臟病專業(yè)委員會全國會議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)(2003)[10]評定老年NS療效。①完全緩解：水腫消退，24 h尿蛋白定量<0.3 g，NS各項指標(biāo)正常，腎功能正常。②顯著緩解：24 h尿蛋白定量<1.0 g，其他同完全緩解。③部分緩解：24 h尿蛋白定量比治療前減少>50%，且<3.0 g，臨床癥狀有不同程度改善。④無緩解：達不到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)。部分緩解以上療效計為有效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率(%)表示，危險因素分析采用二元Logistic回歸分析，以α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 尿蛋白轉(zhuǎn)歸情況 251例中放棄治療自動出院31例(12.4%)，死亡7例(2.8%，并發(fā)感染及急性腎損傷)；余213例中121例治療后尿蛋白達部分緩解以上，有效率56.8%，治療無緩解92例(43.2%)，見表1。

表1 接受療效評定的老年腎病綜合征 213例尿蛋白轉(zhuǎn)歸情況

2.2 腎功能轉(zhuǎn)歸情況 251例中入院時合并急性腎損傷51例，治療過程中繼發(fā)急性腎損傷12例，共計63例(25.1%)，其中20例行介入血液透析治療。剔除放棄治療與死亡的38例，213例出院時腎功能正常201例(94.4%)；腎功能未能完全康復(fù)，轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全8例(3.8%)；腎功能衰竭4例(1.9%)，行維持性血液透析治療。

2.3 影響尿蛋白轉(zhuǎn)歸危險因素分析 251例中影響尿蛋白轉(zhuǎn)歸因素數(shù)據(jù)完整的191例采用二元Logistic回歸分析對影響尿蛋白轉(zhuǎn)歸的危險因素進行分析(擬合優(yōu)度檢驗，P<0.001)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病史、尿蛋白定量、復(fù)發(fā)、并發(fā)急性腎損傷及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響老年腎病綜合征患者尿蛋白轉(zhuǎn)歸危險因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 影響腎功能轉(zhuǎn)歸危險因素分析 251例中影響腎功能轉(zhuǎn)歸危險因素數(shù)據(jù)完整的213例采用二元Logistic回歸分析對影響腎功能轉(zhuǎn)歸的危險因素進行分析(擬合優(yōu)度檢驗，P=0.007),結(jié)果顯示尿蛋白定量、血清肌酐水平、復(fù)發(fā)、腦血管疾病及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者腎功能轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 251例治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)102例(40.6%)，其中類固醇性糖尿病42例(16.7%)，肺部感染22例(8.8%)，藥物性肝損害16例(6.4%)，急性腎損傷12例(4.8%)，骨髓抑制及繼發(fā)尿路感染各2例(各占0.8%)，繼發(fā)膽道感染、顱內(nèi)感染、皮膚感染、結(jié)核性胸膜炎、精神異常及股骨頭無菌性壞死各1例(各占0.4%)。對繼發(fā)類固醇性糖尿病42例逐步減量糖皮質(zhì)激素，其中36例根據(jù)病情給予口服藥物或胰島素降糖治療，血糖可逐步穩(wěn)定；肺部感染22例經(jīng)積極抗感染治療后，6例完全緩解，2例部分緩解，6例無效，4例放棄治療，4例死亡；藥物性肝損害16例給予降酶保肝治療后均逐步緩解，無爆發(fā)性肝功能衰竭發(fā)生；急性腎損傷12例經(jīng)相應(yīng)治療后，2例部分緩解，3例死亡，7例治療無效或放棄治療出院；余治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)患者經(jīng)妥善處理，不良反應(yīng)逐步消退，預(yù)后滿意。

表3 影響老年腎病綜合征患者腎功能轉(zhuǎn)歸危險因素二元Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

NS的主要致病機制是免疫異常與炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿，可造成腎小球高濾過，加速腎小球損傷，導(dǎo)致局灶階段性硬化，促使腎小管、腎間質(zhì)炎癥反應(yīng)加重，引起纖維化[11]。減少蛋白尿是NS患者最主要治療目標(biāo)。糖皮質(zhì)激素因具有確切抗炎及免疫抑制作用[12]，通過抑制異常免疫過程，減輕后續(xù)炎癥反應(yīng)，降低血管通透性，能有效減少尿蛋白，抑制活動性病變，減輕腎臟損傷。近來還有研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素具有足細(xì)胞保護作用[13]，能減輕腎小球硬化，延緩腎病進展。我們認(rèn)為，老年NS患者在除外代謝性疾病等繼發(fā)因素后，如果存在大量蛋白尿、短期內(nèi)肌酐升高等進展期腎病的臨床表現(xiàn)，腎活組織病理檢查發(fā)現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤、免疫復(fù)合物沉積、細(xì)胞增殖、小血管纖維素樣壞死或細(xì)胞性新月體形成等活動性病理變化時，均應(yīng)積極考慮糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療。然而，老年NS患者因年齡偏大、基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥多，存在治療與腎活組織病理檢查顧慮，影響治療效果，其治療周期、維持劑量與時間需因人而異，制定個體化治療方案[14]。本文通過二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)病史、尿蛋白定量、復(fù)發(fā)、并發(fā)急性腎損傷及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素，符合臨床實際情況，故在向患者交代病情時需詳細(xì)介紹各種危險因素，加強溝通，爭取患者積極配合，提高治療依從性。本組平均病程20.3個月，病程超過6個月157例(62.5%)；22例(8.8%)為復(fù)發(fā)病例；105例(41.8%)明確了病理診斷；入院時合并高血壓病163例，感染53例，急性腎損傷51例，心及腦血管疾病各29例，糖尿病22例，肝臟疾病15例，貧血13例，甲狀腺疾病及深靜脈血栓各9例，腫瘤、椎管狹窄及白內(nèi)障各4例，多器官功能障礙3例，關(guān)節(jié)炎、重度水腫、血小板減少、重度營養(yǎng)不良及股骨頭壞死各2例，合并及并發(fā)癥多且治療遷延，導(dǎo)致治療困難，蛋白尿水平難以達標(biāo)。本組218例(86.9%)在基礎(chǔ)治療同時，應(yīng)用醋酸潑尼松或甲潑尼龍治療，對于糖皮質(zhì)激素抵抗或反復(fù)復(fù)發(fā)患者，加用免疫抑制劑協(xié)同治療；103例(41.0%)采用聯(lián)合免疫抑制劑治療。本組放棄治療自動出院31例，死亡7例；余213例中121例治療后尿蛋白達部分緩解以上，有效率56.8%。

因特殊的病理生理機制，老年NS患者并發(fā)癥多且易伴發(fā)腎功能損傷甚至MODS[15-18]。本組入院時合并急性腎損傷51例，治療過程中并發(fā)急性腎損傷12例，共計63例(25.1%)，明顯高于一般NS患者急性腎損傷發(fā)生率2.1%～8.8%[19]，其中20例(8.0%)行介入血液透析治療，經(jīng)治療后多數(shù)患者腎功能恢復(fù)。本研究通過二元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)尿量白定量、血清肌酐水平、復(fù)發(fā)、腦血管疾病及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者腎功能轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素，其中尿蛋白定量、復(fù)發(fā)及免疫抑制治療時間也是影響老年NS患者尿蛋白轉(zhuǎn)歸的獨立危險因素，說明尿蛋白定量、復(fù)發(fā)及免疫抑制治療時間與老年NS患者預(yù)后高度相關(guān)，臨床中需密切關(guān)注這些因素，積極降低蛋白尿、防治急性腎損傷。本組剔除放棄治療與死亡的38例，213例出院時腎功能正常201例(94.4%)；腎功能未能完全康復(fù)，轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全8例(3.8%)；腎功能衰竭4例(1.9%)，行維持性血液透析治療。對腎功能未能完全康復(fù)患者需臨床隨診，積極治療，延緩進展至尿毒癥的時間，最大限度改善患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

臨床上對老年NS患者除需關(guān)注蛋白尿、腎功能轉(zhuǎn)歸之外，治療過程中不良反應(yīng)也是影響其預(yù)后的重要因素，由于多數(shù)NS患者糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療周期較長，易發(fā)生不良反應(yīng)。本組不良反應(yīng)發(fā)生情況與文獻報道[20]常見的感染、急性腎功能衰竭、深靜脈血栓形成不同，42例(16.7%)繼發(fā)類固醇性糖尿病，發(fā)生率最高；22例(8.8%)繼發(fā)肺部感染，其中2例合并MODS(1例死亡，1例放棄治療出院)；16例(6.4%)繼發(fā)藥物性肝損害，但無爆發(fā)性肝炎發(fā)生；12例(4.8%)繼發(fā)急性腎損傷，其余不良反應(yīng)發(fā)生率較低。繼發(fā)類固醇性糖尿病患者逐步減量糖皮質(zhì)激素，必要時給予降糖治療，患者血糖可逐步穩(wěn)定。肺部感染發(fā)生率與老年患者糖皮質(zhì)激素起始劑量、療程、配伍免疫抑制劑時機及藥物選擇均相關(guān)，本組繼發(fā)肺部感染22例，經(jīng)積極抗感染治療后，6例完全緩解，2例部分緩解，6例無效，4例放棄治療，4例死亡，可見繼發(fā)肺部感染嚴(yán)重影響治療效果，繼發(fā)肺部感染與患者預(yù)后顯著相關(guān)。藥物性肝損害患者給予降酶保肝治療后均逐步緩解，無爆發(fā)性肝功能衰竭發(fā)生。本組基礎(chǔ)治療中，均高度重視抗凝治療，除入院合并深靜脈血栓9例，未見新發(fā)患者。繼發(fā)急性腎損傷12例經(jīng)相應(yīng)治療后，2例部分緩解，3例死亡，7例無效或放棄治療出院。本組4例腎功能衰竭，行維持性血液透析治療。本組死亡7例均是并發(fā)感染及急性腎損傷者，血液透析治療20例中4例行維持性血液透析，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。但本組資料顯示，多數(shù)患者經(jīng)妥善處理后，不良反應(yīng)逐步消退，預(yù)后滿意。

總之，尿蛋白、腎功能轉(zhuǎn)歸及治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況與老年NS預(yù)后密切相關(guān)，治療不當(dāng)，可長期預(yù)后不良，甚至致腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文回顧分析251例老年NS臨床資料，采用統(tǒng)計學(xué)方法分析影響老年NS患者尿蛋白及腎功能轉(zhuǎn)歸獨立危險因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)尿蛋白定量、復(fù)發(fā)及免疫抑制治療時間是影響老年NS患者尿蛋白及腎功能轉(zhuǎn)歸共同危險因素，臨床應(yīng)高度重視并妥善處理，以提高老年NS患者療效。

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050080 石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院腎臟病科

R692

B

1002-3429(2017)05-0071-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.024

2017-02-15 修回時間：2017-03-10)