蔣佑升+唐俊+范秀英

【摘要】 目的 探討和比較改良外側(cè)弧形小切口和傳統(tǒng)入路人工全髖置換術(shù)的療效。方法 53例2012年1月～2014年11月髖關(guān)節(jié)疾病患者設(shè)為對(duì)照組， 采用傳統(tǒng)入路人工全髖置換術(shù)治療；35例2014年12月～2017年1月髖關(guān)節(jié)疾病患者設(shè)為觀察組， 采用改良外側(cè)弧形小切口人工全髖置換術(shù)進(jìn)行治療。比較兩組Harris評(píng)分、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥等情況。結(jié)果 觀察組術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分為（69.63±5.05）分、術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分為（95.05±2.63）分明顯高于對(duì)照組的（60.55±5.35）、（80.85±2.25）分（P<0.05）；兩組術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分較術(shù)前均有明顯提高（P<0.05）。觀察組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分為（3.10±0.21）分、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分為（2.50±0.45）分明顯低于對(duì)照組的（3.30±0.50）、（3.01±0.50）分（P<0.05）；兩組術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯降低（P<0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間為（153.59±9.00）min、住院時(shí)間為（9.50±1.50）d明顯短于對(duì)照組的（173.39±13.5）min、（16.9±2.50）d， 觀察組術(shù)中出血量為（462.50±0.90）ml明顯少于對(duì)照組的（489.29±1.50）ml， 切口長(zhǎng)度為（9.06±1.00）cm明顯短于對(duì)照組的（18.9±1.50）cm， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率（16.98%）明顯高于觀察組（2.86%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 和傳統(tǒng)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)比， 采用改良外側(cè)弧形小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病具有更明顯的療效和更高的安全程度， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 改良外側(cè)弧形小切口；人工全髖置換術(shù)；臨床治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.004

【Abstract】 Objective To investigate curative effects by modified lateral curved small incision and traditional approach in total hip arthroplasty. Methods There were 53 patients with hip joint disease during January 2012～November 2014 as control group receiving total hip arthroplasty by traditional approach for treatment， and another 35 patients during December 2014～Jamuary 2017 as observation group receiving total hip arthroplasty by modified lateral curved small incision for treatment. Comparison was made on Harris score， visual analogue scale （VAS） score， operation index and complications between the two groups. Results The observation group had Harris score as （69.63±5.05） points in postoperative 3 months and （95.05±2.63） points in postoperative 6 months， which were obviously higher than （60.55±5.35） and （80.85±2.25） points in the control group （P<0.05）. Both groups had obviously better Harris scores in postoperative 3， 6 months than that before operation （P<0.05）. The observation group had VAS score as （3.10±0.21） points in postoperative 3 months and （2.50±0.45） points in postoperative 6 months， which were all lower than （3.30±0.50） and （3.01±0.50） points in the control group （P<0.05）. Both groups had much lower VAS scores in postoperative 3， 6 months than that before operation （P<0.05）. The observation group had operation time as （153.59±9.00） min and hospital stay time as （9.50±1.50） d. which were all shorter than （173.39±13.5） min and （16.9±2.50） d. The observation group had obviously less intraoperative bleeding volume as （462.50±0.90） ml than （489.29±1.50） ml， and it had much shorter incision length as （9.06±1.00） cm than （18.9±1.50） cm in the control group. Their differences all had statistical significance （P<0.05）. The control group had much higher incidence of complications as 16.98% than 2.86% in the observation group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Comparing with total hip arthroplasty by traditional approach， implement of total hip arthroplasty by modified lateral curved small incision shows more precise curative effect and higher safety in treating hip joint disease. This method contains high value for clinical application.

【Key words】 Modified lateral curved small incision； Total hip arthroplasty； Clinical treatment

將手術(shù)損傷減小到最低程度是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷探討和研究的方向， 近年各種改良小切口探討行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不斷發(fā)展， 陸續(xù)見諸于各種文獻(xiàn)報(bào)道[1]。本課題主要是想通過臨床實(shí)踐， 探討改良外側(cè)弧形小切口在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的初步應(yīng)用， 總結(jié)手術(shù)技術(shù)及技術(shù)要點(diǎn)， 從中了解手術(shù)操作難度、術(shù)野暴露范圍、臨床效果和手術(shù)創(chuàng)傷， 從而建立改良外側(cè)弧形小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床特點(diǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012年1月～2014年11月收治的53例髖關(guān)節(jié)疾病患者設(shè)為對(duì)照組， 其中男15例， 女38例；年齡最小41歲， 最大74歲， 平均年齡（45.5±9.5）歲；股骨頸骨折25例， 股骨頭缺血性壞死28例。選取2014年12月～ 2017年1月收治的35例髖關(guān)節(jié)疾病患者設(shè)為觀察組， 其中男9例， 女26例；年齡最小39歲， 最大76歲， 平均年齡（49.0±9.0）歲 ；股骨頸骨折14例， 股骨頭缺血性壞死21例。兩組患者性別、年齡及疾病類型等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)入路人工全髖置換術(shù)治療。①前外側(cè)入路：切口位置位于大轉(zhuǎn)子上方2 cm， 長(zhǎng)20 cm左右， 逐層切開皮膚和皮下組織， 充分暴露股骨頭， 在小轉(zhuǎn)子上方1.5 cm的位置進(jìn)行切斷， 取出近端股骨頭， 置換髖關(guān)節(jié)。②后外側(cè)入路：采取側(cè)臥位， 以后外側(cè)入路作為切口， 長(zhǎng)20 cm， 把皮膚和皮下組織進(jìn)行逐層切開， 暴露外旋肌群和臀中肌， 切斷外旋肌群， 充分暴露關(guān)節(jié)囊， 置換髖關(guān)節(jié)。

1. 2. 2 觀察組采用改良外側(cè)弧形小切口人工全髖置換術(shù)進(jìn)行治療。以大粗隆尖為中心， 患髖外側(cè)從大粗隆上經(jīng)大粗隆前近端切口呈弧形向下切開皮膚8～10 cm， 沿臀中肌前1/3鈍性分離顯露關(guān)節(jié)囊并沿股骨頸走行縱行切開， 大粗隆前方肌肉附著緊貼骨面剝離， 沿股骨干方向縱行切開部分股外側(cè)肌， 保持臀中肌腱、大粗隆前方肌肉與股外側(cè)肌腱膜的完整性， 外旋下肢， 顯露股骨頭頸， 髖臼拉鉤協(xié)助下截骨， 取出股骨頭， 切除部分髖臼橫韌帶、圓韌帶及盂唇， 顯露卵圓窩， 銼髖臼， 安裝髖臼假體， 外旋下肢屈曲髖關(guān)節(jié)， 截骨基底擴(kuò)髓， 安裝股骨側(cè)假體及球頭并復(fù)位， 術(shù)中逐層縫合關(guān)節(jié)囊、粗隆肌肉附著、肌肉。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)前、術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分[2]與術(shù)后疼痛評(píng)分（visual analogue score， VAS）評(píng)分[3]；觀察兩組手術(shù)指標(biāo)（平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、平均住院時(shí)間及切口長(zhǎng)度）及術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后肢體功能恢復(fù)情況比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月Harris評(píng)分為（69.63±5.05）分、術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分為（95.05±2.63）分明顯高于對(duì)照組的（60.55±5.35）、（80.85±2.25）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分較術(shù)前均有明顯提高（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分為（3.10±0.21）分、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分為（2.50±0.45）分明顯低于對(duì)照組的（3.30±0.50）、（3.01±0.50）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后3、6個(gè)月VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯降低（P<0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間為（153.59± 9.00）min、住院時(shí)間為（9.50±1.50）d明顯短于對(duì)照組的（173.39± 13.5）min、（16.9±2.50）d， 觀察組術(shù)中出血量為（462.50±0.90）ml明顯少于對(duì)照組的（489.29±1.50）ml， 切口長(zhǎng)度為（9.06±1.00）cm明顯短于對(duì)照組的（18.9±1.50）cm， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2. 4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率（16.98%）明顯高于觀察組的（2.86%）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

常規(guī)的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有前外側(cè)、外側(cè)和后外側(cè)入路， 傳統(tǒng)的手術(shù)切口較長(zhǎng)， 但存在手術(shù)切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、手術(shù)出血多等缺點(diǎn)， 術(shù)后恢復(fù)長(zhǎng)， 并發(fā)癥多， 以及術(shù)后瘢痕大影響美觀等。不同的手術(shù)入路對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有不同的臨床效果。隨著微創(chuàng)理念的引入， 近年來， 越來越多學(xué)者研究證明各種改良小切口行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不僅獲得必要的手術(shù)視野， 而且能夠有效地減少對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉和肌腱等軟組織的損傷[4]。改良外側(cè)弧形小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)， 能夠完全取代傳統(tǒng)手術(shù)切口技術(shù)， 使手術(shù)切口從傳統(tǒng)的20～30 cm縮短為8～10 cm， 最大限度維護(hù)髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)完整， 對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)干擾小， 減少術(shù)后髖關(guān)節(jié)前后脫位的可能性[5]。通過減小手術(shù)創(chuàng)傷， 使術(shù)中出血減少100～200 ml；患者康復(fù)時(shí)間快， 減少臥床并發(fā)癥， 縮短住院時(shí)間3～5 d， 減輕患者住院費(fèi)用， 以吸引更多的患者就醫(yī)， 實(shí)現(xiàn)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)效益的提高[6]。改良后的手術(shù)入路方式僅對(duì)臀中肌、臀小肌進(jìn)行骨膜下剝離， 能夠保護(hù)股外側(cè)肌受損， 術(shù)后可對(duì)原位全層進(jìn)行縫合重建， 不會(huì)對(duì)外展肌力造成過度的影響。與此同時(shí)， 保留臀大肌的組織結(jié)構(gòu)完整， 能夠減輕對(duì)髖周軟組織的損傷， 從而保持軟組織的平衡， 增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定， 避免髖關(guān)節(jié)術(shù)后脫位的發(fā)生[7， 8]。

本研究中采用改良外側(cè)弧形小切口人工全髖置換術(shù)對(duì)35例髖關(guān)節(jié)患者進(jìn)行治療， 與傳統(tǒng)入路人工全髖置換術(shù)比較， 肢體功能恢復(fù)情況較好， 術(shù)后3、6個(gè)月Harris評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）， 術(shù)后3、術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）， 在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）， 且并發(fā)癥發(fā)生率（2.86%）低于對(duì)照組的（16.98%）（P<0.05）。

綜上所述， 與傳統(tǒng)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)比， 采用改良外側(cè)弧形小切口人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)疾病具有更明顯的療效和更高的安全程度， 具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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[收稿日期：2017-03-21]