腹膜透析并發(fā)胸腹瘺的診治進展

田秀娟 趙麗娟 何麗潔 綜述 孫世仁 審校

·腹膜透析·

腹膜透析并發(fā)胸腹瘺的診治進展

田秀娟 趙麗娟 何麗潔 綜述 孫世仁 審校

腹膜透析是終末期腎病患者的腎臟替代治療方法之。胸腹瘺是腹膜透析患者少見但嚴重的并發(fā)癥之一，可能的致病機制包括先天性橫膈發(fā)育異常、淋巴引流和胸腹腔壓力梯度。部分患者無明顯臨床癥狀，或突然出現(xiàn)胸悶、氣短，超濾量下降及胸痛，診斷方法包括胸水中異常增高的葡萄糖濃度、亞甲藍實驗或者X線胸片、CT、MRI、放射性核素檢查等。維持性腹膜透析患者出現(xiàn)胸腹瘺，半數(shù)需改為血液透析。因此，及時準確地診斷胸腹瘺有重要意義。

腹膜透析 胸腹瘺 診斷 治療

腹膜透析(PD)是終末期腎病患者的腎臟替代治療方式之一，其操作簡便，攜帶方便，不需要特殊的設(shè)備，在基層醫(yī)院可開展，應(yīng)用前景廣闊。但PD亦有相關(guān)并發(fā)癥，其中胸腹瘺是其嚴重并發(fā)癥之一。Edwards和Unger[1]于1967年首次報道了PD相關(guān)性胸腹瘺，成人發(fā)生率1.6%～6%，好發(fā)于女性，88%出現(xiàn)在右側(cè)[2]。胸腹瘺的形成不僅影響透析效果，還可能影響患者的呼吸循環(huán)功能，甚至危及生命。

發(fā)生機制

胸腹瘺形成的具體機制尚不明確，目前認為主要由于以下幾個方面：(1)膈肌部分缺陷：目前認為其病理基礎(chǔ)是患者膈肌纖維存在先天或后天性的部分缺陷。先天性胸腹瘺患者橫膈胸膜發(fā)育異常，存在缺損或裂孔，而這種缺陷在膈肌上有 1～7 個位點，且多存在于右側(cè)膈肌，造成胸腹腔連通，常于開始PD即發(fā)生大量胸水，因左側(cè)膈肌由心包覆蓋，故胸水多發(fā)生于右側(cè)[3]；后天性胸腹瘺患者因膈肌存在薄弱區(qū)，由于腹腔壓力長期增高，使薄弱區(qū)破裂所致，可于維持性PD數(shù)月甚至數(shù)年后發(fā)生。文獻報道，腹膜炎、心力衰竭、低蛋白血癥、容量負荷均可加重膈肌結(jié)構(gòu)缺陷，促進胸腹瘺的發(fā)生[4]。(2)淋巴回流：淋巴系統(tǒng)過載導(dǎo)致的淋巴引流。(3)胸腹膜壓力差：胸膜內(nèi)為負壓，腹腔壓力為2～10 cmH2O，透析液灌入后腹腔壓力可達120～150 cmH2O，導(dǎo)致膈肌薄弱處破裂，透析液從腹腔滲漏至胸腔，導(dǎo)致負壓消失，出現(xiàn)肺不張、血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴重者造成呼吸衰竭。文獻報道，多囊腎患者因腎臟體積大，合并先天性橫膈發(fā)育異常、腹腔壓力大，易于出現(xiàn)胸腹瘺[5]。

診 斷

胸腹瘺可發(fā)生于PD的各個時期，多表現(xiàn)為短時間內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣短，夜間不能平臥；漸進性出現(xiàn)胸悶、氣短，伴有呼吸困難等不適；PD過程中突然出現(xiàn)不明原因的胸痛，伴PD超濾量減少；但也有約25%的患者無明顯臨床癥狀。查體多發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音減低，叩診濁音，甚至出現(xiàn)頸靜脈怒張，氣管向一側(cè)偏移，心律增快，心律失常，嚴重者出現(xiàn)紫紺，低氧血癥。出現(xiàn)上述癥狀，多考慮胸腹瘺。出現(xiàn)上述情形時，需要與心功能衰竭、支氣管哮喘等疾病相鑒別。

胸水生化成分鑒定 (1)胸腹瘺患者胸腔穿刺也一般呈漏出液。鑒別滲出液與漏出液，目前依然沿用Light標準鑒別滲出液與漏出液：胸液/血清蛋白比值>0.5； 胸液/血清乳酸脫氫酶(LDH)比值>0.6；胸液LDH水平大于血清LDH正常值上限的2/3。除此之外，還有多種可溶性指標有助于診斷胸腹瘺，如胸水膽固醇濃度、三酰甘油濃度、pH、淀粉酶、血清-胸腔白蛋白梯度等。(2)胸腔穿刺液中葡萄糖濃度異常升高：透析液含有較高濃度的葡萄糖，如果滲漏入胸腔，則出現(xiàn)胸腔穿刺液葡萄糖濃度明顯高于血糖值。文獻報道，如胸水葡萄糖濃度超過血糖的2倍以上即高度懷疑胸水來源于透析液，亦有認為胸水葡萄糖濃度>40 mmol/L可基本明確診斷胸腹瘺[6]。(3)胸水乳酸鹽D+型異構(gòu)體檢測：生理條件下胸水中僅存在L-型乳酸鹽異構(gòu)體，而乳酸鹽D+型異構(gòu)體系葡萄糖被特定的細菌發(fā)酵后產(chǎn)生，如在胸水中檢出D+型乳酸異構(gòu)體，即可確定胸水來源于腹腔的透析液[7]。

腹腔亞甲藍注入法 敏感度低，但操作簡單，創(chuàng)傷小，費用低。一般腹腔注入一定劑量的亞甲藍，留腹6h后觀察胸腔引流液顏色，如為藍色或淡藍色，則可確診。但患者常出現(xiàn)明顯腹痛不適，部分患者甚至會出現(xiàn)亞甲藍誘導(dǎo)的化學(xué)性腹膜炎，而且如果瘺口較小，亞甲藍短期內(nèi)進入胸腔的量少，胸水藍色并不明顯[8]。

胸部X線平片 疑似患者應(yīng)行直立和側(cè)臥位胸片。最簡單易行的觀察辦法是患者夜間干腹，晨起再次行胸部X線片檢查，觀察胸腔引流液是否減少，從而協(xié)助診斷胸腹瘺(圖1)。

圖1 胸部X線片示右側(cè)胸腔積液

CT和核磁共振成像(MRI) CT橫斷面檢查(CTS)，可避免X線的結(jié)構(gòu)重疊，且不同CT值對積液性質(zhì)判斷有重要意義。CT腹腔造影(CTP)[9]，不僅協(xié)助診斷小的滲漏、黏連、分隔、腹腔膿腫和假性囊腫，而且?guī)椭ㄎ粷B漏位置(圖2)，準確性高，敏感度為33%，但也有一定的局限性，包括需要多層面呈像能力，碘造影劑可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)，對殘余腎功能有損害。近年來，單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)(SPECT/CT)[11]，通過向體內(nèi)發(fā)射示蹤劑的γ射線成像，協(xié)助更快速地診斷和定位胸腹瘺。MRI[12]和核磁共振腹腔造影(MPA)也可協(xié)助診斷，通過提高圖像的對比度，使身體各部分的異常組織或患處呈像，優(yōu)于CTP，其中釓對比增強掃描最常使用，但是對于GFR<30 ml/min者造影劑慎用，因其可能導(dǎo)致腎源性纖維化皮膚病/腎源性系統(tǒng)纖維化。

圖2 胸部CT示右側(cè)胸腔積液[10]灌注混合對比劑的4.25%的腹膜透析液1h后行CT掃描，箭頭所示，見腹腔內(nèi)造影劑從右側(cè)膈膜滲漏至右下胸廓，提示胸腹?jié)B漏

放射性核素顯像檢查[13-14]：核素顯像有較高的敏感度(40%～50%)，且安全、無創(chuàng) 、操作簡單，是診斷胸腹瘺有效方法之一。锝-99m(Tc-99m)標記的硫膠體是最常用于觀察透析液滲漏的顯像劑，可顯示胸腔透析液的量，助于診斷胸腹連通，同時在鑒別胸腹瘺原因時，也可提供幫助(圖3)。如果在短時間內(nèi) (幾分鐘到十幾分鐘 ) 胸腔即出現(xiàn)異常放射性濃聚，異常交通口的可能性較大，短時間內(nèi)即使通過改變體位亦難見胸腔異常放射性濃聚，延遲顯像后，胸腔出現(xiàn)放射性分布，應(yīng)高度懷疑淋巴過載導(dǎo)致胸腹瘺。

圖3 锝-99m(Tc-99m)-MAA核素顯像[13]箭頭所示，灌注混合有Tc-99m-MAA的腹膜透析液，右側(cè)胸腔20 min后即出現(xiàn)少許放射性分布，此后逐漸增強，至70 min后可明顯區(qū)分腹腔和右側(cè)胸腔

治 療

胸腹瘺是PD中嚴重并發(fā)癥之一，一旦發(fā)現(xiàn)，需要緊急處理。常用治療包括：(1)糾正心力衰竭：給予強心、利尿、擴血管等對癥支持治療。(2)反復(fù)胸腔穿刺抽胸水或者行胸腔置管引流，促進肺復(fù)張。(3)終止日間不臥床腹膜透析(CAPD)，改行間斷性腹膜透析(DAPD)，透析時取坐位或站立位，減少每次灌入透析液量，降低腹腔內(nèi)壓[15]；或小劑量遞增式PD。(4)胸膜腔化學(xué)黏連法[16]：向胸腔內(nèi)注入滑石粉、四環(huán)素、卡介苗或者高滲糖、生物制劑纖維蛋白原等物質(zhì)，使胸膜發(fā)生無菌變態(tài)反應(yīng)，從而黏連閉合胸膜腔，亦有使用纖維蛋白膠或者自體血、血漿或纖維蛋白原作為黏連劑，借助生理凝血機制使形成纖維蛋白覆蓋于瘺口，從而閉合胸膜腔。但是非外科方法，僅不足50%的患者可得到緩解。(5)瘺修補術(shù)[17]：開胸瘺修補術(shù)可采用腹腔注氣、注液的方法觀察破裂部位，從而進行修補，但本法創(chuàng)傷大，對呼吸循環(huán)功能有一定的影響，基礎(chǔ)狀況較差的患者難以耐受，而且對于術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)的細小缺損，效果欠佳。近年來開展的電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)[18]，具有創(chuàng)傷小、可直視病變部位、療效可靠、切口符合美容要求等優(yōu)點，現(xiàn)已應(yīng)用于胸腹瘺患者，但盡管如此，仍有50%～58%的患者轉(zhuǎn)為血液透析。(6)處理并發(fā)癥：糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況，促進瘺口愈合。

小結(jié)：對于PD患者出現(xiàn)單側(cè)不明原因的胸腔積液時需要高度警惕并發(fā)胸腹瘺。盡管胸腹瘺發(fā)生率不高，但如處理不及時，可造成嚴重后果。因此臨床醫(yī)師應(yīng)充分認識胸腹瘺的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷，對于已經(jīng)存在胸腹瘺的患者，及時有效地處理原發(fā)病及并發(fā)癥，必要時改為血液透析，使患者獲得更好的生存質(zhì)量。

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(本文編輯 肖 雨)

Peritoneal dialysis related hydrothorax:diagnosis,treatment and management

TIANXiujuan,ZHAOLijuan,HELijie，SUNShiren

DepartmentofNephrology,FirstAffiliatedHospital,FourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an710032,China

Peritoneal dialysis (PD) is an effective treatment option for patients with end-stage renal disease.Hydrothorax occurs in 1.6%～6% of patients who undergo Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis(CAPD),and approximately half of these patients are forced to permanently exchange CAPD for haemodialysis.Possible pathogenetic mechanisms include congenital diaphragmatic defects,a disorder of lymphatic drainage,and pleuroperitoneal pressure gradient.Usually,the patients may remain asymptomatic or have sudden dyspnea,decrease in ultrafiltration,or pleuritic chest pain. Effective diagnostic methods,includeing high glucose concentration of the pleural fluid，chest radiograph,CT,MRI,peritoneogram with Tc-99m-MAA,are useful to diagnose hydrothorax.Searching for a simple and valid way to treatment pleural leakage has become particularly important.

peritoneal dialysis hydrothorax diagnosis treatment

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.01.018

第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科(西安，710032)

2016-11-21