林木本+孫相釗+陳宗梅

[摘要] 目的 探討支架聯(lián)合腹腔鏡Ⅰ期吻合術(shù)在左結(jié)直腸癌合并腸梗阻中的應(yīng)用。 方法 將2013年5月～2016年9月在廉江市人民醫(yī)院普通外科治療的64例左結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者分為A組（32例）和B組（32例）。A組采用支架聯(lián)合腹腔鏡Ⅰ期吻合術(shù)，B組采用Hartmann術(shù)聯(lián)合Ⅱ期吻合術(shù)。統(tǒng)計兩組相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)（術(shù)后排氣時間和總住院時間等）和并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口瘺和切口感染等），采用χ2檢驗等分析數(shù)據(jù)。 結(jié)果 A組和B組的總住院時間分別為（18.55±2.62）d和（21.27±3.56）d，總住院費用分別為（7.03±0.26）萬和（6.07±0.32）萬，臨床受益評分分別為（9.02±0.78）分和（6.02±1.04）分，失血量分別為（92.26±18.99） mL和（262.58±20.17） mL，手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)病率分別為6.25%和25.00%，上述指標在兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 支架聯(lián)合腹腔鏡Ⅰ期吻合術(shù)可以明顯減少住院時間、失血量和并發(fā)癥，并且可使患者的臨床受益評分明顯提高，值得推薦。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)直腸癌；腹腔鏡；支架；Hartmann手術(shù)；Ⅰ期吻合術(shù)

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）08-196-03

[Abstract] Objective To investigate of stent combined with laparoscopic I anastomosis in treatment of left-sided colorectal cancer with obstruction. Methods 64 patients with left-sided colorectal cancer with obstruction cured in Department of General Surgery of Lianjiang People's Hospital from May 2013 and September 2016 were selected as the study objects. They were divided into group A （32 cases） and group B （32 cases）. Patients in group A were treated with stent combined with laparoscopicⅠanastomosis surgery， and patients in group B were treated with Hartmann surgery with Ⅱ stage anastomosis. Data of the surgical data （postoperative exhaust time and total length of stay and so on） and incidence rate of complication （anastomotic fistula and postoperative infection and so on） were collected in the two groups. The data of two groups was compared using chi-square test and so on. Results The total length of hospital stay in group A and group B were（18.55±2.62）d and （21.27±3.56）d. The total hospitalization expenses in group A and group B were （7.03±0.26） ten thousand and （6.07±0.32） ten thousand. The clinical benefit score in group A and group B were （9.02±0.78） and （6.02±1.04）. The blood loss in group A and group B were （92.26±18.99）mL and （262.58±20.17）mL. The incidence rate of total complications of operation in group A and group B were 6.25% and 25.00%. The differences between the two groups were all statistically significant in the above index （P<0.05）. Conclusion The stent combined with laparoscopicⅠanastomosis surgery can obviously reduce the length of stay， blood loss and complications， and it can make the clinical benefit score of patients increased significantly， so it is worth recommending.

[Key words] Colorectal cancer； Laparoscope； Stent； Hartmann； Ⅰstage anastomosis

結(jié)直腸癌合并腸梗阻是普外科常見的急腹癥之一，結(jié)直腸癌患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為機械性腸梗阻的構(gòu)成比可達8.0%～33.9%的[1]，其中70%以上的結(jié)直腸癌性腸梗阻位于左半結(jié)腸或直腸[2-3]。近年來多數(shù)學(xué)者對于左半結(jié)直腸癌合并腸梗阻傾向Ⅰ期手術(shù)[1]。本研究通過探討支架聯(lián)合腹腔鏡I期吻合術(shù)治療左結(jié)直腸癌合并腸梗阻的療效、并發(fā)癥等，為左結(jié)直腸癌合并腸梗阻的治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2016年9月在廉江市人民醫(yī)院普通外科治療的64例左結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者作為研究對象。所有患者均有肛門排氣停止等梗阻癥狀。腹部平片等結(jié)果符合左結(jié)直腸癌合并腸梗阻的診斷， 且影像學(xué)檢查未見遠處轉(zhuǎn)移。通過詳細介紹支架聯(lián)合腹腔鏡Ⅰ期吻合術(shù)和Hartmann術(shù)聯(lián)合Ⅱ期吻合術(shù)的優(yōu)缺點后，按照患者意愿和患者實際情況把患者分為A組（32例）和B組（32例）。兩組的一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具體情況見表1。

1.2 方法

A組采用支架聯(lián)合腹腔鏡Ⅰ期吻合術(shù)：所有患者均行術(shù)前準備（灌腸等），在明確梗阻部位后，在X線透視和腸鏡的協(xié)助下，根據(jù)腸道的梗阻情況把合適的支架置入梗阻部位，并通過腸鏡校正支架擴張程度。支架購自南京微創(chuàng)公司。支架置入成功后7～10d行腹腔鏡Ⅰ期吻合術(shù)：（1）直腸及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)：所有患者均全麻，取截石位。觀察鏡的位置為沿臍上緣行1cm，主操作孔的位置為右下腹麥氏點1.2cm，輔操作孔的位置為右側(cè)腹平臍、左側(cè)腹平臍及左下腹反麥氏點各行0.5cm。所有手術(shù)均距腫瘤遠端2cm以上離斷腸管，并清掃腸系膜下血管根部淋巴結(jié)。術(shù)后化療。（2）左半結(jié)腸切除術(shù)：操作孔與直腸及乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)相同，所有手術(shù)均距腫瘤上下各10cm離斷腸管，并常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。術(shù)后化療。B組行Hartmann術(shù)聯(lián)合Ⅱ期吻合術(shù)：確診左結(jié)直腸癌合并腸梗阻后行腫瘤根治性切除及常規(guī)淋巴結(jié)清掃，遠端結(jié)腸關(guān)閉，近端結(jié)腸期造口，術(shù)后3～4個月行造口Ⅱ期吻合術(shù)。術(shù)后化療。

1.3 評價標準

統(tǒng)計相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)（術(shù)后排氣時間、總住院時間、臨床受益評分等）、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況（吻合口瘺、切口感染、腹腔出血等）。臨床受益反應(yīng)的評分標準參考Burris等制定的標準[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計軟件為SPSS19.0。計量資料采用（）的形式表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示。計量資料采用t檢驗分析數(shù)據(jù)，而計數(shù)資料采用Pearson χ2檢驗或Yates χ2檢驗分析數(shù)據(jù)。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)比較

總住院時間、總住院費用、臨床受益評分和失血量在兩組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組相關(guān)手術(shù)數(shù)據(jù)比較結(jié)果見表2。

2.2 兩組并發(fā)癥比較

A組均未出現(xiàn)支架置入后腸穿孔、支架脫落或移位等并發(fā)癥。各組并發(fā)癥經(jīng)對癥處理后，均不影響治療進程。兩組總手術(shù)并發(fā)癥在兩組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥情況見表3。

3 討論

表2顯示，A組的總住院時間均明顯少于B組（P<0.05），提示支架聯(lián)合腹腔鏡I期吻合術(shù)治療左結(jié)直腸癌合并腸梗阻在節(jié)省社會醫(yī)療資源和促進術(shù)后病情康復(fù)方面有優(yōu)勢。A組的總住院費用明顯高于B組（P<0.05），其他地區(qū)也有類似的報道[5]，其原因可能與A組需要應(yīng)用昂貴支架及可能要用到Endo-GIA等高質(zhì)耗材有關(guān)[6-7]。A組的臨床受益評分明顯高于B組（P<0.05），提示支架聯(lián)合腹腔鏡Ⅰ期吻合術(shù)在減輕患者術(shù)后疼痛和提高患者生活質(zhì)量方面的效果較佳，其原因可能如下：行Hartmann術(shù)的患者需要人工肛門護理3～4個月，由此帶來的不適等明顯降低臨床受益評分[8]。A組出血量之所以明顯比B組少的原因可能如下： B組需要2次手術(shù)，而腹腔鏡手術(shù)的術(shù)野清晰，并且可同時精確完成對腸系膜下血管和腸管邊緣血管的切割止血，對腫瘤周圍組織和臟器的干擾和損傷均較小[9]。

表3顯示，吻合口瘺等手術(shù)并發(fā)癥在兩組間的差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），其他地區(qū)也得出相似的結(jié)論[10]，其原因可能如下： Hartmann術(shù)式一種非常成熟是術(shù)式，普通外科醫(yī)生對于它的注意事項等均非常熟悉，而腹腔鏡Ⅰ期吻合術(shù)雖然是微創(chuàng)術(shù)式，但手術(shù)畢竟有直接創(chuàng)傷，而且操作技能要求高，同時支架植入后腸梗阻緩解程度、吻合口位置、患者的基礎(chǔ)疾病等也可引起并發(fā)癥[11]。

A組的總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率明顯低于B組（P<0.05），其原因可能如下：（1）支架撐開梗阻部位后，可以充分調(diào)節(jié)腸道菌群平衡，消除腸壁水腫，糾正水電解質(zhì)紊亂等，從而明顯提高患者術(shù)前身體狀態(tài)和手術(shù)耐受力，因此可降低總手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率[12]。（2）腹腔鏡手術(shù)明顯減少腸液對切口的污染，同時具有創(chuàng)傷小，炎癥反應(yīng)輕等優(yōu)點[13]。值注意的是，總并發(fā)癥發(fā)病率在兩組間的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與韓文健[14]報道的類似。

綜上所述，支架聯(lián)合腹腔鏡I期吻合術(shù)治療左結(jié)直腸癌合并腸梗阻可以明顯減少總住院時間、失血量和并發(fā)癥，同時能明顯提高患者的臨床受益評分。值得一提的是，對于左結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者的處理應(yīng)遵循個體化的原則，醫(yī)護人員應(yīng)綜合分析患者各種因素，制定合理的治療方案，不能一刀切[15]，例如對于腹腔鏡技術(shù)掌握不太熟練的醫(yī)院，處理年齡較大、梗阻時間長的患者時，Hartmann術(shù)式是不錯的選擇。

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（收稿日期：2016-11-15）