連俊鋒+鄧志榮+劉建勛

[摘要] 目的 回顧性分析骨盆骨折合并后尿道損傷繼發(fā)性功能障礙的致病原因，并總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 對(duì)2010年1月～2016年1月梅州市大埔縣人民醫(yī)院收治的60例骨盆骨折患者的病歷檔案進(jìn)行調(diào)閱，通過(guò)不同的骨折程度將60例患者分為A組（穩(wěn)定骨折，移位輕微），患者行尿道會(huì)師牽引固定術(shù)；B組（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折，累及前后環(huán)），患者行尿道端端吻合術(shù)；C組（旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定，穩(wěn)直剪力），患者行盆骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。通過(guò)國(guó)際勃起功能指數(shù)和夜間陰莖脹大試驗(yàn)對(duì)患者陰莖勃起情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 A、B、C三組損傷前和損傷后的IIEF評(píng)分以及手術(shù)治療后和治療6個(gè)月后的IIEF評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B、C三組NPT結(jié)果顯示三組的強(qiáng)度、時(shí)間、次數(shù)，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在對(duì)三組術(shù)后3、6、12個(gè)月的性功能狀態(tài)及生育情況進(jìn)行隨訪，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 盆骨骨折合并后尿道損傷繼發(fā)性功能障礙與骨折的類型及部位有關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 骨盆骨折；后尿道損傷；性功能障礙；診斷治療

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）08-199-04

[Abstract] Objective To retrospectively analyze pathogeny of pelvic fracture complicated with secondary dysfunction after urethral injury and to summarize treatment experience. Methods Medical records of 60 patients with pelvic fracture who were admitted to Dapu People's Hospital from January 2010 to January 2016 were looked into.According to different degrees of fractures，they were divided into group A （stable fracture， slight displacement），group B （rotatory instability， vertically stable fracture，involving anterior and the posterior rings） and group C （rotatory and vertical instability，stable and direct shear）.Group A was given urethral traction and fixation，group B was given urethral end-to-end anastomosis and group C was given pelvic reduction and internal fixation.Penile erection of patients was evaluated by international index of erectile function and nocturnal penile tumescence. Results IIEF scores before and after injury of group A，group B and group C were significantly different.In addition，IIEF scores before operation and 6 months after treatment were also significantly different.Differences had statistical significance （P<0.05）.NPT showed that strength，duration and times of three groups has significant difference （P<0.05）.Differences had statistical significance.During follow-up， sexual function and fertility condition of 3，6 and 12 months after operation of three groups all had statistical significance. Conclusion Pelvic fracture complicated with secondary dysfunction after urethral injury is related to type and position of fracture.

[Key words] Pelvic fracture；Posterior urethral injury；Sexual dysfunction；Diagnosis and treatment

伴隨著現(xiàn)代社會(huì)生活的快節(jié)奏發(fā)展，骨盆骨折合并后尿道損傷繼發(fā)性功能障礙的患者也日益增加。骨盆骨折后尿道損傷是泌尿外科常見(jiàn)的急癥之一，其包括直接損傷和醫(yī)源性創(chuàng)傷。兩者都會(huì)造成勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED）[1]。在臨床診斷中因盆骨骨折導(dǎo)致勃起功能障礙的發(fā)生率為54%～62%，因此勃起功能障礙也是盆骨骨折合并后尿道損傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一[2]。同樣因其無(wú)確切的致病原因，進(jìn)而無(wú)法準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷，導(dǎo)致治療后會(huì)對(duì)往后的生育功能造成一定的影響，對(duì)患者及患者家屬造成心理創(chuàng)傷[3]。對(duì)此本次研究旨在對(duì)骨盆骨折合并后尿道損傷繼發(fā)性功能障礙進(jìn)行科學(xué)的回顧性分析，分析其致病原因。同時(shí)對(duì)患者出院后的生育功能進(jìn)行隨訪調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2016年1月梅州市大埔縣人民醫(yī)院收治的60例盆骨骨折患者的病歷檔案。采用Tile[4]分型由放射科?？漆t(yī)生對(duì)骨盆骨折通過(guò)X線片進(jìn)行分型，其中A組：穩(wěn)定骨折（移位輕微），共23例，行尿道會(huì)陰牽引固定術(shù)，年齡24～53歲，平均（38.5±7.6）歲；致傷原因：交通事故7例，高處墜落6例，碾壓傷5例，其他原因5例；B組：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折（累及前后環(huán)），共21例，行尿道端端吻合術(shù)，年齡25～48歲，平均（36.5±8.2）歲；致傷原因：交通事故7例，高處墜落5例，碾壓傷5例，其他原因4例；C組：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折（穩(wěn)直剪力），同時(shí)累及前后環(huán)，共16例，行盆骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，年齡25～54歲，平均（39.5±7.3）歲；致傷原因：交通事故5例，高處墜落4例，碾壓傷5例，其他原因2例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均為男性；（2）患者依從性好；（3）患者相關(guān)指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi)；（4）患者無(wú)其他外傷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有性功能障礙；（2）患者患有精神疾?。唬?）患者中有生殖器官發(fā)育不良者；（4）患者有不利于治療心血管疾病。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)同意進(jìn)行，所有患者均自愿參加，并簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法

1.3.1 尿道損傷手術(shù)方法 A組骨盆骨折患者行尿道會(huì)師牽引固定術(shù)；B組骨盆骨折患者行尿道端端吻合術(shù)；C組不穩(wěn)定型骨盆骨折并發(fā)后尿道斷裂傷患者行盆骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.3.2 隨訪方法 （1）國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF-5）與60例盆骨骨折合并后尿道損傷繼發(fā)性功能障礙的患者進(jìn)行溝通，使患者理解并配合，采用此表是在患者在受性刺激后陰莖能否勃起、勃起強(qiáng)度、性生活時(shí)勃起持續(xù)狀態(tài)及性交滿意程度5個(gè)方面對(duì)患者勃起功能進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，以及對(duì)盆骨創(chuàng)傷前后的性功能進(jìn)行自我主觀的評(píng)價(jià)。（2）夜間陰莖脹大試驗(yàn)（nocturnal penile tumescence，NPT）正確使用夜間陰莖勃起監(jiān)測(cè)儀，持續(xù)3d在患者21：00～22：00入睡后，對(duì)陰莖勃起情況進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，次日7：00對(duì)監(jiān)測(cè)所得數(shù)據(jù)輸入主機(jī)進(jìn)行回放分析。

1.4 觀察指標(biāo)和判定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪患者在手術(shù)治療后3、6及12個(gè)月時(shí)的性功能狀態(tài)及生育狀況。判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）采用國(guó)際勃起功能指數(shù)對(duì)患者盆骨骨折合并后尿道損傷前、損傷后、手術(shù)治療后以及治療6個(gè)月后的性功能狀況進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分<7分為重度，8～11分為中度，12～21分為輕度，22分以上正常。（2）夜間陰莖脹大試驗(yàn)對(duì)夜間陰莖勃起情況進(jìn)行分析。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：勃起強(qiáng)度≥80mm Hg，持續(xù)時(shí)間≥10min，勃起次數(shù)≥6次，為正常；勃起強(qiáng)度80mm Hg，持續(xù)時(shí)間≥10min，勃起次數(shù)≥6次，為輕度；勃起強(qiáng)度40mm Hg，持續(xù)時(shí)間<10min，勃起次數(shù)<6次，為中度；勃起強(qiáng)度<40mm Hg，持續(xù)時(shí)間<10min，勃起次數(shù)<6次，為重度[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所有結(jié)果數(shù)據(jù)均采用SPSS16.0 for Windows進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者損傷前、損傷后、手術(shù)治療后以及治療6個(gè)月后IIEF-5評(píng)分比較

損傷前、損傷后、手術(shù)治療后以及治療6個(gè)月后A、B、C三組患者的IIEF-5評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 A、B、C三組患者NPT測(cè)定結(jié)果比較

對(duì)A、B、C三組患者進(jìn)行NPT監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示A組與B組、A組與C組、B組與C組的NPT監(jiān)測(cè)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 三組患者在手術(shù)治療后3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的性功能狀態(tài)及生育狀況比較

在手術(shù)治療后3、6及12個(gè)月后三組患者的性功能狀態(tài)及生育狀況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

骨盆骨折是一種常發(fā)于交通事故和高空墜落等強(qiáng)大外力所致的創(chuàng)傷。骨盆骨折后尿道肌肉受到外力的拉伸和剪切產(chǎn)生撕裂或斷裂的現(xiàn)象，其中膜部尿道是受創(chuàng)傷最嚴(yán)重的部位[6-7]。當(dāng)坐骨支骨折或蝶形骨折發(fā)生時(shí)，陰莖動(dòng)脈受外力作用造成損傷，此時(shí)前列腺膜部尿道受到盆骨骨折的剪切力作用導(dǎo)致其產(chǎn)生斷裂，損傷陰莖動(dòng)脈，造成動(dòng)脈性勃起功能障礙[8-9]。國(guó)內(nèi)學(xué)者蔣躍慶等[10]對(duì)4例因盆骨骨折造成陰莖動(dòng)脈供血受損的勃起功能障礙的患者進(jìn)行陰莖動(dòng)脈旁路手術(shù)，術(shù)后對(duì)3例患者進(jìn)行隨訪，其中1例患者勃起功能恢復(fù)正常，2例患者在陰莖海綿體內(nèi)注射血管活性藥物同樣可以實(shí)現(xiàn)自然勃起，提示陰莖動(dòng)脈損傷會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈性勃起功能障礙。

后尿道損傷行尿道會(huì)師牽引固定術(shù)、尿道端端吻合術(shù)或盆骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有一定的操作難度，損傷膜部尿道后外側(cè)的神經(jīng)、血管，并且造成患者勃起功能障礙[11-12]。因此，在實(shí)施手術(shù)時(shí)應(yīng)該避免經(jīng)腹行膜部尿道分離解剖，并最大限度的利用膀胱造瘺口行會(huì)陰部手術(shù)[13]。男性盆骨與生殖器間的關(guān)系十分的密切，當(dāng)骨盆骨折嚴(yán)重時(shí)，通常伴有恥骨上下肢粉碎性骨折、恥骨聯(lián)合分離、骨盆環(huán)變異、神經(jīng)也發(fā)生牽連、撕裂而造成損傷[14]?；颊咴谛g(shù)前和術(shù)后勃起功能的檢查與記錄都是十分有必要的，進(jìn)而詳細(xì)的了解勃起功能障礙發(fā)生的原因，以及術(shù)前和術(shù)后勃起功能的比較情況，同樣也為盆骨骨折合并后尿道損傷造成性功能障礙的診斷提供了依據(jù)[15]。

本研究結(jié)果顯示，通過(guò)對(duì)A組行尿道會(huì)師牽引固定術(shù)后，損傷前IIEF評(píng)分（13.5±2.9）分，損傷后（11.9±2.9）分；對(duì)B組行尿道端端吻合術(shù)后，損傷前IIEF評(píng)分（12.9±2.2）分，損傷后（9.5±2.5）分；對(duì)C組行盆骨復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后，損傷前IIEF評(píng)分（12.1±1.7）分，損傷后（8.3±1.6）分。60例患者在盆骨骨折合并后尿道損傷前的評(píng)分均>11分，A、B、C三組損傷前后IIEF評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A、B、C三組在手術(shù)治療后和治療6個(gè)月后的IIEF評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在對(duì)A、B、C三組患者NPT進(jìn)行監(jiān)測(cè)后，對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析得出，三組的強(qiáng)度（79.233±0.112、41.469±1.235、33.613±1.467）、時(shí)間（15.246±2.138、11.327±0.172、6.530±0.187）、次數(shù)（6.317±1.221、5.132±0.372、3.469±0.149），三組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。同樣的，比較隨訪三組患者在術(shù)后3、6、12個(gè)月的性功能狀態(tài)及生育狀態(tài)，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，可以診斷盆骨骨折合并后尿道損傷會(huì)產(chǎn)生勃起功能障礙。

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（收稿日期：2017-01-28）